Műtéti technika:
A beteget háti litotómia-pozícióba helyezzük úgy, hogy a lábak között megfelelő hely maradjon a végbélnyíláshoz való hozzáféréshez és a műtétet végző operatőrnek állóhelyet biztosítva. A beteg rögzítésére a meredek Trendelenburg-pozícionálás során babzsákot lehet használni mellkaspólyával. A beteg karjait kipárnázzuk és oldalra tesszük. A csípő 0 fokos hajlítással helyezkedik el, hogy a combok ne legyenek útban a felső kvadránsokban végzett boncolás során.
A hashártyát egy periumbilikális metszésen keresztül, nyitott vagy zárt behelyezési technikával kell behatolni. A 12 mm-es portot ideális esetben a középvonalban, a szeméremcsont szimphízise és a xiphoid processus között félúton kell elhelyezni, ami lehetővé teszi, hogy a kamera a 12 mm Hg pneumoperitoneum csúcsán legyen. Használható 10 mm-es, 0 vagy 30 fokos laparoszkóp. Az egyik gyakrabban alkalmazott megközelítésben legalább három 5 mm-es munkaportot helyeznek el (lásd az ábrákat).
A minta kiemelése a tervezett ileosztómia helyén, a periumbilicalis helyen, a Pfannenstiel-metszésen vagy a bal alsó kvadráns izomhasító metszésén keresztül lehetséges.
A beavatkozások sorrendje a következő: jobb vastagbél mobilizációja, a kisebbik zsák megnyitása és a haránt vastagbél mobilizációja, a jobb és a haránt vastagbél mesenteriumának ligálása, a bal vastagbél mobilizációja, valamint annak mesenteriumának ligálása és a végbélmetszés. A jobb vastagbél mobilizációja a retroperitoneumhoz való hozzáféréssel kezdődik, majd a jobb vastagbél mobilizációja a retroperitoneumról, az oldalsó kötések felosztása, a kisebb zsák megnyitása és a mesenterium ligálása következik. Függetlenül attól, hogy poszterior, medialis laterális vagy laterális megközelítésről van szó, a lépések ugyanazok, de a sorrendjük eltérő. Ebben a fejezetben a hátsó megközelítést mutatjuk be.
A hasat feltárjuk (beleértve a vékonybél értékelését Crohn-betegség keresése céljából), a beteget meredek Trendelenburg-pozícióba helyezzük, hogy a vékonybél a jobb felső kvadránsba kerülhessen. A vékonybél mesenteriumának hátsó részét a duodenum negyedik részétől a cecumig feltárjuk. A jobb oldali markoló megemeli a vékonybél mesenteriumát, hogy feltárja a duodenum negyedik részét. Az energiaforrás a bal kézben van (balkezes sebész esetén), és a hashártyát bemetszi. A duodenumot lesöpörjük a jobb colon mesenteriumról, amelyet a retroperitoneumról medialis-laterális irányban kiemelünk. A beteget ezután jobb oldalt felfelé helyezzük, hogy a vékonybél a has bal oldalára essen. Az oldalsó kötődéseket végül a cecumtól a hepaticus flexura felé elválasztjuk.
A beteget fordított Trendelenburg-pozícióba helyezzük, és a gastrocolicus ligamentumon keresztül belépünk a kisebb zsákba, elválasztva a kisebb omentumot a haránt vastagbél mesenteriumhoz való kötődéseitől. A legnagyobb kihívást ezzel a manőverrel az jelenti, hogy elkerüljük a haránt vastagbél mesenteriumába történő bemetszést. Ezért a kisebb omentum vágási szélét megemeljük, hogy feltárjuk a haránt vastagbélhez és annak mesenteriumához való avaszkuláris kötődéseit. A pylorus közelében a kisebb omentum és a mesenterium transverse colon összenőttnek tűnik, de óvatos, feszítés alatti metszéssel az omentum és a mezokolon szétválasztható. A kisebb omentumot ezután a lép flexura felé elválasztjuk, ami teljesen feltárja a kisebb zsákot, és megkönnyíti a haránt vastagbél mesenteriumának feltárását.
A mesenterialis ereket most már le lehet ligálni. Az ileocecalis csomópontot megragadjuk és a jobb alsó kvadráns felé húzzuk, hogy megkönnyítsük az ileocolicus pediculus feltárását. Az ileocolicus pediculust az arteria mesenterica superiornál (SMA) a duodenum második részétől távolabb lekötjük. A colon transversum mesenteriumot megemeljük, hogy feltárjuk a középső vastagbél-erek bal oldalán lévő csupasz területet. A hashártyát a középső vastagbél erek jobb oldali ága és a jobb oldali vastagbél mesenterium előzőleg elvágott széle felé metszjük. A középső vastagbél erek szabadon izolálhatók és leköthetők.
A figyelem most a bal vastagbél mobilizálására irányul. A beteget meredek Trendelenburg és jobb oldali fekvésben helyezzük el, hogy megkönnyítsük a vékonybél elhelyezését a jobb felső kvadránsba. A bal vastagbél mobilizálása medialis-laterális megközelítésben történik. A retroperitoneumot vagy a keresztcsonti promontorium szintjén, vagy a vena mesenterica inferior medialisan lehet elérni. A sacralis promontoriumnál a rectalis superior ereket felemeljük, és a peritoneumot bemetszjük, miközben elkerüljük a szimpatikus idegek sérülését. Minél szélesebb a bemetszés és minél nagyobb a létrehozott ablak, annál nagyobb az ér mozgékonysága és a retroperitoneum feltárása. A bal oldali ureter azonosítása és a retroperitoneumba való szabaddá tétele után az arteria mesenterica inferior izolálása és a kiindulópontjánál történő lekötése következik. Az arteria mesenterica inferior az ér elágazásától distalisan is elválasztható. A vena mesenterica inferior-t a retroperitoneumból kiemeljük, izoláljuk és a hasnyálmirigy alsó határának közelében átvágjuk. Az első asszisztens megemeli a colon transversum mesenterium vágott szélét, és a sebész megemeli a ligált vena mesenterica inferior véna pediculust, feltárva a fennmaradó vastagbél mesenteriumot. Attól függően, hogy a jobb oldali mobilizálás során a haránt vastagbél mesenteriumot milyen mértékben osztották el, a bal oldali haránt mezokolonon csak néhány érnyél marad a felosztásra. A bal vastagbél mesenteriumát a retroperitoneumból a vastagbél oldalsó részén túl, a szigmabél szintjétől a léphajlatig szabadítjuk fel. Az oldalsó kötődéseket a sigmoid colon mediális húzása során a kismedencei peremtől kezdve metszeni kell. A korábbi metszési síkba lépünk, és az oldalsó kötőelemeket a léphajlatig elválasztjuk. Az esetleges ép omentális összenövéseket szétválasztjuk, és a hasnyálmirigy alsó határa mentén lévő mesenteriális kötődéseket átvághatjuk, hogy befejezzük a hasi vastagbél mobilizációját.
A végbél disszekciója lehet az eljárás technikailag legnagyobb kihívást jelentő része a kismedence szűkös tere, a műszerek korlátozott szögelése, a kismedence aljánál jelentkező kapcsozási nehézségek és a proctitisből eredő mesenteriális gyulladás miatt. A legegyszerűbb a boncolást közvetlenül a mesorectum fascia propria-ján kívül végezni, de ügyelni kell a szimpatikus és paraszimpatikus idegek sérülésének elkerülésére. Tekintettel a medence korlátozott terére és a láthatóság szögeire, a megfelelő expozíció és feszítés elérése nehéz lehet. Fogalmilag a végbél és a mezorectum egy hengert alkot a medence hengerén belül. A boncolást a medence görbületét követő, görbületi síkban, az areoláris szövetek síkjában végzett görbületes, söprő bemetszésekkel érjük el. Az ideális feszítés akkor érhető el, ha a húzás merőleges a metszés pontjára (azaz elölről hátrafelé, medialisról oldalra), ahelyett, hogy a végbelet kihúznánk a medencéből. A visszahúzás erővektorainak kis változásai alapvetően befolyásolhatják a feszítést és a feltárást. A boncolás a preszakrális síkba való belépéssel kezdődik a végbél közvetlen elülső visszahúzásával. Ahogy a metszés oldalirányban halad, a visszahúzás szögét a kontralaterális oldalra forgatjuk a feszültség és a feltárás fenntartása érdekében.
A hátsó metszés lefelé halad a medencefenékig, és a farokcsont csúcsánál a metszés síkja elölről a kismedencei kivezetésig terjed. A mezorectum laterális oldalán lévő peritoneumot egészen az elülső peritoneális reflexióig felhasítjuk, ami az elülső és a mély oldalsó síkot tárja fel. Az oldalsó metszés a medence mindkét oldalán a végbél medialis és superior irányú visszahúzásával halad előre, így a sík hátulról elülső irányban metszhető. Az elülső metszés az oldalsó metszés befejezése után kezdődik a méhnyak vagy a hátsó hólyag/prosztata fölötti peritoneum elülső irányba történő húzásával és a végbél hátsó irányba történő húzásával. A végbelet a kontralaterális oldalra forgatjuk, hogy a feszítést a metszés pontjára merőleges síkban tartsuk. A laparoszkópos tűzőgépet a kismedencébe irányítjuk, hogy a végbelet lehetőleg egyetlen tüzeléssel szétválasszuk. A legjobb, ha a végbelet három vagy annál kevesebb, azonos irányba tájolt tűzőkapoccsal osztjuk fel. A végbél felosztásához a jobb alsó kvadránsban lévő port vagy suprapubicus port vagy Pfannenstiel metszés is elérhető.
A hasfali metszésen keresztül történő mintavétel előtt fontos biztosítani, hogy a vastagbél a vékonybél előtt legyen, hogy elkerülhető legyen a vékonybél mesenteriumának avulziója vagy a vékonybél mesenteriumának volvulusa. Az ileum megfelelő tájolása a minta kiemelése során megkönnyíti az ilealis tasak kialakítását. A tasak megépítése után (lásd később) egy körkörös kapcsozó üllőt rögzítünk az ilealis tasak csúcsában, és a tasakot visszahelyezzük a hasüregbe. A kivételi helyet lezárjuk, és az IPAA-t közvetlen laparoszkópos vizualizáció mellett befejezzük. A proximális ileumhurkot a jobb alsó kvadránsban levezető hurok ileosztómiává érlelik. A sztómát közvetlen laparoszkópos látás mellett kell átvezetni a sztómanyíláson a megfelelő orientáció biztosítása érdekében. A bal alsó kvadráns porthelyén keresztül zárt szívócsatorna helyezhető a kismedencébe a vér és a folyadék kiürítésének megkönnyítése érdekében, amely kismedencei fibrózishoz vezethet és befolyásolhatja a tasak megfelelőségét.