Műtét előtti gyógyszeres megfontolások

A műtét előtti felmérést végző gyógyszerészcsoport feladata mindenekelőtt az, hogy pontos gyógyszerelési és allergiakórtörténetet készítsen a betegről. A gyógyszeres anamnézis alapján szükség lehet arra, hogy a műtét előtt tanácsot adjanak a gyógyszeres kezelés leállítására vagy módosítására annak érdekében, hogy a beteg biztonságosan át tudjon esni az altatáson és magán a beavatkozáson.

Noha egyes gyógyszereket le kell állítani, fontos, hogy másokat folytatni kell. Az előbbi azért, mert elhagyása csökkentheti a mobilitást és akadályozhatja a felépülést,1,2 az utóbbi pedig azért, mert segíthet az altatás és a műtét által kiváltott tachycardia és vérnyomás-emelkedés elfojtásában.3 Gyógyszerészi csapatunk a rendelkezésre álló dokumentumok, a termékjellemzők összefoglalói, más irányelvek, folyóiratcikkek, valamint az aneszteziológus és sebész szakorvosok útmutatásai alapján dolgozta ki az irányelveket. Ezeket már több mint négy éve sikeresen alkalmazzák.

A gyógyszeres kezelés leállításának vagy folytatásának eldöntésekor figyelembe kell venni a szerek farmakológiáját, valamint a beteg- és műtétspecifikus tényezőket (pl. a műtét besorolása; az 1. fokozat a kisebb, a 4. fokozat a nagyobb, összetett műtét). Az 1. panel ad néhány példát.

1. panel: Gyógyszerek, amelyeket esetleg le kell állítani
Citokinmodulátorok A citokinmodulátorok növelhetik a fertőzés kockázatát és késleltethetik a sebgyógyulást.1,4,5 A műtét előtt 2-4 héttel a kockázattól függően fontolóra kell venni a leállítást (magasabb kockázatot jelentenek a 3+ fokozatú műtétek és a cukorbetegek). Szükség esetén konzultáljon reumatológussal.
Lítium Az elektrolit-zavarok és a csökkent vesefunkció kiválthatja a lítium-toxicitást.1,2,6,7 1. vagy 2. fokozatú műtétek esetén a gyógyszer a karbamid és az elektrolitok szoros ellenőrzése mellett folytatható. A 3. vagy 4. fokozatú műtéteknél a beavatkozás előtt 24 órával el kell hagyni.
Antipszichotikumok Az antipszichotikumok az a1-receptor-blokád miatt erősíthetik a ritmuszavarokat és fokozhatják a hipotenziót.2,8 Folytathatóak, de a klozapin esetében a döntést a márka befolyásolja. A Zaponex folytatható (bár az SPC nem tartalmaz információt), de a Clozarilt lehetőség szerint 12 órával a műtét előtt abba kell hagyni, a Clozaril Patient Monitoring Service útmutatója szerint. Amennyiben a klozapint leállítják, 48 órán belül újra kell kezdeni, a szokásos adagban.”

Műtéti problémák

A légcsőintubáció és a műtéti bemetszés növelheti a szívfrekvenciát és a vérnyomást, ezért fontos, hogy a legtöbb szívgyógyszert, például az antianginális és vérnyomáscsökkentőket folytatni kell. A renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszerre (RAAS) ható gyógyszerek azonban kivételt képeznek. Az altatószerek értágulatot okoznak, és az olyan gyógyszerek, mint az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók súlyosbíthatják az ebből eredő hipotenziót.9-12 Ez nagyobb problémát jelent a nagyobb műtéteknél (ezeknél a betegeknél nagyobb a valószínűsége a folyadékveszteségnek) és a helyben beültetett epidurális érzéstelenítéssel rendelkező betegeknél, mivel ez is értágulatot okoz. A 2. panel példákat ad a leállítandó gyógyszerekre.

2. panel: Példák a leállítandó gyógyszerekre
Antihipertenzívumok (renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer) Az anesztézia alatt, különösen hipovolémia és egyidejű epidurális érzéstelenítés esetén tartós hipotenzió alakulhat ki.9-13 Az angiotenzin-konvertáló enzim gátló, az angiotenzin-II receptor blokkoló (ARB) és a direkt renin gátló (pl. aliszkiren) adagokat a műtét reggelén kell elhagyni, ha reggel szedik, vagy a műtétet megelőző estétől, ha este szedik. Ha naponta kétszer szedik, mind az esti, mind a reggeli adagokat el kell hagyni. Azokban az esetekben, amikor a beteg ACEI-t és ARB-t is szed, és 1. vagy 2. fokozatú műtétre kerül sor, az ACEI-t a fentiek szerint kell elhagyni. A 3. vagy 4. fokozatú műtétre kerülő betegeknél mind az ACEI-t, mind az ARB-t el kell hagyni.
Antikolinészterázok Az antikolinészterázok meghosszabbítják a depolarizáló neuromuszkuláris blokkoló szerek hatását. A demencia kezelésére használt szereket (pl. galantamin és rivastigmin) a műtét előtti napon abba kell hagyni. A rivasztigmin és a galantamin az acetilkolinészteráz reverzibilis gátlói. Mindkettő meghosszabbítja a suxametónium hatását, és a betegeket hosszabb ideig kell altatásban tartani – amíg a bénulás elmúlik -, mielőtt biztonságosan fel lehet ébreszteni őket, és képesek lesznek önállóan lélegezni. A rivasztigmin antagonizálja a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását is, így azok izomrelaxáló hatása megfordul, és a beteg nehezen bénítható. A donepezil fokozhatja a suxametónium hatását, és antagonizálhatja a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását. Azonban folytatják, mert két-három héttel a műtét előtt abba kellene hagyni (hosszú felezési ideje miatt), és ha a gyógyszert három-hat hétig abbahagyják, a betegek a kezelés újraindításakor nem érik el az eredeti funkciószintet, amelyet a kezdeti kezeléssel elértek. A myasthenia gravisban alkalmazott antikolinészterázokat (pl. piridosztigmin és neosztigmin) általában folytatják a légzésben részt vevő izmok bénulásának megelőzése érdekében, de erről tájékoztatni kell az aneszteziológust. Néha az aneszteziológus kérheti, hogy a beavatkozás napján hagyják el ezeket.1,2,14 Kerülje a suxametóniumot ezeknél a betegeknél.1,2
Antidepresszánsok Hipertóniás válság léphet fel, ha a monoamino-oxidáz-gátlókat szimpatomimetikumokkal1-3,6,7,15,16 (pl. noradrenalin) együtt alkalmazzák. Az irreverzibilis MAOI-kat két héttel a műtét előtt abba kell hagyni, de ezt meg kell beszélni az aneszteziológussal és a beteg pszichiáterével. Meg kell jegyezni, hogy a MAOI-funkció helyreállítása irreverzibilis gyógyszerekkel akár három hétig is eltarthat.6,7 A moklobemid, mivel reverzibilis MAOI, 24 órával a műtét előtt abbahagyható. Rövid eliminációs felezési ideje miatt az aktivitás a leállítás után 24 órán belül normalizálódik.6,7
Növényi szerek Az efedra növeli a szívinfarktus és a stroke kockázatát a tachycardia és a magas vérnyomás miatt, az echinacea növelheti a fertőzés és a rossz sebgyógyulás kockázatát, a valeriana fokozhatja a szedációt, a fokhagyma pedig a vérzés kockázatát.17 A kórházban van egy lista azokról a növényi szerekről, amelyeket a betegeknek egy héttel a műtét előtt javasolt abbahagyni. Ide tartozik a macskakarom, a ginzeng, az omega halolajok és a fűrészpálma is, de minden olyan gyógynövényes vagy homöopátiás szert leállítunk, amelyet nem ismerünk.
Heparin/alacsony molekulasúlyú heparin Az utolsó kezelési adagot legalább 24 órával a műtét előtt kell beadni. Az utolsó profilaktikus adagot legalább 12 órával a műtét előtt kell beadni.

A műtét vérzési kockázata a műtét típusától függ. Például a nagyobb hasi műtétek nagyobb kockázatot jelentenek, mint az artroszkópia. Bármilyen véralvadásgátló vagy trombocitaellenes szer növelheti a vérzés kockázatát. Így például a véralvadásgátlót szedő betegek esetében beszerezzük az adatokat (indikáció, dózis, nemzetközi normalizált arány célértéke), és ezeket elküldjük az antikoagulációs klinikára tanácsadásra (ami általában az antikoaguláns abbahagyását jelenti). Újabb orális antikoagulánsok, mint például a dabigatran és a rivaroxaban, már rendelkezésre állnak. Ezeket a vénás tromboembólia posztoperatív megelőzésére tartják fenn a teljes csípő- vagy térdprotézisen átesett betegeknél, de mivel e gyógyszerek indikációi egyre bővülnek, szükség lesz a műtét előtti mérlegelésükre.

Trombocitaellenes szerek

A trombocitaellenes kezelés értékelésénél feltétlenül ellenőrizni kell a terápia indikációját, és mérlegelni kell a leállítás (fokozott kardiovaszkuláris kockázat) és a folytatás (vérzés) kockázatait.18 A preoperatív klinikán a gyógyszerész ellenőrzi a beteg kockázati tényezőit (pl. koronária stentek, szívinfarktus, cerebrovaszkuláris baleset, tranziens iszkémiás roham, perifériás érbetegség), és figyelembe veszi a műtét típusát, amelyen a beteg átesik. Az olyan műtétek, amelyeknél megfontolandó a trombocitaellenes kezelés leállítása, a 3. vagy 4. fokozatú kolorektális műtétek, a prosztata transzurethrális reszekciója (TURP) és a hasi aorta aneurizma (AAA) helyreállítása.

Aspirin

Aspirint általában folytatják, kivéve, ha egy adott beavatkozással kapcsolatban fennáll a túlzott vérzés kockázata. A betegeket akkor is felkérhetik az aszpirin szedésének folytatására, ha a műtétet megelőzően a gyógyszerész jelentős kardiovaszkuláris kockázatot állapít meg, például koszorúér-stent vagy jelentős kardiológiai anamnézis (pl. nemrégiben vagy többszörös szívinfarktus vagy stroke). Általában biztonságosnak tekinthető az aszpirin abbahagyása, ha azt elsődleges megelőzésre használják. Ha az aszpirint abbahagyják, ezt hét nappal a beavatkozás előtt kell megtenni, hogy új vérlemezkék keletkezhessenek.19,20

Clopidogrel

Ahol biztonságosnak tartják, a klopidogrelt, ha egyszeri hatóanyagként alkalmazzák, ideális esetben hét nappal olyan műtét előtt kell abbahagyni, amikor a betegnél epidurális vagy gerincvelői érzéstelenítésre kerülhet sor.2 Ennek oka a vérömleny kialakulásának fokozott kockázata, amely összenyomhatja a gerincvelőt. A klopidogrél ugyanolyan vérzésveszélyt jelent, mint az aszpirin egyes eljárásoknál. Azoknál a betegeknél, akik nem allergiásak az aszpirinre, lehetséges, hogy hét napig napi 75 mg aszpirinre térjenek át. Ez akkor jöhet szóba, ha a gyógyszerész konkrét kardiovaszkuláris kockázatot állapított meg. Az aneszteziológust bevonják, ha trombocitaellenes védelmet tartanak szükségesnek, de a beteg nem képes aszpirint szedni.

Kettős trombocitaellenes kezelés

Az aszpirint és a klopidogrelt akut koszorúér-szindrómát (ACS) és sztent behelyezésével járó perkután koszorúér-beavatkozást követően együtt írják fel. Az ACS-ben szenvedő betegeknek egy évig kell folytatniuk a kombinációt, majd ezt követően a klopidogrelt abba lehet hagyni, és az aszpirint lehet folytatni. A kettős thrombocytaaggregáció-gátló terápiát a csupasz fém sztent behelyezését követően legalább három hónapig, a gyógyszerrel felszívódó sztent behelyezését követően pedig legalább 12 hónapig kell folytatni.21

A koronária sztenttel ellátott betegek jelentik számunkra a legnagyobb kihívást. Ami az ACS-t illeti, mindig megpróbálnánk a műtétet addig késleltetni, amíg a clopidogrelt biztonságosan abba lehet hagyni. A műtét elhalasztása azonban nem mindig kivitelezhető (pl. sürgős rákos esetek). Ezekben az esetekben a gyógyszerész megbeszéli a legjobb cselekvési tervet az aneszteziológus szakorvossal és a beteg sebész szakorvosával. Az aszpirint folytatják, de a klopidogrelt öt nappal a műtét előtt abbahagyják, és a tirofibánt (rövid hatású) áthidaló szerként alkalmazzák ezeknél a betegeknél.22,23

A cikk megírásának időpontjában egy új trombocitaellenes szer – a prasgurel – vált elérhetővé. Ezt ugyanúgy kezeljük, mint a clopidogrelt.

Dipiridamol

A dipiridamol nem változtatja meg a vérzési időt vagy a laboratóriumi vérlemezke-aggregációt. Egyszeri szerként biztonságosan folytatható, de mivel rendszeresen más trombocitaellenes szerekkel együtt alkalmazzák, a sebészek és az aneszteziológusok aggódnak az esetleges additív hatások miatt. Ha a műtét előtt más vérlemezke-ellenes szereket folytatnak, a dipiridamolt 24 órával a műtét előtt abba kell hagyni.18,24

Az altatási problémák

Az altatáshoz használt neuromuszkuláris blokkoló szerek úgy hatnak, hogy beavatkoznak az acetilkolinba (ACh) a neuromuszkuláris átmenetben. A neuromuszkuláris blokád izomrelaxációt és rövid távú bénulást eredményez.

Az ACh-t normális esetben a kolinészteráz enzim bontja le. Az antikolinészterázokat szedő betegek problémát jelenthetnek, mivel ezek a gyógyszerek csökkentik a depolarizáló neuromuszkuláris blokkolók (pl. szuxametónium) hatását azáltal, hogy növelik az ACh szintjét a neuromuszkuláris átmenetben (a csökkent enzimatikus lebontás miatt). A megnövekedett ACh versenyez a suxametóniummal. Ugyanakkor a suxametónium hatástartama meghosszabbodik, mivel a kolinészteráz normális esetben lebontja azt is.

A nem-depolarizáló neuromuszkuláris blokkoló szerek, mint például az atracurium, úgy hatnak, hogy kompetitív módon blokkolják az ACh kötődését a receptorhelyeken, meghosszabbítják a depolarizációt, és így blokkolást okoznak. Az antikolinészterázok antagonizálják e gyógyszerek hatását; növelik az ACh szintjét a neuromuszkuláris átmenetben, és így fokozzák a receptorhelyekért való versenyt. Ha lehetséges, az antikolinészterázok perioperatív alkalmazását kerülni kell (lásd a 2. panelt).

Savas refluxban szenvedő betegek

A savas refluxban szenvedő betegeknél általános érzéstelenítés alatt fennáll a savas aspiráció veszélye. A protonpumpa-gátlók vagy H2-antagonisták segítenek a gyomor pH-értékének növelésében és a gyomorsav mennyiségének csökkentésében, és csökkentik a savas aspiráció kockázatát, ezért ezeket folytatni kell.25,26

Diabéteszes betegek

Az altatás alatt a hipoglikémia jelei és tünetei elfedik, és ez végzetes agykárosodáshoz vezethet.27,28 A cukorbetegeknek tanácsot kell adni a műtét előtti gyógyszeres változtatásokról a hipoglikémia elkerülése érdekében. A kórház rendelkezik iránymutatással e betegek kezelésére, de a gyógyszertári csoport jelenleg felülvizsgálja ezt a nemrégiben megjelent “Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards” című NHS-dokumentummal összhangban. Ennek a 2011 áprilisában kiadott dokumentumnak arra kellett volna ösztönöznie a kórházakat, hogy felülvizsgálják a cukorbetegekre vonatkozó protokolljaikat.

A használatban lévő irányelvek

A gyógyszertári csapat szerepének kulcsfontosságú része annak biztosítása, hogy a gyógyszereléssel a műtétet megelőzően megfelelően foglalkozzanak. A műtét előtti gyógyszerelési irányelveink az új bizonyítékok és az új gyógyszerek megjelenésével fejlődtek. A jövőben elérhető lesz a tröszt intranetjén, hogy más egészségügyi szakemberek a műtét előtti kivizsgálási klinikán kívül is hozzáférhessenek.

A Wrexham Maelor Kórház műtét előtti kivizsgálási egységében képzett technikusok vannak, akik képesek bizonyos gyógyszerelési tanácsokat adni. A technikusok speciális beutalási kritériumokat követnek, amelyek arra irányítják őket, hogy szükség esetén a beteget a gyógyszerészhez irányítsák tanácsért.

1. British National Formulary March 2011. BMJ Group and Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. Az elektronikus gyógyszerkompendium. A 2006 augusztusa – 2011 januárja között>
3. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
5. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. A BSR/BHPR iránymutatása a betegséget módosító reumaellenes gyógyszerek (DMARD) terápiájáról a Brit Bőrgyógyászok Szövetségével konzultálva. Reumatológia. 2008. április.
6. Royal College of Nursing. A gyulladásos ízületi gyulladás biológiai terápiáinak értékelése, kezelése és ellenőrzése: Irányelvek a reumatológus szakorvosok számára. April 2003.
7. Rahman M, Beattie J. Gyógyszeres kezelés a műtét előtti időszakban. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
8. Drugs in the peri-operative period. 1 – A gyógyszerek abbahagyása vagy folytatása a műtét körül. DTB 1999;37(9):62-4.
9. Clozapine Monitoring Service correspondence. 2003. augusztus
10. Raja SG, Fida N. El kell-e hagyni az angiotenzin konvertáló enzim gátlókat/angiotenzin II receptor antagonistákat szívműtét előtt a posztoperatív értágulat elkerülése érdekében? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
11. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
13. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
15. Bertrand M et al. Should the Angiotensin II Antagonists be Discontinued Before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
17. Rahman MH, Beattie J. Perioperatív gyógyszerelés kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
18. Novartis Medical Information Officer. Email levelezés – Exelon (rivastigmin) tapaszok műtétre tervezett betegeknél. 23rd March 2011.
19. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
20. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. 9. kiadás. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
21. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
22. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperatív trombocitaellenes terápia: a kezelés folytatása mellett szóló érvek a szívinfarktus kockázatának kitett betegeknél. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
23. Rahman MH, Beattie J. Peroperatív gyógyszeres kezelés kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
24. Drugs in the peri-operative period. 4 – Kardiovaszkuláris gyógyszerek. DTB 1999;37(12):89-92.
26. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. A kettős trombocitaaggregáció-gátló terápia idő előtti abbahagyásának megelőzése koszorúér-stenttel ellátott betegeknél. Circulation 2007;11.
28. Broad L et al. Case Report. Gyógyszerrel felszívódó koszorúér-stenttel rendelkező, elektív, nem szívműtétre jelentkező betegek sikeres kezelése. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
30. Savonitto S et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with Tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
31. Boehringer Ingelheim. Levelezés faxon keresztül. Asasantin/Persantin Retard – Sebészet. 2007. november 26.
32. Ng A, Smith G. Gastrooesophagealis reflux és a gyomortartalom aspirációja az aneszteziológiai gyakorlatban. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
34. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomized control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
35. Rahman MH, Beattie J. Perioperatív ellátás és cukorbetegség. The Pharmaceutical Journal 2004;272:323-5.
37. Drugs in the peri-operative period: 2 – Corticosteroids and therapy for diabetes mellitus. DTB 1999;37(9):68-70.