A Gorham-kór egy nem örökletes progresszív csontritkulásos betegség, amely jellemzően a csontokat érinti, későbbi nyirok- és érrendellenességgel . A Gorham-kór lehet monosztotikus vagy poliosztotikus, azonban a multicentrikus érintettség ritka . A leggyakrabban az állkapocs (15%), a lapocka (10%), a bordák (12%), a felkarcsont (8%), a medence (10%), a combcsont (11%) és ritkábban a koponya érintett . A klinikai tünetek a csontok érintettségének helye és a szisztémás tünetek jelenléte alapján változnak. Tudomásunk szerint az irodalomban kevesebb mint 30 olyan Gorham-kór esetről számoltak be, amely a koponyát érintette, beleértve ezt az esetleírást is.
Táblázat 1 A koponyát érintő Gorham-kórról megjelent esetleírások .
Patogenezis
A Gorham-kór patogenezise továbbra is kevéssé ismert, és az irodalomban számos lehetséges okról számoltak be. Míg Radhakrishnan és Rockson szerint a Gorham-kór a rendellenes lymphangiogenezis betegsége, addig Aviv és munkatársai szerint a betegség a disszeminált lymphangiomatózistól függetlenül is előfordulhat, így egy ritka betegség etiológiájának két változatát képviseli. Az oszteoklasztok jelenlétére vagy hiányára vonatkozó patofiziológiai szempontok a kóros szövetekben, valamint a hiperémia és a helyi pH-stimuláló hidrolitikus enzimek változásainak hatásai továbbra is ellentmondásosak .
Míg Gorham és Stout eredetileg azt javasolta, hogy az “oszteoklasztózis” nem szükséges jellemző, Foult és munkatársai rámutattak, hogy az oszteolízis az angiomatózis másodlagos következménye, Spieth és munkatársai pedig egyértelmű kapcsolatot mutattak ki az oszteoklasztok aktivitása és a Gorham-kór között. Ezt támasztja alá Möller és munkatársa munkája is , aki nagyszámú, hiperaktív reszorpciós funkcióval rendelkező, többmagvú oszteoklasztot írt le betegeiben.
A vér- és nyirokérmarkerek jelenlétének meghatározására a Gorham-kórban kórosan proliferáló érrendszer endotélsejtjein Hagendorn és munkatársai a mintákat olyan specifikus készítőkre festették, mint a pánendotélmarker CD 31 (vérlemezke-endotélsejt adhéziós molekula), a nyirokér endotéliumi hialuron receptor-1 (LYVE-1) és a VEGF-receptor (VEGFR)-3 . Az endotélsejtek több mint 90%-a kifejezte a CD-31-et, és a LYVE-1-re is pozitívan festődött, ami arra utal, hogy a Gorham-lymphangiomatózissal járó proliferáló érrendszer túlnyomórészt nyirokendotélből áll.
Diagnózis
Klinikai diagnózis
A Gorham-kór jelentett klinikai manifesztációi meglehetősen változatosak, és nagyban függnek az érintettség helyétől és mértékétől. A megjelenés korlátozódhat helyi tünetekre, mint például az érintett végtag fájdalma és duzzanata, lágyrész-atrófia és az érintett végtag gyengesége vagy kóros törések. Ugyanakkor gyakran számoltak be szisztémás érintettségről, például légzőszervi vagy neurológiai szövődményekről is .
A Gorham-kór neurológiai tünetei igen változatosak. A koponya érintettsége progresszív fejfájáshoz, migrénhez , hányingerhez, hányáshoz, középfülgyulladáshoz vagy visszatérő agyhártyagyulladásos epizódokhoz vezethet a krónikus liquorszivárgás következtében . Továbbá, néhány halántékcsont érintettségű betegnél fülzúgás, fülzúgás, halláscsökkenés vagy süketség jelentkezhet . A gerincoszlop érintettségéről, amely kóros törésekhez, gerincdeformitásokhoz és/vagy paraplegiához vezet, szintén beszámoltak .
Radiológiai diagnózis
A koponya röntgenfelvételén kezdetben sugárzó fókuszok láthatók, amelyek később a koponyacsont egy részének fokozatos felbomlásába és eltűnésébe torkollhatnak . Az oszteolízis kiterjedhet a szomszédos csontra és átterjedhet a közbeeső ízületre . Kotecha és munkatársai hangsúlyozták a kvantitatív komputertomográfia alkalmazásának előnyét a Gorham-kórban szenvedő betegek csontjainak értékelésében . Más előnyök mellett a betegség stádiumának felmérése és a döntéshozatali folyamatok segítése egy adott kezelési séma megkezdésekor, valamint a betegek adott terápiára adott egyéni válaszának nyomon követése .
A CT-vizsgálatok mellett a vékony vágott zsírszűrős MRI T1-súlyozott kontrasztanyaggal megerősített felvételek segítenek az elváltozás érrendszeri komponensére jellemző retikuláris mintázat láthatóvá tételében .
A Tc-99 szcintigráfia alkalmas a betegség aktivitásának követésére, mivel a betegség kezdeti aktív szakaszaiban a radiofarmakonok fokozott felvételét mutathatja, majd a betegség későbbi szakaszaiban vagy a kezelésre adott válaszként a csökkent felvételű területeket, amelyek megfelelnek a csökkent csontterületnek . Torg és munkatársai a Gorham-kór progresszióját radiográfiai kritériumok alapján osztályozták, amelyek négy egymást követő stádium megkülönböztetését teszik lehetővé:
-
A kezdeti stádium, amelyben a foltos csontritkulásra emlékeztető, radiológiailag átlátszó fókuszok vannak jelen.
-
Egy második stádium, amelyet a csontdeformitás növekedése határoz meg a csonttömeg fokozatos csökkenésével együtt.
-
Egy harmadik stádium, amelyben a kérgi réteg a szomszédos lágyrészekbe vagy ízületekbe történő endothelialis invázió révén megbomlik
-
Végső stádium, amelyet az érintett csontok végeinek bizonyos mértékű zsugorodása jellemez.
Differenciáldiagnózis és feldolgozás
A diagnózis felállítása a gyanús klinikai és radiológiai adatok, valamint az elkülönülő szövettani jellemzők kombinációjával történik, az osteolízis egyéb örökletes, traumás, metabolikus, neoplasztikus, endokrinológiai, fertőző és gyulladásos forrásainak kizárásával együtt .
Bár a koponya egyéb osteolitikus rendellenességei (például myeloma multiplex, osteolitikus metasztázisok, juvenilis Paget-kór, eozinofil granuloma és barna tumor) hasonló képalkotó leleteket mutathatnak, a CT-, MRI- és Tc-99-leletek a hosszú tünetmentes klinikai lefolyással együtt megkönnyítik a Gorham-kór elkülönítését. A betegség korai stádiumában az elkülönült ér- vagy nyirokburjánzás, illetve a betegség késői stádiumában a rostos szövetté való átalakulás területeinek azonosítása az érintett csontból vett nagyvonalú biopsziával érhető el, és ez elengedhetetlen a Gorham-kór egyértelmű diagnózisához .
Ezért Heffez és munkatársai egy esettanulmányt tettek közzé, amelyben konkrét kritériumokat javasoltak, amelyek megkülönböztetik a Gorham-kórt más csontpusztulásos betegségektől, amelyek a következők:
-
Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
-
Absence of cellular atypia
-
Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
-
Evidence of local bone progressive osseous resorption
-
Non-expansile, non-ulcerative lesions
-
Absence of visceral involvement
-
Osteolytic radiographic pattern
-
Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . A Gorham-kórral ellentétben a gyermekkoponyákban előforduló biparietális elvékonyodás fő jellemzője a boltozat külső oldalának progresszív elvékonyodása, bár ezt felnőtteknél is leírták . A gyermekkori differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell: juvenilis fibroszarkóma, juvenilis fibromatózis és a Hajdu-Cheney-szindróma chondromyxoid fibroma, amely egy ritka fibroblasztikus daganat, amely előszeretettel fordul elő a csecsemők fejbőrén.
Kezelés
A jelenlegi kezelések csak kísérleti jellegűek, mivel egyetlen kezelés sem bizonyult kiemelkedően hatásosnak a betegség lefolyásának megállításában, mivel a betegség kiszámíthatatlansága miatt . Az elpusztult csont kezelés nélküli spontán leállásáról vagy regenerációjáról is beszámoltak , bár a betegség folyamata általában több kezelési kísérletet igényel. Ez különösen fontos lehet olyan esetekben, amikor olyan létfontosságú szervek érintettek, mint a gerincvelő vagy a tüdő, ez utóbbi akár mellhártyagyulladást vagy chylothoraxot is eredményezhet. A létfontosságú struktúrák progresszív érintettsége azonban egyes esetekben végzetes lehet , ami körülbelül 13,3%-os általános halálozást eredményez. A Gorham-kór prognózisa egyébként jónak tekinthető, ha a betegség a végtagokra vagy a medencecsontokra korlátozódik .
Sebészeti kezelés
A sebészeti beavatkozást javasolták a választandó módszernek, amely magában foglalja az elváltozás reszekcióját és a különböző konstrukciókkal történő esetleges újratelepítést . A betegség előrehaladott stádiumában azonban a sebészeti eljárásokat korlátozhatják olyan technikai problémák, mint az autológ vagy alloplasztikus anyag rögzítéséhez szükséges csontszövet hiánya vagy a szisztémás érintettség mértéke. A mi esetünkben alkalmazott előre gyártott implantátum jobb kozmetikai eredményt tesz lehetővé azáltal, hogy a koponya pontos természetes kontúrját biztosítja a háló és a csontcement hagyományos alkalmazásához képest, a beteg kiváló elégedettsége mellett. Bár preoperatívan több időt vehet igénybe a koponyatranszplantátum kompatibilis formájának megtervezése, intraoperatívan sok időt lehet megtakarítani azzal, hogy a koponyaműtétet és a rekonstrukciót ugyanabban az ülésben végezzük el, és az előre elkészített koponyaimplantátumot pontosan alkalmazzuk a kóros csont eltávolítását követő defektus pótlására. Mivel nincs szükség cementkészítésre és allograft formázására, ez minimálisra csökkenti az intraoperatív időt. A mi esetünkben használt implantátumot polimetil-metakrilátból (PMMA) alakították ki, amelyről ismert, hogy a natív koponyacsonthoz hasonlóan megfelelő ütésállósággal rendelkezik, és az autológ csontlebenyekhez képest kisebb a csontfelszívódás kockázata. Továbbá az előre gyártott PMMA lehetővé teszi a sebész számára, hogy elkerülje a cement előkészítési fázist és az azt követő exotermikus reakciót, amelyet hűtéssel-öblítéssel kell enyhíteni, hogy minimálisra csökkentsék a mögöttes struktúrák, például a dura és/vagy az agy hősérülésének kockázatát .
A technika korlátja lehet az ilyen részletes műtét előtti tervezés magas költsége, amikor sűrűség szerinti CT szkennelést használnak 3D rekonstrukcióval, valamint páciens-specifikus implantátumot terveznek. Ezen túlmenően alkalmazása erősen elektív, mivel a késleltetési idő miatt nem alkalmas idegsebészeti sürgősségi esetekben (pl. összetett depressziós koponyatörések).
A Gorham-kórban szenvedő betegek műtétjének tervezésekor bizonyos óvintézkedéseket figyelembe kell venni, mivel ezek befolyásolhatják a műtéti kezelést és stratégiákat. Az anesztézia indukcióját óvatosan kell végezni, mivel a maxilláris vagy mandibuláris csont érintettségű betegeknél nehéz lehet az endotracheális intubáció, ami különösen a gyermekkori korosztályokban lehet nehéz. A gerinc védelme szintén fontos az indukció és a pozícionálás során. Továbbá posztoperatív lélegeztetési problémákról is beszámoltak, hangsúlyozva, hogy az extubációt gondosan meg kell tervezni, és hosszabb intenzív ellátást igényelhet, mivel a chylothorax egy lehetséges életveszélyes szövődmény, amely akár posztoperatívan is előfordulhat.
A protézisekkel végzett rekonstrukciós technikák a lehetséges akadályok ellenére hatékonynak tűnnek, mivel Woodward és munkatársai , Kulenkampff és munkatársai, valamint Paley és munkatársai arról számoltak be, hogy a szomszédos betegségek progressziója a rekonstrukciók kudarcához vezetett.
Konzervatív kezelés
Vinee és munkatársai tapasztalatai alapján a kalciumsókkal és vitaminokkal kombinált hormonokkal végzett gyógyszeres kezelés önmagában nem tűnik hatásosnak. Egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a gyógyszeres kezelés, és megkísérelték a biszfoszfonátok alkalmazását, antiosteoklasztikus és antiangiogén hatásuk miatt. Lehmann és munkatársai beszámoltak egy Gorham-kór esetről, amelyet 17 éven keresztül sikeresen kezeltek biszfoszfonátokkal. Hammer és munkatársai beszámoltak arról, hogy a biszfoszfonát-monoterápia (30 mg intravénásan/3 hónap) kétéves követési időszak alatt kontrollálta a betegséget. Sikeres konzervatív kezelésről számoltak be Avelar és munkatársai is , akiknek betege egy éven keresztül havi intravénás biszfoszfonátinfúziót kapott (4 mg-os dózisban) a napi kalcium (500 mg) és D-vitamin (400 UI) mellett, ami a csonttérfogat fenntartását és a fájdalom tüneti javulását mutatta.
Az interferon antiangiogén hatása miatt szintén hasznos lehet, és alkalmazásáról Dupond és munkatársai számoltak be, akik egy beteget sikeresen kezeltek 7,5-15 millió NE heti 3x/hét dózis alapján 5 éven keresztül. Ez azonban ellentétes Deveci és munkatársai eredményeivel, akik egy olyan betegről számoltak be, aki 4 hónappal a diagnózis felállítása után meghalt, miután interferon alfa-2b-vel és biszfoszfonátokkal kezelték.
Az általunk bemutatott esetben a betegnek nem volt szüksége adjuváns sugárkezelésre vagy a csont átalakulását befolyásoló kiegészítő gyógyszeres kezelésre, mivel a betegség csak egy helyre korlátozódott, amelyet kimetszéssel kezeltek. Girn és munkatársai egy kétéves kislány kezeléséről számoltak be, akinél a koponyaalap és a nyaki gerinc érintett volt, sugárterápiát és pamidronátterápiát alkalmazva, de ez a kezelés a betegség folyamatának megállítása és a stabilizációt biztosító műtét későbbi kudarcát eredményezte. Ezzel szemben Heyd és munkatársai , kimutatták, hogy az intravénás zoledronsavterápiával kiegészített sugárterápia az esetek 77-80%-ában megakadályozhatja a betegség progresszióját, 30 és 45 Gy közötti összdózisok alkalmazásával. Hasonló eredményeket mutattak be más szerzők (Bruch-Gerharz et al. , Johnstun et al. , Browne et al. és Dunbar et al. ) esettanulmányaiban, akik mind arra a következtetésre jutottak, hogy a mérsékelt dózisú sugárterápia (40-45 Gy, frakciónként 1,8 Gy és 2 Gy között) hatékony. A sugárzás okozta másodlagos daganatok és a súlyos késleltetett toxicitás fokozott kockázata miatt a sugárterápia körültekintő alkalmazása különösen fiatal felnőttek és gyermekek esetében javasolt .