Kórházi minőségfejlesztés: Stratégiák és tanulságok az amerikai kórházakból

ÖSSZEFOGLALÁS

Mióta az Institute of Medicine mérföldkőnek számító jelentése, a To Err Is Human (2000) és a Crossing the Quality Chasm (2001) feltárta az orvosi hibák széles körű előfordulását az amerikai kórházakban, nagy erőfeszítések történtek a kórházi ellátás minőségének mérésére és javítására.1 Nagy előrelépés történt a minőségmutatók és kockázati kiigazítási mechanizmusok kidolgozásában az intézmények minőségének összehasonlítása érdekében, valamint a jól teljesítő kórházak gyakorlatának és kultúrájának vizsgálatában. Keveset tudunk azonban a kórházi teljesítmény dinamikájáról: arról, hogy a kórházak idővel milyen mértékben javulnak (vagy romlanak), és hogyan érik el és tartják fenn ezt a javulást. Ez a tanulmány az ilyen tendenciákat és a változtatási stratégiákat vizsgálja. A tanulmány a minőségi és hatékonysági tendenciák mennyiségi elemzését három kórházi adatbázis felhasználásával kombinálja négy olyan kórház esettanulmányának elemzésével, amelyek jelentős javulást értek el a kockázattal korrigált halálozási, szövődmény- és megbetegedési arányokon alapuló összetett minőségi mutatóban.

A mennyiségi elemzést Eugene Kroch és Michael Duan (CareScience, Inc.) vezette, és a kapcsolódó jelentésben (Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency, jelentős javulást talált a halálozási arányokban, ami valószínűleg arra utal, hogy a kórházak a hibák csökkentése, a jobb technológiák, a bizonyítékokon alapuló protokollok betartása és más stratégiák révén egyre jobban képesek életben tartani az embereket.2 A jobb halálozási mutatók részben a társbetegségek lelkiismeretesebb kódolásának, valamint az olyan betegebb betegek elbocsátásának is tulajdoníthatóak, akik otthon vagy hospice környezetben hunynak el.

MIT KELL ahhoz, hogy valaki a minőség “legjobb javítója” legyen: esettanulmányok elemzése Összefoglalás
A négy olyan kórház kulcsinformátorainak interjúi alapján, amelyek a legjobb javítók közé tartoztak (2002-2004 között jelentős, folyamatos javulást mutattak az összetett minőségmutatóban), a változást eredményező tényezők közös időbeli és végül ciklikus sorrendjét találtuk (ES-1. ábra).3

1. A “ébresztő hívásként” szolgáló kiváltó ok, amely arra ösztönzi a kórházat, hogy kezdje el vagy újítsa meg a minőségjavítás hangsúlyozását, ami a kulturális változás kezdetét jelzi, és . .
2. szervezeti és strukturális változásokhoz, mint például a minőséggel kapcsolatos tanácsok és bizottságok létrehozása, az ápolók és más alkalmazottak felhatalmazása, valamint az új technológiába és infrastruktúrába történő beruházások, amelyek megkönnyítik a …
3. új problémamegoldási folyamat, amely egy szabványosított, szisztematikus, multidiszciplináris csoportos megközelítést foglal magában egy problémás terület azonosítására és tanulmányozására, a gyökérelemzés elvégzésére, cselekvési tervek kidolgozására és a csoportvezetők felelősségre vonására, ami a …
4. új problémamegoldási folyamat létrehozásához vezet. .
5. új protokollok és gyakorlatok, beleértve a bizonyítékokon alapuló irányelveket és eljárásokat, klinikai utakat és irányelveket, hibacsökkentő szoftvereket és betegáramlás-kezelési technikákat, amelyek …
6. jobb eredményekhez vezetnek a folyamatok és az egészséggel kapcsolatos intézkedések terén (pl., betegáramlás, hibák, szövődmények, halálozás), az elégedettség és a munkakörnyezet, valamint az “alsó vonal” mutatói, mint például a tartózkodási idő csökkenése és a piaci részesedés növekedése. Az ilyen pozitív eredmények megtapasztalása aztán motiválta a kórházi személyzetet erőfeszítéseik kiterjesztésére, így a fenti sorozat önfenntartó körforgássá vált. Vagyis a jobb eredmények további ösztönzést adtak a változásra, felgyorsították a változást, és a “változáskultúra” átterjedt az intézmény más részeire is. Ez az egész sorozat a minőségi kultúra kialakulását, növekedését és megerősödését tükrözi.

“Kiváltó” helyzetek vagy események
Mind a négy kórház említette azokat a negatív vagy pozitív kiváltó eseményeket, amelyek a minőségre helyezett új hangsúlyt motiválták, többek között:

• tragikus kimenetelű orvosi hibák sorozata, amelyekről a média is beszámolt;
• egy új vezérigazgató érkezése, aki erősen érdekelt a betegellátásban és a minőségben;
• a tartózkodási idő és a visszafogadási idő észrevehető növekedése bizonyos betegségek esetében;
• a piaci részesedés jelentős csökkenése bizonyos szolgáltatások esetében, ami a személyzet és a betegek elégedetlenségéhez vezetett;
• új bizonyítékok és tudatosság a kórházi szakorvosok és intenzív szakorvosok multidiszciplináris ellátást elősegítő potenciáljáról, amely a növekvő szakirodalom alapján arra utal, hogy képesek koordinálni az ellátást, ami jobb eredményekhez vezet;4 és
• az Institute of Medicine jelentése, a To Err Is Human, amely egyértelmű bizonyítékot szolgáltatott a kórházakban országszerte elterjedt orvosi hibákról.

Néhány kórház említette, hogy a fizetést érintő változások (pl., a teljesítményért fizetett ösztönzők, visszatérítési kiigazítások), valamint a minőségjavító szervezetek (QIO-k) által nyújtott segítség ösztönzőként szolgált a minőség javítására a vizsgálatot követő időszakban (2002-2004). Ezek a tényezők a jövőben potenciálisan kiváltó tényezők lehetnek a kórházak számára.

Szervezeti és strukturális változások
A kiváltó eseményeket követően a kórházak olyan szervezeti változásokat hajtottak végre, amelyek a “minőség kultúráját” tükrözték és táplálták. Emellett struktúrákat és folyamatokat hoztak létre a teljesítmény nyomon követésére, a hiányosságok azonosítására, valamint a megoldások kidolgozására, tesztelésére és végrehajtására. A szervezeti változások a következők voltak:

• a minőségjavítási erőfeszítések nyomon követéséért és sikerének biztosításáért felelős tanácsok, bizottságok vagy bizottságok létrehozása vagy újraindítása;/li>
• a minőségjavítási és teljesítményosztályok szerepének felértékelése és megfelelő erőforrásokkal való ellátása (beleértve a minőségügyi tevékenységek költségvetésének növelését az egyszeri tőkekiadásokon túl);
• a személyzetet az aggályok kifejezésére, a hiányosságok azonosítására és a status quo megkérdőjelezésére ösztönző politikák bevezetése, mint például a nővérek felhatalmazási programjai (az ápolók nagyobb autonómia biztosításával együtt), anonim jelentési rendszerek, a vezérigazgató “nyitott ajtók” politikája és az egész személyzetre kiterjedő nyílt megbeszélések az aggasztó témákról;
• a betegellátás biztosítására és/vagy a hiányosságok kezelésére olyan személyzetből álló multidiszciplináris csoportok létrehozása, amelyek a legjobban képesek megoldásokat kidolgozni, tesztelni és végrehajtani, és a sikerért felelősséggel tartoznak;
• kórházi és intenzív szakorvosi programok létrehozása vagy bővítése az ellátás koordinációjának és a fekvőbetegek számára az orvosi szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítására;
• orvos- és nővérbajnokok kinevelése, akik vezető szerepet vállalnak a hiányosságok kezelésére szolgáló protokollok kidolgozásában, és ösztönzik és oktatják társaikat az új gyakorlatokra és eljárásokra;
• a nyilvános teljesítményjelentések lehetőségként való felhasználása a hiányosságok azonosítására és az ellátás, az egészségügyi eredmények és a betegelégedettség javítására (a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations’ Core Measures (az egészségügyi szervezetek akkreditációjával foglalkozó közös bizottság alapvető mérőszámait egységesen rendkívül értékesnek ítélték);
• jelentés az igazgatótanácsoknak és a minőséggel kapcsolatos célokat szorosan nyomon követő és meghatározó egészségügyi anyarendszereknek; és
• olyan vezetők megszerzése, akik személyes példájukkal, támogató politikájukkal és az erőforrások befektetése révén a minőség kultúráját közvetítik (pl.g., korszerű diagnosztikai berendezések, egészségügyi információs technológia és minőségjavító személyzet).

Protokoll- és gyakorlatváltozások
Amint a strukturális és szervezeti változások standardizált, szisztematikus folyamatokat hoztak létre a problémamegoldásra, a kórházak képesek voltak kipróbálni és végrehajtani jelentős gyakorlatváltozásokat. Példaként említhetjük a következőket:

• klinikai irányelvek, protokollok vagy “ellátási térképek” meghatározott állapotokra vagy eljárásokra;
• részlegspecifikus minőségügyi tervek, rövid és hosszú távú célokkal;
• javított oktatási és képzési anyagok a klinikai személyzet számára a hibák csökkentéséről, a kézmosásról és a fertőzések megelőzéséről;
• stratégiák a betegek korlátozásának szükségességének csökkentésére;
• oktatási anyagok a betegek számára az esések megelőzéséről; és
• információs technológia, amely csökkentette a gyógyszerelési hibákat és javította az adatgyűjtést.

Javult eredmények
A gyakorlatban végrehajtott változtatások a jelek szerint jobb eredményeket hoztak a betegek és maguk az intézmények számára. A kombinált minőségi intézkedésben (a halálozási, megbetegedési és szövődményi arányok alapján) elért jelentős javulások mellett a megkérdezettek a következő példákat említették a javulásokra:

• folyamatok/műveletek: gyorsabb vizsgálati eredmények beérkezése, gyorsabb betegáramlás, könnyebb és hatékonyabb adatmegosztás és rögzítés, kevesebb gyógyszerelési hiba;
• egészségügyhöz kapcsolódóan: a halálozás, a vérfertőzések, a tüdőgyulladás, a szövődmények, a visszavételek, a betegek elesése és a korlátozások használata vagy szükségessége;
• munkakörnyezet és hírnév: a betegek elégedettségének és a személyzet elégedettségének/moráljának növekedése, jobb státusz a közösségben, nagyobb képesség a minőség vonzására;
• személyzet és orvosok; és
• végeredmény: csökkentek a kórházi kezelésenkénti költségek és a tartózkodási idő bizonyos állapotok esetében, valamint nőtt a felvételi szám és/vagy a piaci részesedés.

Ezek a pozitív eredmények arra ösztönözték a személyzetet és a kórházi vezetőket, hogy fokozzák erőfeszítéseiket, és ily módon megerősítették a minőségjavítási folyamatot.

Kihívások és tanult tanulságok
A változás nem megy könnyen, ahogy azt ezek a kórházak is megtanulták. Továbbá az egyes kórházakban a változások bevezetése után eltelt idő, amíg érdemi eredmények mutatkoztak, a változás jellegétől és a személyzet általi elfogadás és elfogadás arányától függően jelentősen változott. A vizsgált kórházak a következőkkel küzdöttek:

• az orvosok és az ápolók ellenállása a kultúra és a konkrét protokollok megváltoztatásával szemben;
• a minőséggel kapcsolatos beruházások megvalósításához vagy fenntartásához rendelkezésre álló korlátozott erőforrások; és
• a korábbi fejlesztésekkel való elégedettség.

A négy kórház tapasztalataiból származó tanulságok, amelyek segíthetnek más kórházaknak a minőségi kultúra kialakításában, a következők:

• állítsanak fel rövid távú, elérhető célokat, és ünnepeljék az elérésükben elért sikereket (és az érintetteket);
• vonják be a személyzetet a problémák azonosításába és megoldásába, értékelve mindenki tapasztalatait, és bátorítva, valamint elvárva mindenki részvételét;
• nevelje az elkötelezett vezetőket és bajnokokat, akik bátorítják és “magukkal viszik”
  a társaikat;
• legyen türelmes, de kérlelhetetlen, felismerve, hogy a változás időbe telik, és továbbra is tartsa a minőségfejlesztést “az első sorban”; és
• hozza egyensúlyba a minőségi és pénzügyi célokat, a minőségfejlesztésbe való befektetéseket rövid és hosszú távú perspektívából vizsgálva.

HOGYAN SEGÍTHET A KÖZPOLITIKA?
A négy kórház képviselői a következő lehetséges szerepeket javasolták a közpolitikának a minőségjavítási erőfeszítések elősegítésében:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use “carrots” (rewards)
  rather than “sticks” (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, 2007. április); elérhető a http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264 címen.

3A minőség és a hatékonyság tendenciáira egyaránt összpontosító kísérő jelentéssel ellentétben a jelen jelentésben szereplő esettanulmány-kórházakat a minőségi mutatók javulása alapján választottuk ki, bár kizártuk azokat a kórházakat, amelyek hatékonysága a vizsgált időszakban csökkent.

4A National Association of Inpatient Physicians meghatározása szerint a hospitalisták “olyan orvosok, akiknek elsődleges szakmai célja a kórházi betegek általános orvosi ellátása”. Tevékenységük magában foglalja a betegellátást, az oktatást és a kutatást, valamint a kórházi ellátással kapcsolatos vezetői tevékenységet. Az intenzíves
kórházi orvos olyan kórházi orvos, aki a kritikusan beteg betegek ellátására szakosodott, általában intenzív osztályon.