Közelebbről az ínhosszabbítás boka equinusos betegeknél

Hogyan választhatják ki a sebészek a leghatékonyabb ínhosszabbító eljárást a boka equinusos betegeknél? A szerzők részletes útmutatót adnak a tendo-Achilles-hosszabbító és a gastrocnemius recessziós eljárások különböző permutációiról, megemlítve az egyes technikák előnyeit és hátrányait.

A boka equinus a láb és a boka sokféle állapotával jár együtt, és a sebészeti kezelés gyakran más kezelésekkel együtt történik.

Az orvosok hagyományosan a Silfverskiold-tesztet használják a gastrocnemius equinus és a kombinált gastrocnemius-soleus equinus megkülönböztetésére, ami hatással van az eljárás kiválasztására.1 A pozitív Silfverskiold-jel olyan boka equinusra utal, amely a térd kinyújtásakor jelen van, de a térd hajlításakor eltűnik, ami gastrocnemius equinusra utal. A kombinált gastrocnemius-soleus equinus nem javul a térd hajlításával. A boka equinus további klinikai tünetei közé tartozik a genu recurvatum, a csípőflexió, az ágyéki hyperlordosis és az elülső lábfej túlterhelése.

DiGiovanni és munkatársai a gastrocnemius equinus esetében a bokaízület 5 foknál kisebb dorziflexiója nyújtott térd mellett, míg a gastrocnemius-soleus equinus esetében 10 foknál kisebb dorziflexiója hajlított térd mellett.2 Ezek az egyértelmű meghatározások következetességet eredményeztek a klinikusok között az equinus értékelésében és diagnózisában. A műtéti eljárás kiválasztására vonatkozó irányelvek azonban nem ilyen jól meghatározottak.

A boka equinusban szenvedő betegeknél a műtéti hosszabbítás indikációi közé tartozik a konzervatív kezelésre nem reagáló, társuló alsó végtagi rendellenességgel járó vagy nem társuló equinus.3 A sebészek általában kiegészítő eljárással korrigálják a boka equinusát, ami hatással van a beteg helyzetére és a posztoperatív ambuláns állapotára.

A sebésznek kezdetben döntenie kell a tendo-Achilles-hosszabbítás és a gastrocnemius recesszió között.3 A sebészek a tendo-Achilles-hosszabbítást nyílt “Z” hosszabbítással, minimálisan invazív hármas félmetszeti megközelítéssel vagy perkután teljes tenotómiával végezhetik. A gastroc recesszió tekintetében általában öt lehetőség van: proximális gastroc recesszió (Silfverskiold), mély gastroc recesszió (Baumann), disztális gastroc recesszió (Strayer), endoszkópos gastroc recesszió és felületes gastroc recesszió (Baker).

Az eljárás kiválasztása a tendo-Achilles-hosszabbításon és a gastroc recesszión túl gyakran inkább a sebész néhány kedvenc technikával való ismeretén alapul, mint a betegközpontú irányelveken. Úgy gondoljuk, hogy lehetőség van arra, hogy az eljárás kiválasztását az egyes betegre és a tervezett kiegészítő eljárásokra jellemző tényezők alapján közelítsük meg.

Procedure Selection Considerations For Gastrocnemius Recession

A mi betegközpontú boka equinus eljárás kiválasztási protokollunk több tényezőn alapul, beleértve a beteg életkorát, a kívánt aktivitási szintet, az alapbetegségeket, mint a neuropátia vagy neuromuszkuláris rendellenességek, a kiegészítő eljárások és a különböző műtéti technikák kockázati profilját. Ez a megközelítés egyénre szabja az eljárás kiválasztását a beteg pozícionálásával kapcsolatos műtéti idő optimalizálása, a túlzott ínhosszabbítás elkerülése, a heg láthatóságának minimalizálása és a mellékhatások, például a suralis neuritisz kockázatának csökkentése érdekében.

A következő forgatókönyveket mutatjuk be, hogy kiemeljük az eljárás kiválasztásának szempontjait a tendo-Achilles-hosszabbítás és a gastrocnemius recesszió kategóriáin belül. Elismerjük, hogy mindig több mint egy helyes eljárás létezik egy adott beteg számára, és ez a megközelítés célja, hogy felhívja a figyelmet azokra a tényezőkre, amelyeket érdemes figyelembe venni.

Az intramuszkuláris aponeurotikus recesszió legfontosabb meglátásai

A Baumann-eljárás, amelyet először Baumann és Koch írt le, nagyon kedvezően alkalmazható a hanyatt fekvő betegeken, a gastrocnemius izom hasának mediális középső részén 3-5 cm-es bemetszéssel.4 A láb természetes külső rotációja jó láthatóságot biztosít a fekvő helyzetben végzett beavatkozások, például a lúdtalp rekonstrukciója során.5 A mediális metszés kevésbé látható heget biztosít magasan a vádli belső oldalán, amit a betegek előnyben részesíthetnek, ha szeretnék elkerülni a látható heget a vádli hátsó részén (lásd 1. kép).

Az eljárás proximális elhelyezkedése miatt valódi, csak gastrocnemius-hosszabbításról van szó, ami kevésbé agresszív.4,5 Ez a konzervatív hosszabbítás egyes állapotok esetében lehet, hogy nem elegendő, de az eljárás előnyei közé tartozik az izomtömeg és az izomerő optimális megőrzése, ami fontos a gyermekgyógyászati és sportoló betegek számára.5 A magas medialis bemetszés és a mély intramuszkuláris disszekció miatt alacsony a suralis ideg sérülésének kockázata, de az elhelyezkedés miatt a nervus saphenusra nézve van némi kockázat.5 A betegek tolerálják az azonnali posztoperatív terhelést, mivel a gastroc aponeuroticus recessziónak minimális a túlhosszabbodás kockázata.

A páciensek ideális kiválasztása erre az eljárásra: a gastrocnemius equinushoz társuló, tartósan fennálló insertionális Achilles-íngyulladásban, plantaris fasciitisben vagy metatarsalgiában szenvedő sportolók; a gyermekkori lúdtalpműtéten áteső betegek; valamint a sípcsont hátsó ín diszfunkcióban szenvedő felnőttek, akiknek enyhe equinusuk van, vagy akiket aggaszt a kozmézis/sarok láthatósága.

Pros. A Baumann-eljárás valódi gastrocnemius-hosszabbítás, a túlhosszabbodás esélye alacsony. Barátságos a szurális idegekkel, megőrzi a vádli izomdefinícióját és kevésbé látható mediális heget hagy.

Hátrányok. A széles izomterület miatt a teljes medialis-laterális hozzáférés kihívást jelent, és a bemetszés megfelelő helyének megtalálása fontos a feltárás szempontjából. A Baumann-eljárás kevésbé agresszív hosszabbítás.

Mit kell tudni a distalis gastroc recesszióról

A Strayer-féle gastroc recesszió sok sebész számára az equinus műtétek munkalovasa, mivel nagymértékben elősegíti a fekvő műtétet, megfelelő hosszabbítást biztosít és viszonylag barátságos a nervus suralishoz, feltéve, hogy a műtéti feltárás mélyen a peritenon szintjén történik6. Lehetséges a csak a gastrocnemiusra korlátozódó Strayer-hosszabbítás elvégzése, de csak akkor, ha az expozíció a csatlakozó ín felett, közvetlenül a gastrocnemius-izom hasa alatt történik.6

A 2. képen látható egy példa a metszés elhelyezésére és az intraoperatív vizualizációra. Az azonnali terhelés a térdtörés alatti csizmában általában elviselhető és gyakran kívánatos is, a kiegészítő eljárásoktól függően.

A Strayer gastroc recesszió ideális jelöltjei közé tartoznak azok a betegek, akiknél több olyan beavatkozásra is sor kerül, amelyek háton fekvő helyzetet igényelnek, mint például a lúdtalp rekonstrukció vagy a teljes bokapótlás.6,7,7 A distalis gastroc recesszió előnye a teljes bokapótlással együtt végzett tendo-Achilles-hosszabbítással szemben, hogy a Strayer-eljárás lehetővé teszi a korai terhelést, amint az elülső bokametszés begyógyul.7

Pros. A distalis gastroc recesszió gyors eljárás a hanyatt fekvő betegek számára. Lehetővé teszi az izolált gastrocnemius vagy a gastrocnemius-soleus meghosszabbítását a vágás szintjétől és mélységétől függően, és barátságos a suralis idegekkel. Kevésbé látható heget hagy, mint a Baker-eljárás.

Hátrányok. Fontos a meghosszabbított szövet korai nyújtásának fenntartása az equinus kiújulásának elkerülése érdekében, mivel az alatta lévő soleus izom hajlamos a két véget egymáshoz húzni.

Az endoszkópos gastroc recesszió elvégzésének gyöngyszemei

A beteg elhelyezése, az indikációk, a meghosszabbítás mértéke és a gyógyulás az endoszkópos gastroc recesszió esetében hasonló a Strayer-technikához, az eljárás kiválasztása nagyrészt a sebész preferenciáján alapul. A környező szövetek sérülésével kapcsolatos kockázati profil a technikától és a tapasztalattól függ. A jobb láthatóság a távcsövön keresztül potenciálisan elősegítheti a kevesebb idegszövődményt vagy vérzést, bár az eljárás technológiafüggő, ami több időt, költséget és frusztrációt jelenthet. Az endoszkópos megközelítés kis mediális és laterális hegeket eredményez.8

Előnyök. Az endoszkópos technika a kis bemetszés(ek) ellenére jó vizualizációt biztosít, és lehetővé teszi a teljes felszabadulást medialisról lateralisra.

Hátrányok. A beállítás megnövelheti a műtéti időt és a költségeket, és sok sebész a közvetlen vizualizációt részesíti előnyben.

A Guide To The Superficial Gastroc Recession

A nyelv és barázda eljárást, amelyet először a Vulpius eljárás módosításaként írtak le, általában hason fekvő helyzetben végezzük, ami sok rekonstrukciós eljárásnál plusz terhet jelent.

A középvonalbeli hátsó metszés láthatóbb heget is okoz. A sebész teljes gastrocnemius- és részleges soleus-hosszabbítást ér el, mivel a beavatkozást az összekötő ín alatt végzi. A középső metszés lehetővé teszi a nervus suralis közvetlen láthatóságát és visszahúzását, de még a jól védett ideg is problémás lehet a hegszövet miatt. A 3. kép a műtét előtti metszéstervezést szemlélteti a nervus suralis elhelyezkedésével, valamint a proximális és distalis vágások irányultságával kapcsolatban. Azonnali terhelés lehetséges, de kevésbé szükséges, mint a Strayer-hosszabbítás vagy az endoszkópos gastroc recesszió esetében, mivel a varratok hatékonyan megakadályozzák mind a túlhosszabbítást, mind az ín visszahúzódását.

Ez az eljárás ideális izolált hosszabbításhoz, mint például a metatarsalis fej fekélye esetén végzett ambuláns gastroc recesszió, vagy kombinált fekvő eljárásokhoz, mint például kombinált plantáris fasciotómia és gastroc recesszió.

Pros. Ez a nyílt eljárás lehetővé teszi a közvetlen varratjavítást a túlhosszabbítás és az ínvisszahúzódás elkerülése érdekében. Emellett lehetővé teszi a nervus suralis közvetlen láthatóságát.

Hátrányok. A felületes gastroc-eljárást nagyobb kihívást jelent a beteg háton fekvő helyzetben történő elvégzése. A műtét látható hátsó heget hagy maga után, és a mély hegszövet miatt idegproblémák léphetnek fel.

A Tendo-Achilles-hosszabbítás eljárásválasztási megfontolásai

A Tendo-Achilles-hosszabbító eljárások lehetővé teszik a kombinált gastrocnemius-soleus komplex equinus kontraktúrák agresszívebb korrekcióját.11 Ez kívánatos bizonyos állapotokban szenvedő betegek esetében, beleértve a Charcot-artropátiát, a részleges lábamputációt visszatérő elülső lábfejfekélyekkel, az élethosszig tartó lábujjgyaloglást, valamint a neuromuszkuláris állapotok, például agyi érkatasztrófa, agyi bénulás és agyi trauma következtében kialakult spasztikus kontraktúrában szenvedő betegeket.

Az ilyen állapotú betegek gyakran igényelnek posztoperatív merevítést, ami a fiatal és/vagy aktív betegeknél végzett elektív gastroc recesszióhoz képest kevésbé aggasztja a gyengeség vagy túlhosszabbodás. Sok tendo-Achilles-hosszabbításon átesett beteg célja a 90 fokos plantigrade láb, amely a műtét után merevíthető.

Melyek a nyitott “Z” tendo-Achilles-hosszabbítás előnyei és hátrányai?

A nyitott tendo-Achilles-hosszabbítás ellenőrzött hosszabbítást tesz lehetővé, mivel a sebész képes az inat a kívánt hosszban összevarrni (lásd 6. kép). A fő hátrányok közé tartozik a rossz sebgyógyulás lehetősége és a fekvő műtéttel járó enyhe kihívások. A fekvő helyzet ideális, de a sebészek általában hanyatt fekvő pácienssel végzik a beavatkozást, miközben egy asszisztens tartja a lábat a feltárás érdekében. A suralis ideg sérülésének kockázata alacsony, tekintettel a metszés disztális jellegére.

Ez az eljárás ideális az élethosszig tartó lábujjgyaloglás vagy más típusú, mérsékelt-súlyos boka equinus esetén, spasztikus kontraktúrával vagy anélkül. A nyílt expozíció lehetővé teszi a hátsó bokaízületi capsulotomiát, ha szükséges.

Pros. A nyitott eljárás ellenőrzött hosszabbítást, súlyos állapotok esetén agresszívebb hosszabbítást kínál a gasztro-recesszióhoz képest, és hozzáférést biztosít a hátsó bokaízülethez, ha capsulotomia szükséges.

Hátrányok. Lehetséges a túlhosszabbítás vagy bőrgyógyulási problémák, valamint az ínszakadás lehetősége.

Hogyan kell elvégezni a minimálisan invazív hármas félmetszetű tendo-Achilles-hosszabbítást

A minimálisan invazív hármas félmetszetű tendo-Achilles-hosszabbítás (más néven Hoke-eljárás) könnyen elvégezhető három bemetszéssel a fekvő helyzetben lévő betegnél (lásd a 9. képet).9-11 A nyitott tendo-Achilles-hosszabbításhoz képest a több kis keresztirányú bemetszés nagyobb gyógyulási potenciállal rendelkezik. A keresztirányú bemetszések ideálisak olyan betegek számára, akiknél a bőr minősége az életkor, ödéma, perifériás érbetegség, neuropátia vagy krónikus kontraktúra miatt rossz. A hosszabbítási zóna valódi tendo-Achilles-hosszabbítás, mivel a soleus-izom szintje alatt van. A suralis ideg sérülésének lehetősége alacsony, de a végső ínhosszra vonatkozó kontroll hiánya miatt lehetséges a túlhosszabbítás.10 Az ideális betegválasztás figyelembe veszi a spasztikus neuromuszkuláris állapotokat, amelyekben az ín képes megtalálni a megfelelő hosszúságot, amint a merevítőt semleges helyzetben alkalmazzuk.11

A minimálisan invazív hosszabbítás sebészeti szempontból kevésbé invazív, de a hosszabbítás szempontjából agresszívebb. Általában ezt a megközelítést olyan betegeknél alkalmazzuk, akiknél agresszívebb hosszabbításra vágyunk, és a túlhosszabbítás kevésbé aggályos.

Pros. Ez az eljárás elősegíti a bőr jobb gyógyulását ödémás és/vagy perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél. Előrehaladott neuropátiában szenvedő betegek esetében az eljárást in-office eljárásként is el lehet végezni, és azonnali védett teherbírást biztosít a spasztikus equinusban szenvedők számára.

Hátrányok. Fennáll a túlhosszabbodás és a calcaneus járás, valamint az ínszakadás lehetősége.

Mit kell tudni a perkután Achilles-tenotómiáról

Az Achilles-tenotómia alapvetően a teljes Achilles-ín perkután felszabadítása, amelyet a beteg hanyattfekvő helyzetben végez. Az indikációk száma kevés, és leginkább a súlyos equinusban szenvedő betegek közé tartoznak, akiknek állandó merev boka-láb ortézisre van szükségük, a visszatérő equinusban szenvedők vagy a sorozatos gipszelést követően klublábas betegek.12

A műtét célja az ilyen krónikus állapotú betegek esetében az, hogy a neuromuszkuláris spasztikus kontraktúra és a Charcot-artropátia esetén a végtagot merevíthetővé tegye a rectus boka igazításának lehetővé tételével. A lágyrészek gyakran veszélyeztetettek ebben a betegpopulációban, és az előrehaladott neuropátia lehetővé teheti az irodai műtétet.

Pros. Az equinus kiújulásának kicsi a valószínűsége. Ez a perkután megközelítés minimalista megközelítést kínál a törékeny betegeknél.

Hátrányok. A betegeknél calcanealis járás alakulhat ki merevítés nélkül.

Következtetés

A boka equinus kezelésére szolgáló ezen különböző technikák közül az eljárás kiválasztását lehetőségnek vagy kihívásnak tekinthetjük. Bár valamennyi megközelítés működhet, hiányoznak az iránymutatások, amelyek segítenék a sebészt az ideális eljárás kiválasztásában az egyes betegek műtéti igényei alapján. Az equinus-eljárás kiválasztásával kapcsolatos szakirodalom többsége 3. vagy 4. szintű bizonyíték.13

A cikk rávilágít az ideális eljárás kiválasztásához hozzájáruló számos tényezőre, beleértve a kiegészítő eljárások helyezését (fekve vagy hason fekve), a bemetszés helyét/a heg láthatóságát, a műtét utáni terhelhetőséget, a szurális ideg közelségét, a mellékhatások profilját és a kívánt hosszabbítás mértékét. Megközelítésünk lényege, hogy mindezeket a tényezőket és a páciens-specifikus indikációkat is figyelembe vesszük az optimális eljárás kiválasztásához.

Dr. Boffeli a HealthPartners Specialty Centerben (St. Paul, Minn.) és a Tria Orthopedicsben (Woodbury, Minn.) praktizáló, szakvizsgával rendelkező láb- és boka sebész. Az American College of Foot and Ankle Surgeons tagja, valamint a Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research láb- és boka sebészeti programjának igazgatója.

Dr. Luer másodéves rezidens a Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research láb- és boka sebészeti programjában.

1. Barouk P, Barouk L. A gastrocnemius feszesség klinikai diagnózisa. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus és hosszabbító technikák. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, A gastrocnemius és/vagy soleus intramuszkuláris meghosszabbításának középtávú eredményei a lúdtalp equinus deformitásának korrigálására. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. A gastrocnemius recesszió sebészi anatómiája (Strayer-eljárás). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. A csontos és lágyrészes boka equinus kezelése a teljes bokapótlás során. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparison of the complication incidence in open versus endoscopic gastrocnemius recession: a retrospective medical record review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. Műtét a rendkívül laza lúdtalp korrekciójára. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Achilles-ín-hosszabbítás hármas hemisszióval felnőtteknél. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. A stroke miatt másodlagosan kialakult láb- és bokakontraktúra minimálisan invazív lágyrész-felszabadítása. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recesszió vagy tendo-Achilles-hosszabbítás equinus deformitás esetén a diabéteszes lábban? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius recesszió a láb és a boka állapotában felnőtteknél: Bizonyítékon alapuló ajánlások. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.