Közösségben szerzett tüdőgyulladás – CAP

A vizsgálat indikációja

A laboratóriumi vizsgálat a súlyos CAP miatt kórházba került betegeknél és a gyógyszerrezisztens kórokozók szempontjából veszélyeztetett betegeknél javallott.

Laborvizsgálat

Diagnózis

A laboratóriumi vizsgálatnak korlátozott szerepe van a CAP-ben szenvedő betegek diagnózisában. A diagnózis gyakran a klinikai jellemzők és/vagy a mellkasi röntgenfelvétel alapján állítható fel. A jelenlegi vizsgálatok nem tudják gyorsan és pontosan megerősíteni a kizárólag vírusos kórokozók jelenlétét a megjelenéskor; ezért a kezelés nem függ a mikrobiológiai vizsgálati eredményektől, hanem általában empirikus, hogy lefedje az esetleges társfertőzés vagy bakteriális fertőzés lehetőségét. A laboratóriumi vizsgálat azonban ajánlott bizonyos CAP-betegcsoportok esetében, például a súlyos CAP-ben szenvedők vagy a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) vagy Pseudomonas aeruginosa fertőzés kockázati tényezőivel rendelkezők esetében, akiknél az eredmények befolyásolják a kezelést.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources:

Vértenyésztés

A vértenyésztés diagnosztikai hozzájárulása a legtöbb CAP-beteg esetében korlátozott. Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) és az Amerikai Tüdőgyógyász Társaság (ATS) lebeszél a vértenyésztés rutinszerű alkalmazásáról mind a felnőtt járóbetegeknél, mind a kórházi betegeknél CAP-ben, kivéve a fenti táblázatban említett körülmények esetén. Ezekben az esetekben a vértenyésztési eredmények befolyásolhatják, hogy a kezelést ki kell-e igazítani vagy le kell-e fokozni.

A vértenyésztés (a köpettenyésztéssel együtt) ajánlott az MRSA-ra pozitív orrszűrési eredményt mutató felnőtt betegeknél. (Lásd alább a polimeráz láncreakciós vizsgálatokat.)

Az IDSA és a Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) gyermekbetegeknél (csecsemők és 3 hónaposnál idősebb gyermekek) a fenti táblázatban vázolt körülmények között vértenyésztést javasol.

Sputum Gram-festés és tenyésztés

A székletvizsgálat korlátozott hasznosságúnak bizonyult a CAP kórokozóinak kimutatásában. Érvényes köpetmintát nehéz lehet beszerezni, és a vizsgálat eredményessége az organizmustól és attól függően változik, hogy adtak-e antibiotikumot. Bár az IDSA és az ATS lebeszél a köpet Gram-festésének és tenyésztésének rutinszerű alkalmazásáról a CAP-ben szenvedő felnőtt járóbetegeknél, ez a vizsgálat a fenti táblázatban leírt körülmények között a kezelés előtt ajánlott. A köpet Gram-festés és tenyésztés eredményei befolyásolhatják, hogy a kezelést ilyen körülmények között ki kell-e igazítani vagy csökkenteni kell-e a kezelés mértékét.

A széklettenyésztés (a vértenyésztéssel együtt) az MRSA-ra pozitív orrszűrési eredményt mutató felnőtt betegeknél is ajánlott. (Lásd alább a polimeráz láncreakciós vizsgálatokat.)

Az IDSA és a PIDS a köpet Gram-festést és tenyésztést ajánlja a CAP-vel kórházba került (3 hónapnál idősebb) gyermekbetegeknél, akik köpetmintát tudnak adni.

Az alsó légúti minták Gram-festése és tenyésztése

Minden olyan CAP-betegnél, akit intubálni kell, az alsó légúti minták, például az endotracheális aspirátum Gram-festését és tenyésztését hamarosan az intubálás után el kell végezni. Az MRSA vagy P. aeruginosa okozta tüdőgyulladás valószínűsége nagyobb ezeknél a betegeknél, és az endotracheális aspirátumok nagyobb mikrobiológiai hozamot mutatnak, mint a köpettenyésztés.

A súlyos CAP-ben szenvedő betegeknél ajánlott az alsó légúti minták Legionella-kultúrája, kivéve, ha a Legionella PCR-vizsgálatot végzik.

Gram-festés és tenyésztés a pleurális folyadékból

A 3 hónaposnál idősebb, CAP-ben szenvedő gyermekbetegek esetében az IDSA és a PID-ek minden kapott pleurális folyadékminta Gram-festését és tenyésztését ajánlják. A pleurális folyadékminták PCR segítségével is vizsgálhatók. (Lásd alább a Polimeráz láncreakció vizsgálatokat.)

Húgyúti antigénvizsgálatok

A Legionella fajok és az S. pneumoniae azonosítására alternatív módszerként használható a vizelet antigénvizsgálat. Az S. pneumoniae-ra vonatkozó vizeletantigén-vizsgálat azonban nem ajánlott rutinszerű használatra CAP-ben szenvedő betegeknél, kivéve a súlyos CAP eseteit.

A Legionella spp. kimutatására szolgáló vizsgálat alkalmazása csak súlyos CAP-ben szenvedőknél vagy olyan epidemiológiai tényezők esetén ajánlott, amelyek növelik a Legionella-fertőzés kockázatát (pl. közelmúltbeli utazás vagy potenciális expozíció Legionella-járvány kitörése során). A vizelet Legionella antigén vizsgálatát az alsó légúti váladékok Legionella tenyésztésével vagy PCR (nukleinsav-amplifikációs teszt ) vizsgálatával együtt kell elvégezni súlyos CAP-ben szenvedő betegeknél.

A húgyúti antigénvizsgálat nem ajánlott a pneumococcus okozta tüdőgyulladás diagnózisára gyermekbetegeknél (3 hónaposnál idősebbeknél), mivel az eredmények gyakran álpozitívak.

Gyulladásos marker vizsgálatok

A bakteriális etiológiájú betegségeket magasabb szérum prokalcitonin-koncentrációval társították, de nem állapították meg a vírusos és bakteriális betegség megkülönböztetésére szolgáló határértéket. Ezért az IDSA és az ATS nem javasolja a prokalcitoninszintek használatát annak eldöntésére, hogy kell-e antibiotikum-kezelést kezdeményezni. Ezenkívül a sorozatos prokalcitonin-koncentrációk általában nem javasoltak a kezelés időtartamának meghatározására; a prokalcitonin-szintek nem lehetnek emelkedettek a bakteriális/vírusos társfertőzésben szenvedő betegeknél vagy a Legionella vagy Mycoplasma spp. által okozott tüdőgyulladás esetén.

A C-reaktív fehérje (CRP) szintje hasznos lehet a CAP diagnózisának alátámasztására vagy kizárására. A CRP-szintek >30 mg/L, a tüdőgyulladással kapcsolatos klinikai tünetekkel együtt alátámasztják a CAP diagnózisát. Akut, <3 hétig tartó köhögésben szenvedő betegeknél a CRP-szint <10 mg/L, vagy láz vagy nehézlégzés hiányában 10 és 50 mg/L között nem támasztja alá a CAP diagnózisát.

Az IDSA és a PID nem ajánlja a gyulladásos markerek vizsgálatát a CAP-ben szenvedő járóbeteg-gyermekek esetében, de azt javasolja, hogy súlyos betegség esetén ezek a vizsgálatok hasznosak lehetnek a klinikai kezelés segítésére és a kezelésre adott válasz felmérésére.

Polimerázlánc-reakciós vizsgálatok

A fokozott influenza-aktivitású évszakokban a CAP-ben szenvedő felnőtt betegeknél ajánlott a gyors influenza PCR-vizsgálat, de nem elengedhetetlen, ha kevés influenzás megbetegedést jelentenek. Az influenza és más légúti vírusok vizsgálata ajánlott a CAP-ben szenvedő gyermekbetegeknél. Az ajánlott vizsgálatokkal kapcsolatos útmutatásért lásd az ARUP Consult Influenza témakörét.

Az olyan kórokozókra, mint az M. pneumoniae, Legionella spp. és C. pneumoniae vonatkozó PCR-tesztek megfontolhatók az empirikus terápia irányításának segítésére, ha klinikailag indokolt (pl. súlyos CAP-ben szenvedő betegeknél az alsó légúti minták tenyésztése vagy a Legionella PCR ajánlott). Az e vizsgálatokhoz elfogadható mintatípusok közé tartozik a bronchoalveoláris lavage (BAL), hörgőkefék, orrgarati tampon, köpet, légcsőaspirátum vagy pleurális folyadék.

Nazális tampon MRSA kimutatására

A nazális PCR magas specificitással és negatív prediktív értékkel (NPV) rendelkezik az MRSA-pneumónia kimutatására. Nazális kolonizáció hiányában az MRSA-tüdőgyulladás valószínűtlen. Az MRSA-tüdőgyulladásra vonatkozó fedezet gyakran felfüggeszthető, ha az orrtamponvizsgálat eredménye negatív, különösen, ha a CAP nem súlyos. Az MRSA kimutatására szolgáló orrtenyésztés ugyanolyan magas specificitással és NPV-vel jár, és kevésbé költséges lehet, mint a PCR, de a PCR gyorsabban ad eredményt.

A pozitív prediktív érték (PPV) alacsony az orrtamponvizsgálat esetében. Pozitív eredmény esetén a betegnek meg kell kezdenie az MRSA-tüdőgyulladás kezelését, de az orrtampon eredményét vér- és köpettenyésztéssel kell megerősíteni. Ha a vér- és köpettenyésztés negatív, az MRSA-kezelés általában abbahagyható, vagy – kritikusan beteg betegek esetében – de-skálázható.

Nazális MRSA-szűrés nem ajánlott olyan betegeknél, akiknél a közelmúltban történt orrdekolonizáció vagy a kórházi felvételt megelőző 30 napban történt MRSA-fertőzés.

Újgenerációs szekvenálás

Az újgenerációs szekvenálás egy újonnan megjelenő technológia, amely ígéretes a kórokozók azonosításában anélkül, hogy a valószínűsíthető kórokozók előzetes ismerete szükséges lenne.

Más vizsgálatok

Noha a CAP gyakran képalkotás nélkül diagnosztizálható, a mellkasi röntgenfelvételen az infiltrátum kimutatása hasznos lehet a diagnózis megerősítésében.

Kockázati rétegzés

A kockázati rétegzési kalkulátorokat gyakran használják a betegség súlyosságának értékelésére a CAP-betegeknél, és a fekvőbeteg- vagy járóbeteg-kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalára. Az IDSA és az ATS a Pneumonia Severity Index (PSI) használatát ajánlja, amely 20 kockázati tényező alapján értékeli a betegeket. A PSI értékeléséhez szükséges laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik az artériás pH, a vér karbamid-nitrogén (BUN), a nátrium, a glükóz és a hematokrit vizsgálata, egyéb klinikai és radiológiai leletekkel együtt.

A beteg értékelése a 2007-ben meghatározott IDSA/ATS major és minor kritériumok, nem pedig a PSI vagy más kalkulátorok alapján ajánlott az intenzív osztályra (ICU) való felvétel meghatározásához. A kritériumok között szereplő laboratóriumi paraméterek a BUN-szint, a fehérvérsejtszám (WBC) és a vérlemezkeszám. A teljes kritériumokat az IDSA/ATS 2019-es CAP-irányelve ismerteti.

Monitorozás

A prokalcitonin és a CRP a gyermekbetegek CAP súlyosabb eseteiben a klinikai leletekkel együtt használható a kezelésre adott válasz értékelésére. Az IDSA és az ATS azt ajánlja, hogy a kezelés időtartamának meghatározásához a sorozatos prokalcitonin-mérések helyett inkább a klinikai stabilitás értékelését használják, beleértve olyan tényezőket, mint a vitális jelek, az étkezési képesség és a normális mentáció.

A szérum antibiotikumszintjének meghatározására szolgáló tesztek szintén felhasználhatók az antibiotikum-koncentrációk és az adagolás optimalizálásának elősegítésére (a tesztelés részleteiről lásd az ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring témakörét).