Az artériás keringés
A közös nyaki verőerek (CCA) a nyakon, általában a pajzsmirigyporc felső határával szemben ágaznak el, a belső nyaki verőerekre (ICA), amelyek a CCA közvetlen folytatásaként hátul helyezkednek el, és a külső nyaki verőerekre (ECA), amelyek inkább elülső és oldalsó irányban haladnak. Az ICA-k a garat mögött haladnak; a nyakban nem adnak le ágakat. A 2-10A. ábra a nyaki nyaki verőereket mutatja. A 2-10B. ábra az arteria carotis externa ágait mutatja, amely az arcot és a főbb koponyastruktúrákat látja el az agy kivételével. Az ICA-k ezután a sziklacsonton belül a carotiscsatornán keresztül lépnek be a koponyába, és S alakú görbületet alkotnak. Az ICA-t ezen a görbén belül általában carotisszifonnak nevezik. A szifonon belül az ICA három részre oszlik – egy intrapetrous szakaszra, egy intracavernosus szakaszra a sinus cavernosuson belül, és egy supraclinoidalis szakaszra34 (lásd a 2-10C. ábrát). Az ICA-k szifonrészéből (általában a clinoidalis szakaszból, de esetenként az intrakavernosus szakaszból) erednek az arteria ophthalmica ágai, amelyek elülső irányban lépnek ki. Az ICA-k ezután áthatolnak a dura materen, és elülső choroidalis és hátsó kommunikáló artériákat hoznak létre, amelyek proximális supraclinoid szakaszaikból erednek és haladnak hátrafelé. Az intrakraniális ICA-k végpontja (az alakja miatt úgynevezett T-szakasz) az elágazás az elülső agyi artériákra (ACA-k), amelyek medialisan haladnak, és a középső agyi artériákra (MCA-k), amelyek laterálisan haladnak. A 2-11. ábra az ICA főbb intrakraniális ágait mutatja.
Az ECA-knak két fő ércsatornája van, amelyek rendszerint az arcot látják el, és amelyek az ICA-k elzáródása esetén kollaterális keringésként működhetnek: az arteria facialis, amelyek az arc mentén az orrhíd felé haladnak, ahol az arteria angularisnak nevezik őket, és az arteria preauricularis, amelyek a temporalis superficialis artériaként végződnek. Az arteria maxillaris interna és az ECA-k felszálló garati ágai szintén hozzájárulhatnak a kollaterális keringéshez, ha egy ICA elzáródik. A belső maxilláris artériák a középső meningeális artéria ágait adják le, amelyek a foramen spinosumon keresztül behatolnak a koponyába. Az arc másik fontos artériás ellátása a szemészeti artériákból (ICA-rendszer) eredő frontális és supratrochlearis ágakat foglalja magában, amelyek a homlok feletti medialis homlokot látják el. Ha egy ICA elzáródik, ezek az ECA ágak a kollaterális vérellátás fontos forrásai lehetnek.
Az ACA-k medialisan haladnak, amíg el nem érik a hosszanti hasadékokat, majd hátrafelé a corpus callosum felett futnak. Ezek ellátják az agyféltekék elülső mediális részeit, és mély ágakat bocsátanak ki a caudate magokhoz és a frontális bazális lebenyekhez. A 2-12. ábra az ACA-k kis artériás ágait mutatja. Az ACA első szakasza néha hipoplasztikus az egyik oldalon, ebben az esetben az ACA a másik oldalról mindkét mediális homloklebenyt ellátja. Az elülső kommunikáló artéria összeköti a jobb és a bal ACA-t, és biztosítja a kollaterális keringést az ellenkező oldal elülső keringéséből, ha az egyik ACA hipoplasztikus vagy elzáródik.
Az MCA-k főtörzse laterálisan halad, és lentikuláris artériaágakat bocsát ki a bazális ganglionok és a belső kapszula felé (2-13. ábra). Bár leggyakrabban a lenticulostriatum penetráló ágai az MCA főtörzséből erednek, ha a főtörzs rövid, a lenticulostriatum ágak a felső osztóágból is eredhetnek. A Sylvius-fissura közelében az MCA-k kis elülső temporális ágakra és nagy felső és alsó osztódási ágakra trifurcálódnak. A felső osztódás az agyféltekék oldalsó részeit látja el a Sylvius-fissura felett, az alsó osztódás pedig a halántéklebenyeket és az alsó fali lebenyeket látja el a Sylvius-fissura alatt. A 2-14. ábra a bal agyfélteke laterális felszínének nézete, amelyen az MCA-ágak és a bal MCA felső és alsó osztatának ellátása látható. A 2-15. ábra az agyféltekék paramedán sagittalis felszínének rajza, amely az ACA és a hátsó agyi artéria (PCA) ágainak eloszlását mutatja.
Az elülső kórós artériák (AChA) viszonylag kicsi artériák, amelyek a belső nyaki verőerekből erednek a szemészeti és a hátsó kommunikáló artériák eredése után. Az arteria ophthalmica elölről a szemüreg hátsó részébe, míg az elülső chorioidea és a hátsó kommunikáló artéria hátulról az ICA-tól hátrafelé nyúlik. Az AChA-k a látóidegpálya mentén haladnak hátul és oldalt. Az elülső (belső carotis) és a hátsó keringés (vertebrobasilaris rendszer) komponensei közötti területen helyezkednek el.35 Az AChA-k átható artériaágakat bocsátanak ki a globus pallidus és a belső tok hátsó végtagja felé. Ezután laterálisan a medialis temporális lebenybe adnak ágakat, a medialis ágak pedig a középagy és a talamusz egy részét látják el. Az AChA-k az oldalsó genikuláris testben végződnek, ahol a hátsó agyi artériák laterális hátsó choroidalis artéria ágaival és az oldalsó kamrák choroidális plexusával anasztamizálnak a halántékszarvak közelében. A 2-16. ábra az AChA lefolyásának rajza. A 2-17. ábra az agyféltekék koronális metszetének rajza, amely az említett agyi artériák és az AChA ellátásának eloszlását mutatja. Az agyféltekék vérellátásának eloszlásáról részletesebb térképeket is publikáltak.36
Hagyományosan, egyezményesen az imént ismertetett carotisarteriák területeit elülső keringésnek (az agy elülső része), míg a vertebralis és basilaris artériákat és azok ágait hátsó keringésnek nevezik (mivel ezek az agy hátsó részét látják el). Az egyes ICA-k az agy térfogatának nagyjából kétötödét látják el, míg a hátsó keringés a teljes térfogat körülbelül egyötödét. Sokkal kisebb mérete ellenére a hátsó keringés tartalmazza az agytörzset, egy középvonalbeli, stratégiai szempontból kritikus struktúrát, amely nélkül a tudat, a mozgás és az érzékelés nem maradhat meg. A hátsó keringés egészen másképp épül fel, mint az elülső keringés, és mindkét oldalról érből (a gerincvelői és az elülső gerincvelői artéria ágaiból) áll, amelyek egyesülve középvonalbeli artériákat alkotnak, amelyek az agytörzset és a gerincvelőt látják el. A hátsó keringésen belül sokkal gyakrabban fordulnak elő aszimmetrikus, hipoplasztikus artériák; az ellátás változatossága; és a magzati keringési minták megtartása.37,38 A hátsó keringés proximális részei a két oldalon különböznek. A jobb oldalon az arteria subclavia az arteria innominatiából ered, amely az elülső és a hátsó keringést ellátó közös csatorna. A bal oldalon az arteria subclavia általában közvetlenül az aortaívből ered a bal CCA eredése után.
Minden arteria subclavia első ága az arteria vertebralis (VA) (2-18. ábra; lásd még 2-10. ábra). A VA-k felfelé és hátrafelé haladnak, amíg be nem lépnek a hatodik vagy ötödik nyakcsigolya harántcsigolyáiba, és az intravertebralis foraminákon belül futnak, majd kilépve az atlasz mögött haladnak, mielőtt átszúrják a dura mater-t, hogy belépjenek a foramen magnumba. Intrakraniális szakaszaik a medullopontinus elágazásnál végződnek, ahol a két VA egyesül, és az arteria basilarist alkotja. A 2-18. ábra mutatja a VA-k felosztását: az első szakasz a csontos gerincoszlopba való belépés előtt (V1), a gerincoszlopon belüli szakasz (V2), az artériának a gerincoszlopból való kilépés utáni, az atlasz mögött ívelő és a koponyába való belépés előtti szakasza (V3), valamint az intrakraniális szakasz (V4). A nyakban a VA-nak számos kis izom- és gerincvelői ága van.
A VA intrakraniális szakaszaiból hátsó és elülső gerincvelői artéria ágak, a gerincvelőbe behatoló artériák és a nagy hátsó alsó kisagyi artériák (PICA) erednek. Az arteria basilaris a középvonalban fut a clivus mentén, kétoldali elülső alsó kisagyi artéria (AICA) és felső kisagyi artéria (SCA) ágakat bocsát ki, mielőtt a pontomesencephalicus csomópontban terminális PCA ágakra oszlik (2-19. ábra). A 2-20. ábra az intracranialis vertebralis és basilaris artériák főbb artériás ágait mutatja az angiogramokon látható módon.
Az agytörzs érellátását Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 és Duvernoy44 dolgozta ki, és a 2-21. ábra szemlélteti. Az agytörzs bazális részein keresztül nagy paramedán artériák és kisebb, rövid circumferenciális artériák hatolnak be a tegmentumba. A hosszú körkörös artériák az agytörzs körül futnak, és az oldalsó tegmentumba adnak ágakat. A PCA-k átható artériákat bocsátanak ki a középagyba és a thalamusba, körbejárják az agytörzseket, majd ellátják a nyakszirti lebenyeket és a halántéklebenyek alsó felszínét (2-22. ábra). A Willis-kör lehetővé teszi a kapcsolatot az elülső kommunikáló artérián keresztül mindkét oldal elülső keringése között, valamint a hátsó kommunikáló artérián keresztül mindkét oldal hátsó és elülső keringése között (2-23. ábra).
A gerincvelő vérellátását a 15. fejezetben tárgyaljuk, amely a gerincvelői stroke-okkal foglalkozik.