Krónikus dacryocystitis – Standard kezelési irányelvek

A krónikus dacryocystitis a könnyzacskó gyulladásos állapota, amely leggyakrabban a nasolacrimalis ductus részleges vagy teljes elzáródásával jár. A legtöbb krónikus dacryocystitis vizenyővel és váladékozással jelentkezik, de egyes esetekben előrehaladhat és súlyos szemészeti és szemen kívüli szövődményeket okozhat. Még enyhe esetben is jelentős szemészeti morbiditást és a munkahelyi hatékonyság csökkenését okozhatja, mivel a vizenyő pillanatnyilag elhomályosíthatja a látást, megakadályozhatja a személyt abban, hogy bizonyos munkákra koncentráljon, és társadalmilag kínos lehet. Minden korosztályt és minden társadalmi réteget érint, de a nőknél nagyobb valószínűséggel alakul ki dacryocystitis, mivel náluk a nasolacrimalis csatornák anatómiailag szűkebbek, mint a férfiaknál. Az összes szemészeti klinikai vizit körülbelül 3%-a és a sürgősségi osztályon tett látogatások 1%-a kapcsolódik dacryocystitishez. A háttérben álló etiológia, a tipikus fertőző organizmusok és az előnyben részesített kezelések fontos kérdések, amelyeket meg kell érteni ennek a gyakori betegségnek a kezelésében.

Az indiai kormány egészségügyi és családjóléti minisztériuma kiadta a krónikus dacryocystitis standard kezelési irányelveit. Az alábbiakban a főbb ajánlásokat ismertetjük:

Az eset meghatározása:

A dacryocystitist a könnyzacskó gyulladásaként definiálják. A zsák a könnykiválasztó rendszer része, amelynek feladata a könnyek szállítása a szemből az orrba.

A betegség előfordulása hazánkban

A krónikus dacryocystitis gyakori szemészeti probléma. Bár nincsenek megbízható adatok, amelyek dokumentálják a krónikus dacryocystitis előfordulását vagy gyakoriságát, nagy nyugati tanulmányok dokumentálták, hogy az összes klinikai szemészeti vizit mintegy 3%-át teszi ki. Mivel a könnyrendszer hajlamos a fertőzésekre, mivel a kötőhártyával és az orrnyálkahártyával is érintkezik, a dacryocystitis sokkal gyakoribbnak tekinthető a fejlődő országokban, például Indiában. A morbiditás a vártnál sokkal nagyobb a krónikus jellege, a már tárgyalt szociális tényezők, az akut fájdalmas exacerbációkra való hajlam és a szövődmények miatt.

Differenciáldiagnózis

Bár a krónikus dacryocystitis diagnosztizálása nem túl nehéz, mégis előfordulhatnak bizonyos atipikus esetek, amelyek hasonló módon álcázhatják magukat, és ezeket szem előtt kell tartani. Ezek közé tartozik a bakteriális kötőhártya-gyulladás, a pre-septális cellulitis,

miebomitis, a blepharitis és a canaliculitis. A bakteriális kötőhártya-gyulladást megkülönböztető és előnyös pontok közé tartozik a hirtelen fellépő, váladékozással járó bőrpír és a diffúz kötőhártya-torlódás. A pre-septális cellulitis a szemhéjat érintő akut gyulladás, amely nem jár váladékozással vagy hosszan tartó epifórával. A meibomitis és a blepharitis általában kétoldali, a szemhéj peremének irritációjával és égő érzéssel jár. A canalisculitis megkülönböztethető a szemhéjperem canalis részének fokális duzzanata alapján, duzzadó punctákkal és ihletett váladékozással.

Megelőzés és tanácsadás

A krónikus dacryocystitisre nincsenek ismert megelőző intézkedések. Fertőzések és gyulladások a legfőbb ismert okai. Ezért a jó higiénia legalább a könnyzacskó másodlagos fertőzéseit megelőzheti a kötőhártya és az orrnyálkahártya felől.

Optimális diagnosztikai kritériumok, vizsgálatok, kezelés & Beutalási kritériumok

*1. helyzet: Másodlagos kórházban/nem metróhelyzetben: Optimális kezelési standardok olyan helyzetekben, ahol a technológia és az erőforrások korlátozottak

Klinikai diagnózis :

A diagnózis felállításához elengedhetetlen a kórtörténet felvétele, a szem átfogó értékelése és a betegség általános járványos gyakoriságának megértése a társadalomban. A betegek általában a krónikus vizesedés, a szempillák mattsága ébredéskor, a szem váladékozása és vörösségének jellegzetes előzményeivel érkeznek.

Vizsgálat : A szemészeti vizsgálat magában foglalja a látásélesség felvételét, a külső szemvizsgálatot és a réslámpás biomikroszkópiát.

Személességmérés : Bár a látásélesség normális a dacryocystitisben szenvedő betegeknél, a szemen átcsúszó váladék látászavarokat okozhat.

Külső szemvizsgálat :

A következő pontokra kell figyelni:

1. Megnövekedett könnytó

2. A könnyzacskó látható vagy tapintható megnagyobbodása

3. A váladékozás, amely időnként bőséges lehet.

4. Regurgitáció a könnyzacskó feletti nyomásra vagy ROPLAS teszt egyszerű megerősítő vizsgálat, amely pozitív eredmény esetén diagnosztizálja a nasolacrimalis csatornák elzáródását, és általában nem igényel további vizsgálatokat.

5. A könnycseppek elzáródása. A bőr olyan rendellenességei, mint a kérgesedés vagy az ekcémás elváltozások a vizenyő okozta krónikus elváltozásokra utalnak. A bőr könnyfisztulát vagy a múltbeli akut dacryocystitis vagy könnytályog hegét is mutathatja.

Lámpás biomikroszkópia :

A következők értékelését kell tartalmaznia:

1. Megnövekedett könnyfilm magasság.

2. Matt szempillák.

3. Lacrimal puncta és canaliculi duzzanat és váladékozás

4. Változó típusú váladékozás, mint tiszta, nyálkás vagy nyálkás-gennyes.

5. Változó típusú váladékozás. Mikroregurgitáció a korábban leírt ROPLAS teszttel hasznos lehet olyan esetekben, amikor nincs nyílt regurgitáció.

6. Kötőhártya pangás

Fluoreszcein festék eltűnési teszt

Ez egy nagyon hasznos élettani vizsgálat, amely a

a szemben maradó fluoreszcén értékelésének elvén alapul, miután egy csepp fluoreszceint csepegtettek

a nem érzéstelenített kötőhártya-zsákba. Ez egy hasznos funkcionális vizsgálat, különösen gyermekeknél

mert az eredmény könnyen elérhető.

Standard eljárás :

1. Mindkét szem alsó fornixába egy csepp 1-2%-os fluoreszceint csepegtetünk.

2. 5 perc múlva kobaltkék szűrő segítségével megmérjük a fluoreszkáló könnymeniszkusz vastagságát.

3. A gyermekeket a vizsgálat alatt egyenesen kell tartani.

4. A könny általában 5 perc alatt lefolyik. A teszt pozitív, ha maradvány fluoreszcein van jelen.

5. A maradék fluoreszceint a következőképpen osztályozzák: 0. fokozat – nincs fluoreszcencia , 1-. fokozat – vékony fluoreszcens csík, 2-. fokozat – 1. és 3. fokozat között és 3-. fokozat – széles, fényesen fluoreszkáló csík.

Diagnosztikai szondázás és fecskendezés

Ez egy nagyon egyszerű klinikai módszer, amely megfelelő alkalmazás esetén hasznos támpontokat ad, amelyek segítik az orvost a könnykiválasztó rendszerben lévő
elzáródás jelenlétének, helyének és formájának megismerésében. A vizsgálat kvalitatív módon megállapítja a canaliculi, a könnyzacskó vagy a nasolacrimalis ductus átjárhatóságát, szűkületét vagy teljes elzáródását, de nem ad információt a funkcionális elégtelenségről.

Szokásos eljárás :

1. Helyi érzéstelenítő cseppet helyezünk a kötőhártya cul-de-sac-ba.

2. A punctumot és az ampullát ponttágítóval kitágítjuk.

3. A punctumot és az ampullát kitágítjuk. Egy tompa könnycsatorna kanülát helyezünk az alsó canaliculusba, és az alsó szemhéjat lefelé és oldalra húzzuk, hogy az alsó canaliculust kiegyenesítsük és a punctumot a szemfelszíntől elfordítsuk.

4. A hegyet először függőlegesen, majd a szemhéj feszítésével vízszintesen helyezzük el. A hegyet 6-7 mm-re előrevisszük a canaliculiba, és steril vizet használunk irrigálószerként. Az irrigálást a canaliculiban kell kezdeni, hogy a bejövő járatok kitáguljanak, és a nyálkahártya kevésbé traumatizálódjon.

5. Az irrigálást akkor kell előnyben részesíteni, amikor a hegy a könnyzacskóban van. Egyidejű szondázás is végezhető a kanül azonos hegyével. A kemény megállás kizárja a canalis elzáródást, míg a lágy megállás ilyen elzáródásra utal.

6. Az irrigálást most kell értelmezni. Normális átjárás esetén a sóoldatot a beteg az orrban vagy a torokban érzi. A szemben lévő punctumon keresztül kemény megállással történő regurgitáció nasolacrimalis ductus elzáródásra utal. A szemben lévő punctumon keresztül történő regurgitáció puha megállással közös csatornatömlő elzáródásra utal. Felső vagy alsó csatornablokk esetén a regurgitáció ugyanazon a punctumon keresztül észlelhető. A részleges regurgitáció részleges blokkokhoz társul.

Vizsgálatok:

A krónikus dacryocystitis általában anamnézis, fizikális vizsgálat és szükség esetén egyszerű vizsgálatok alapján diagnosztizálható.

Mikrobiológiai vizsgálat: Rendszeres mikrobiológiai vizsgálatra nincs szükség, kivéve, ha az akut dacryocystitis, a könnytályog vagy bármilyen társuló canaliculitis visszatérő rohama van. Ha további mikrobiológiai vizsgálatra van szükség, vagy egyéb képalkotó eljárások, például komputertomográfia vagy dacryocystográfia szükségességét érezzük, akkor magasabb központba való beutalásra kell gondolni.

Kezelés:

A krónikus dacryocystitisben a választott kezelés a dacryocystorhinostomia (DCR). A dacryocystorhinostomia melletti további eljárások, mint az intubáció, a kiegészítő farmakoterápia, mint a mitomycin-C és a canalis trepanáció alkalmazása több tényezőtől függ, mint például a canalis elzáródások, intra-sac synechiae vagy

ismételt műtétek jelenléte. A dacryocystorhinostomia egy olyan bypass-eljárás, amely egy csontos ostiumon keresztül anasztomózist hoz létre a könnyzacskó és az orrnyálkahártya között. Végrehajtható külső bőrmetszésen keresztül vagy endo-nazálisan endoszkópos vizualizációval vagy anélkül, illetve transzkanalikuláris megközelítéssel. A leggyakrabban végzett megközelítés a külső DCR, amely még mindig arany standardnak számít a krónikus dacryocystitis kezelésében.

Standard eljárás

1. A műtét előtti megfelelő orrdugulás-mentesítés és orrtömés hasznos.

2. Az érzéstelenítés lehet helyi vagy általános. A helyi érzéstelenítés magában foglalja a kötőhártya cul-de-sac-ban történő helyi érzéstelenítést, az infratrochleáris blokkot és a helyi infiltrációt.

3. A bőrmetszés akár egyenes, akár görbe vonalú lehet.

4. Az elülső könnycsúcs feletti csonthártyát megemeljük és a könnyzacskót laterálisan visszatükrözzük.

5. Az elülső könnycsúcs feletti csonthártyát megemeljük és a könnyzacskót laterálisan visszatükrözzük.

5. Az anatómiai határokat tiszteletben tartva nagy csontos oszteumot hozunk létre.

6. Az orrnyálkahártya és a könnyzacskó lebenyeit megemeljük. A hátsó lebenyeket kivágjuk.

7. Szükség esetén kiegészítő gyógyszeres kezelés vagy intubáció történik.

8. Az elülső lebenyeket 6-0 vicryllel, a bőrt 6-0 selyemmel vagy prolénnel varrjuk össze.

9. Az elülső lebenyeket 6-0 vicryllel varrjuk össze. A vér felszívása és a vérzéscsillapítás érdekében orrkötést végzünk.

Szokásos műtéti eljárás

A betegnél

• A műtéti beavatkozás után kísérjük be a beteget, hogy figyelemmel kísérjük az életfunkciókat és a vérzés jeleit, különösen, ha távolabbi helyekről érkezik.
• Az olyan szövődményes betegeket, mint az orbitális cellulitis vagy a súlyos akut dacryocystitis, intravénás antibiotikumkezelésre kell felvenni.

Külső beteg: Nem alkalmazható.

Nappali ellátás : A betegeket a műtéti beavatkozás után 4-5 órán át megfigyelés alatt tartjuk az esetleges vérzések miatt, majd stabil állapot esetén hazaengedhetjük őket.

A beutalási kritériumok:

– Több helyen fellépő könnyelzáródás.

– Sikertelen dacryocystorhinostomia.

– Krónikus dacryocystitis szövődményei, mint visszatérő akut exacerbációk vagy orbitális cellulitis.

– Krónikus dacryocystitis szisztémás betegségekkel, mint szarkoidózis vagy wegeners granulomatosis társulva.

– Krónikus dacryocystitis, amely dacryolithiasis gyanújával társul.

– Krónikus dacryocystitis, ha felmerül a gyanú könnyzacskó tumorára.

*2. szituáció: Szuperspeciális intézményben, metróállomáson, ahol magasabb szintű technológia áll rendelkezésre

Klinikai diagnózis:

A szokásos anamnézisfelvétel mellett gondot kell fordítani a beteg kezelési történetének teljes körű megértésére, beleértve az összes gyógyszert az adagolási sémákkal együtt, amelyeket a másodlagos központban írtak fel. Tény, hogy az erős helyi antibiotikumok megvonása indokolt lehet. Az előző szakaszban részletezett új, átfogó klinikai vizsgálatot kell elvégezni, anélkül, hogy a beutalójelentés elfogult lenne.

Diagnosztikai orr-endoszkópia :

A nazális vizsgálat, különösen az orr-endoszkópia minden könnyező beteg esetében kötelező. Az endokópia egyértelmű diagnosztikus rálátást biztosít az orr anatómiai eltéréseire, orrpolipokra, orrsövényferdülésre vagy a könnyzacskó daganataira. Nagyon fontos a posztoperatív betegek klinikai értékeléséhez és a sikertelen könnyműtétek után. Az eljárásokat merev vagy hajlékony 2,7 mm-es vagy 4 mm-es endoszkópokon keresztül végzik.

Standard eljárás :

1. Az orrnyálkahártyát dekongesztáljuk és helyileg alkalmazott gyógyszerekkel érzéstelenítjük.

2. A beteg vagy ül, vagy nyugodt helyzetben fekszik.

3. Megvizsgáljuk az orrnyílás előterét, az alsó orrnyílást, az orrfeneket és az orrgaratot.

4. Az orrnyílást, az alsó orrnyílást, az orrfeneket és az orrgaratot. A középső turbinákat és a meatus-t vizsgáljuk, majd a távcsövet postero-superior irányba irányítjuk a spheno-ethmoidalis recessus és a meatus superior értékeléséhez.

Vizsgálatok:

Amint a betegeket másodlagos központból utalják be, mert nem reagálnak a kezelésre, vagy ha a diagnózis felállításához további mikrobiológiai és képalkotó vizsgálatokra lehet szükség.

– Kultúra: A váladék tenyésztése és érzékenysége különösen orbitális cellulitis vagy visszatérő könnytályog esetén javallott. Ha elvégezzük, a váladékot sóoldattal nedvesített kalcium-alginát tamponnal gyűjtsük. A gramm- és giemsafestéses keneteken kívül vér- és csokoládéagaron történő tenyésztés is

végezhető.

– Képalkotás: A CT-vizsgálatok hasznosak az arc csontvázának rendellenességei, törések vagy idegen testek, mint a könnyzavar okainak tisztázásában. Hasznos továbbá az okkult rosszindulatú daganat vagy tömeg kizárása a dacryocystitis okaként. A dacryocystográfia (DCG) szubtrakciós vagy CT-DCG-vel nagyon érzékeny a könnyzacskó és a környező struktúrák anatómiájának tanulmányozására. A dacryoszcintigráfia (DSG) technécium 99 és gammakamera segítségével történik, és hasznos abban, hogy bizonyos betekintést nyújtson az epifóra funkcionális okaiba.

Kezelés:

A kezelési stratégiákat felül kell vizsgálni a megfelelőség, a célszerűség és a megfizethetőség ellenőrzése érdekében. Ha a tenyésztés és más vizsgálatok más organizmust mutatnak ki, akkor a kezelési sémát módosítani kell.

A sebészeti eljárás magában foglalja:

1. Külső dacryocystorhinostomia vagy ismételt külső DCR a korábbi fejezetben leírtak szerint.

2. A korábbi DCR endoszkópos endonazális revíziója.

3. Endoszkópos irányítású másodlagos intubációk

4. Canalicularis trepanáció és monoka stentek alkalmazása

5. A csatornák trepanációja és monoka stentek használata. Lézerasszisztált DCR vagy sikertelen DCR lézerasszisztált revíziója.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? És IDŐTÁMOGATÁS

Az orvos

1. A beteg anamnézisét felveszik és klinikai vizsgálatot végeznek.
2. Fertőzőanyagot vesznek az ürítésből és kenetet készítenek, valamint az anyagokat közvetlenül a táptalajra oltják
3. A kórlap dokumentálása
4. A kezelési irányelvek megtervezése és szükség esetén műtét elvégzése .
5. Azt is biztosítania kell, hogy a rászoruló betegek közvetlenül vagy az ilyen ellátást nyújtó megfelelő személyekhez és intézményekhez való irányítás révén megkapják a szükséges ellátást, és támogatnia kell az egészségfejlesztő és betegségmegelőző tevékenységeket.

Nővér/Technikus:

1. Előkészíti a preparátumot, a táptalajt a kenetvételhez és a tenyésztéshez.
2. A felvett betegek megfigyelése.
3. A fekvő- és járóbeteg-nyilvántartás elkülönített vezetése.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai