Malária

A maláriát a Plasmodium paraziták okozzák. A paraziták a fertőzött nőstény Anopheles szúnyogok, az úgynevezett “malária-vektorok” csípése révén terjednek az emberekre. Az emberben 5 parazita faj okoz maláriát, és ezek közül 2 faj – a P. falciparum és a P. vivax – jelenti a legnagyobb veszélyt.

2018-ban a P. falciparum 99.7%-át a WHO afrikai régiójában a becsült maláriás esetek 50%-át a WHO délkelet-ázsiai régiójában, 71%-át a Földközi-tenger keleti részén és 65%-át a Csendes-óceán nyugati részén.

A P. vivax a domináns parazita a WHO amerikai kontinentális régiójában, a maláriás esetek 75%-át képviseli.

Tünetek

A malária akut lázas betegség. A nem immunis egyénnél a tünetek általában 10-15 nappal a fertőző szúnyogcsípés után jelentkeznek. Az első tünetek – láz, fejfájás és hidegrázás – enyhék lehetnek, és nehéz felismerni, hogy maláriáról van szó. Ha 24 órán belül nem kezelik, a P. falciparum malária súlyos betegséggé alakulhat, ami gyakran halálhoz vezet.

A súlyos maláriában szenvedő gyermekeknél gyakran a következő tünetek közül egy vagy több jelentkezik: súlyos vérszegénység, metabolikus acidózissal összefüggő légzési nehézség vagy agyi malária. Felnőtteknél gyakori a többszervi elégtelenség is. A malária-endémiás területeken az embereknél kialakulhat részleges immunitás, ami lehetővé teszi a tünetmentes fertőzések előfordulását.

Ki van veszélyben?

2019-ben a világ népességének közel fele volt kitéve a malária kockázatának. A legtöbb maláriás megbetegedés és haláleset a Szaharától délre fekvő Afrikában fordul elő. A WHO délkelet-ázsiai, kelet-mediterrán, nyugat-csendes-óceáni és amerikai régiói azonban szintén veszélyeztetettek.

Egyes népességcsoportoknál lényegesen nagyobb a malária megbetegedés és a súlyos betegség kialakulásának kockázata, mint másoknál. Ezek közé tartoznak a csecsemők, az 5 év alatti gyermekek, a terhes nők és a HIV/AIDS-betegek, valamint a nem immunis migránsok, a mobilis népesség és az utazók. A nemzeti malária-ellenőrzési programoknak különleges intézkedéseket kell hozniuk e népességcsoportok maláriafertőzéssel szembeni védelme érdekében, figyelembe véve sajátos körülményeiket.”

Betegségteher

A 2020. november 30-án közzétett legfrissebb maláriás világjelentés szerint 2019-ben 229 millió maláriás eset fordult elő, szemben a 2018-as 228 millióval. A maláriás halálesetek becsült száma 2019-ben 409 000 volt, szemben a 2018-as 411 000 halálesettel.

A WHO afrikai régiója továbbra is aránytalanul nagy arányban részesedik a globális maláriaterhelésből. 2019-ben a régió adott otthont a maláriás megbetegedések és halálesetek 94%-ának.

2019-ben a világ összes maláriás halálesetének mintegy felét 6 ország okozta: Nigéria (23%), a Kongói Demokratikus Köztársaság (11%), a Tanzániai Egyesült Köztársaság (5%), Burkina Faso (4%), Mozambik (4%) és Niger (egyenként 4%).

A malária által leginkább veszélyeztetett csoport az 5 év alatti gyermekek; 2019-ben a világ összes maláriás halálesetének 67%-át (274 000) ők okozták.

Transzmisszió

A legtöbb esetben a malária a nőstény Anopheles-szúnyogok csípésével terjed. Az Anopheles-szúnyognak több mint 400 különböző faja létezik; körülbelül 30 faj a malária jelentős vektora. A fontos vektorfajok mindegyike szürkület és hajnal között csíp. Az átvitel intenzitása a parazitával, a vektorral, az emberi gazdaszervezettel és a környezettel kapcsolatos tényezőktől függ.

Az Anopheles-szúnyogok a vízbe rakják petéiket, amelyekből lárvák kelnek ki, és végül kifejlett szúnyogokként kelnek ki. A nőstény szúnyogok vérét keresik, hogy táplálják petéiket. Minden Anopheles-szúnyogfajnak megvan a maga kedvelt vízi élőhelye; egyesek például a kis, sekély, édesvízi gyűjtőhelyeket kedvelik, például a pocsolyákat és a patanyomokat, amelyek a trópusi országokban az esős évszakban bőségesen előfordulnak.

A fertőzés intenzívebb ott, ahol a szúnyogok élettartama hosszabb (így a parazitának van ideje a szúnyogban kifejlődni), és ahol szívesebben csíp meg embert, mint más állatokat. Az afrikai vektorfajok hosszú élettartama és erős embercsípési szokása a fő oka annak, hogy a világ maláriás megbetegedéseinek mintegy 90%-a Afrikában fordul elő.

A fertőzés a szúnyogok számát és túlélését befolyásoló éghajlati viszonyoktól is függ, mint például az esőzések, a hőmérséklet és a páratartalom. Sok helyen a terjedés szezonális, a csúcsot az esős évszak alatt és közvetlenül az esős évszak után éri el. Maláriajárványok akkor alakulhatnak ki, ha az éghajlati és egyéb körülmények hirtelen kedveznek a terjedésnek olyan területeken, ahol az emberek kevéssé vagy egyáltalán nem immunisak a maláriával szemben. Akkor is előfordulhatnak, amikor az alacsony immunitással rendelkező emberek olyan területekre költöznek, ahol a malária terjedése intenzív, például azért, hogy munkát találjanak, vagy menekültként.

Az emberi immunitás egy másik fontos tényező, különösen a felnőttek körében a mérsékelt vagy intenzív terjedési körülményekkel rendelkező területeken. A részleges immunitás évekig tartó expozíció során alakul ki, és bár soha nem nyújt teljes védelmet, csökkenti annak kockázatát, hogy a malária fertőzés súlyos betegséget okoz. Emiatt a legtöbb maláriás haláleset Afrikában a kisgyermekek körében következik be, míg a kevésbé fertőzött és alacsony immunitású területeken minden korosztály veszélyeztetett.

Megelőzés

A malária terjedésének megelőzésére és csökkentésére a kórokozó-átvivők elleni védekezés a legfontosabb módszer. Ha a vektorellenőrzési beavatkozások lefedettsége egy adott területen belül elég magas, akkor az egész közösségben bizonyos fokú védelmet biztosít.

A WHO a maláriavektorok elleni hatékony védekezést ajánlja minden, a malária kockázatának kitett ember számára. A vektorok elleni védekezés két formája – a rovarölőszerrel kezelt szúnyogháló és a beltéri szermaradvány permetezés – a körülmények széles körében hatékony.

Rovarölőszerrel kezelt szúnyogháló

A rovarölőszerrel kezelt háló (ITN) alatt alvás csökkentheti a szúnyogok és az emberek közötti kapcsolatot, mivel fizikai akadályt és rovarölő hatást egyaránt biztosít. Az egész népességre kiterjedő védelmet eredményezhet a szúnyogok nagymértékű elpusztítása, ha egy közösségen belül az ilyen hálókhoz nagyszámú ember fér hozzá és használja azokat.

2019-ben a becslések szerint Afrikában a malária által veszélyeztetett emberek 46%-át védte rovarölő szerrel kezelt háló, míg 2000-ben ez az arány 2% volt. Az ITH lefedettség azonban 2016 óta stagnál. beltéri permetezés maradék rovarölő szerekkel

A rovarölő szerekkel történő beltéri permetezés (IRS) egy másik hatékony módja a malária terjedésének gyors csökkentésének. Ennek során a lakóépületek belsejét permetezik be rovarölő szerrel, általában évente egyszer vagy kétszer. Ahhoz, hogy jelentős közösségi védelmet nyújtson, az IRS-t magas lefedettségi szinten kell alkalmazni.

Globálisan az IRS-védelem a 2010-es 5%-os csúcsról 2019-re 2%-ra csökkent, és a WHO keleti mediterrán régióját kivéve minden WHO-régióban csökkenés tapasztalható. Az IRS-lefedettség csökkenése azért következik be, mert az országok a piretroid rovarölő szerekről drágább alternatívákra állnak át a piretroidokkal szembeni szúnyogrezisztencia mérséklésére.

Antimaláriás gyógyszerek

A malária megelőzésére is használhatók antimaláriás gyógyszerek. Az utazók esetében a malária megelőzhető kemoprofilaxissal, amely elnyomja a malária fertőzés vérstádiumát, ezáltal megelőzve a maláriás megbetegedést. A WHO a közepesen vagy erősen fertőző területeken élő terhes nők számára legalább 3 adag szulfadoxin-pirimetamin intermittáló megelőző kezelést javasol minden egyes tervezett szülés előtti látogatás alkalmával az első trimeszter után. Hasonlóképpen, az Afrika magas fertőzöttségű területein élő csecsemők számára 3 adag szulfadoxin-pirimetaminnal végzett intermittáló megelőző kezelés ajánlott, amelyet a rutinszerű védőoltásokkal együtt kell beadni.

A WHO 2012 óta a szezonális malária kemoprevenciót ajánlja kiegészítő malária-megelőzési stratégiaként Afrika Száhel-alföldi régiója számára. A stratégia magában foglalja az amodiaquin plusz szulfadoxin-pirimetamin havi adagolását minden 5 év alatti gyermeknek a magas transzmissziós szezonban.

Inszekticid-rezisztencia

A malária elleni küzdelemben 2000 óta az előrelépés elsősorban a vektorellenes beavatkozásokhoz való hozzáférés kiterjesztésének köszönhető, különösen a szubszaharai Afrikában. Ezeket az eredményeket azonban veszélyezteti az Anopheles-szúnyogok rovarölő szerekkel szembeni rezisztenciájának kialakulása. A maláriáról szóló legfrissebb világjelentés szerint a 2010-2019 közötti időszakban 73 ország számolt be a szúnyogok rezisztenciájáról a 4 általánosan használt rovarölőszer-osztály közül legalább 1 ellen. 28 országból a szúnyogok valamennyi fő rovarölőszer-osztállyal szembeni rezisztenciáját jelentették.

A piretroidokkal szembeni szúnyogrezisztencia megjelenése és terjedése ellenére a rovarölőszerrel kezelt hálók a legtöbb környezetben továbbra is jelentős védelmet nyújtanak. Ezt bizonyította a WHO által 2011 és 2016 között koordinált nagyszabású, 5 országra kiterjedő tanulmány.

Míg e tanulmány eredményei biztatóak, a WHO továbbra is hangsúlyozza, hogy a malária elleni globális fellépésben sürgősen új és jobb eszközökre van szükség. Az alapvető vektorellenőrző eszközök hatásának erodálódásának megakadályozása érdekében a WHO azt is hangsúlyozza, hogy minden olyan országnak, ahol a malária terjedése folyamatban van, létfontosságú, hogy hatékony rovarölőszer-rezisztencia-kezelési stratégiákat dolgozzon ki és alkalmazzon.

Diagnózis és kezelés

A malária korai diagnózisa és kezelése csökkenti a betegséget és megelőzi a haláleseteket. Hozzájárul a malária terjedésének csökkentéséhez is. A rendelkezésre álló legjobb kezelés, különösen a P. falciparum malária esetében, az artemizinin alapú kombinált terápia (ACT).

A WHO azt ajánlja, hogy a kezelés beadása előtt minden maláriagyanús esetet parazita alapú diagnosztikai vizsgálattal (mikroszkópos vagy gyors diagnosztikai teszt) erősítsenek meg. A parazitológiai megerősítés eredményei legfeljebb 30 perc alatt rendelkezésre állhatnak. Kizárólag a tünetek alapján történő kezelést csak akkor szabad megfontolni, ha a parazitológiai diagnózis nem lehetséges. Részletesebb ajánlások a “WHO iránymutatások a malária kezelésére” című, 2015 áprilisában megjelent harmadik kiadásban találhatók.

A malária elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztencia

A malária elleni gyógyszerekkel szembeni rezisztencia visszatérő probléma. A P. falciparum maláriaparaziták rezisztenciája a gyógyszerek korábbi generációival, például a klorokinnal és a szulfadoxin-pirimetaminnal (SP) szemben az 1950-es és 1960-as években széles körben elterjedt, ami aláásta a malária elleni küzdelemre irányuló erőfeszítéseket és visszafordította a gyermekek túlélésében elért eredményeket.

A maláriaellenes gyógyszerek hatékonyságának védelme kritikus fontosságú a malária elleni küzdelem és felszámolás szempontjából. A gyógyszerek hatékonyságának rendszeres nyomon követésére van szükség a malária-endémiás országokban a kezelési politikák tájékoztatásához, valamint a gyógyszerrezisztencia korai felismerésének és az arra való reagálásnak a biztosításához.

A WHO 2013-ban elindította a Greater Mekong szubrégióban (GMS) az artemisininrezisztenciára adott sürgősségi választ (ERAR), egy magas szintű támadási tervet a gyógyszerrezisztens paraziták terjedésének megfékezésére és életmentő eszközök biztosítására a malária által veszélyeztetett valamennyi népesség számára. De még e munka megkezdésekor is további rezisztencia-zónák jelentek meg egymástól függetlenül az alrégió új földrajzi területein. Ezzel párhuzamosan egyes helyszíneken az ACT partner gyógyszerekkel szembeni rezisztencia fokozódásáról érkeztek jelentések. Új megközelítésre volt szükség ahhoz, hogy lépést tartsunk a változó maláriás helyzettel.

A 2015 májusában tartott Egészségügyi Világgyűlésen a WHO elindította a malária felszámolására irányuló stratégiát a Nagy-Mekong szubrégióban (2015-2030), amelyet a szubrégió valamennyi országa jóváhagyott. Az azonnali cselekvést sürgetve a stratégia az emberi malária valamennyi fajának 2030-ig történő felszámolására szólít fel az egész régióban, a kiemelt intézkedések azon területekre irányulnak, ahol a multidrog-rezisztens malária gyökeret vert.

A WHO technikai útmutatásával a régió valamennyi országa nemzeti malária felszámolási tervet dolgozott ki. A WHO a partnerekkel együtt folyamatos támogatást nyújt az országok felszámolási erőfeszítéseihez a Mekong malária felszámolási programon keresztül, amely egy olyan kezdeményezés, amely az ERAR-ból fejlődött ki

Figyelés

A felügyelet magában foglalja a betegség és a programozási válaszok nyomon követését, valamint a kapott adatok alapján történő intézkedéseket. Jelenleg sok, nagy maláriaterheléssel küzdő ország felügyeleti rendszere gyenge, és nincs abban a helyzetben, hogy felmérje a betegség eloszlását és tendenciáit, ami megnehezíti a válaszlépések optimalizálását és a járványkitörésekre való reagálást.

A malária felszámolásához vezető út minden pontján hatékony felügyeletre van szükség. Sürgősen erősebb maláriafelügyeleti rendszerekre van szükség ahhoz, hogy az endémiás régiókban időben és hatékonyan lehessen reagálni a maláriára, hogy megelőzzük a járványok kitörését és kiújulását, hogy nyomon kövessük az előrehaladást, és hogy a kormányokat és a globális maláriaközösséget felelősségre lehessen vonni.

A WHO 2018 márciusában kiadta a malária felügyeletéről, nyomon követéséről és értékeléséről, monitoringjáról és értékeléséről szóló referencia kézikönyvet. A kézikönyv tájékoztatást nyújt a globális felügyeleti normákról, és útmutatást nyújt az országoknak a felügyeleti rendszerek megerősítésére irányuló erőfeszítéseikhez.

Elimináció

A malária eliminációját úgy határozzák meg, mint egy meghatározott maláriaparazita faj helyi terjedésének megszakítását egy meghatározott földrajzi területen, szándékos tevékenységek eredményeként. Folyamatos intézkedésekre van szükség a terjedés újbóli kialakulásának megakadályozására. A malária felszámolása a malária emberi maláriaparaziták által okozott maláriafertőzés világméretű előfordulási gyakoriságának szándékos tevékenységek eredményeként történő tartós nullára csökkentése. A felszámolás elérése után már nincs szükség beavatkozásra.

Az eliminációs háló világszerte egyre szélesedik, és egyre több ország halad a malária megszüntetésének célja felé. 2019-ben 27 ország számolt be a betegség 100-nál kevesebb bennszülött esetéről, szemben a 2000-es 6 országgal.

Azok az országok, amelyek legalább 3 egymást követő évben 0 hazai maláriaesetet értek el, jogosultak a malária felszámolására vonatkozó WHO-tanúsítvány megszerzésére. Az elmúlt két évtizedben a WHO főigazgatója 10 országot minősített maláriamentesnek: Egyesült Arab Emírségek (2007), Marokkó (2010), Türkmenisztán (2010), Örményország (2011), Srí Lanka (2016), Kirgizisztán (2016), Paraguay (2018), Üzbegisztán (2018), Algéria (2019) és Argentína (2018). A malária felszámolására vonatkozó WHO-keretrendszer (2017) részletes eszköztárat és stratégiákat tartalmaz a felszámolás eléréséhez és fenntartásához.

Malária elleni vakcinák

Az RTS,S/AS01 (RTS,S) az első és mindeddig az egyetlen vakcina, amelyről bebizonyosodott, hogy jelentősen csökkenti a malária és az életveszélyes súlyos malária előfordulását az afrikai kisgyermekek körében. A vakcina a P. falciparum ellen hat, amely világszerte a leghalálosabb maláriaparazita, és Afrikában a legelterjedtebb. A nagyszabású klinikai vizsgálatok során 4 adagot kapott gyermekek körében a vakcina 4 év alatt 10-ből körülbelül 4 maláriás esetet előzött meg.

A közegészségügyi potenciáljára való tekintettel a WHO maláriával és immunizációval foglalkozó vezető tanácsadó testületei közösen javasolták a vakcina fokozatos bevezetését a szubszaharai Afrika kiválasztott területein. Három ország – Ghána, Kenya és Malawi – 2019-ben kezdte meg a vakcina bevezetését a közepesen és erősen maláriafertőzött kiválasztott területeken. Az oltásokat az egyes országok rutinimmunizációs programján keresztül biztosítják.

A kísérleti program több, a vakcina közegészségügyi felhasználásával kapcsolatos nyitott kérdésre is választ ad. Kulcsfontosságú lesz annak megértéséhez, hogyan lehet a legjobban beadni az ajánlott 4 adag RTS,S-t; a vakcinának a gyermekkori halálozások csökkentésében játszott potenciális szerepét; és a vakcina biztonságosságát a rutinszerű alkalmazás keretében.

Ez a WHO által koordinált program a ghánai, kenyai és malawi egészségügyi minisztériumokkal, valamint számos országon belüli és nemzetközi partnerrel, köztük a PATH non-profit szervezettel és a vakcinát kifejlesztő és gyártó GSK-val együttműködve valósul meg.

A vakcinaprogram finanszírozása 3 jelentős globális egészségügyi finanszírozó szervezet együttműködésével valósult meg: Gavi, az oltóanyag-szövetség, az AIDS, a tuberkulózis és a malária elleni küzdelem globális alapja és az Unitaid.

WHO válasza

WHO malária elleni globális technikai stratégia 2016-2030

A WHO malária elleni globális technikai stratégiája 2016-2030 – amelyet az Egészségügyi Világközgyűlés 2015 májusában fogadott el – technikai keretet biztosít valamennyi malária-endémiás ország számára. Célja, hogy irányítsa és támogassa a regionális és országos programokat a malária elleni védekezés és felszámolása érdekében végzett munkájuk során.

A stratégia ambiciózus, de elérhető globális célokat tűz ki, többek között:

• a maláriás megbetegedések előfordulásának csökkentése legalább 90%-kal 2030-ra;
• a maláriás halálozási arányok csökkentése legalább 90%-kal 2030-ra;
• a malária megszüntetése legalább 35 országban 2030-ra;
• a malária újbóli megjelenésének megakadályozása minden maláriamentes országban.

Ez a stratégia egy széles körű konzultációs folyamat eredménye, amely 2 éven át tartott, és amelyben 70 tagállam több mint 400 technikai szakértője vett részt.

A Globális Malária Program

A WHO Globális Malária Programja koordinálja a WHO globális erőfeszítéseit a malária megfékezésére és felszámolására az alábbiak révén:

• meghatározza, kommunikálja és elősegíti a bizonyítékokon alapuló normák, szabványok, szakpolitikák, technikai stratégiák és iránymutatások elfogadását;
• függetlenül tartja számon a globális előrehaladást;
• megközelítéseket dolgoz ki a kapacitásépítés, a rendszerek megerősítése és a felügyelet terén; és
• meghatározza a malária elleni védekezést és felszámolását fenyegető veszélyeket, valamint az új cselekvési területeket.

A programot a maláriapolitikai tanácsadó bizottság (MPAC), egy nyílt jelölési folyamatot követően kinevezett globális malária szakértőkből álló csoport támogatja és tanáccsal látja el. Az MPAC megbízatása a stratégiai tanácsadás és a technikai hozzájárulás, amely a malária elleni védekezés és felszámolás valamennyi aspektusára kiterjed, egy átlátható, érzékeny és hiteles politikaalkotási folyamat részeként.

“Nagy terhet jelentő, nagy hatású megközelítés”

A 2018 májusában tartott Egészségügyi Világközgyűlésen a WHO főigazgatója, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus agresszív új megközelítésre szólított fel a malária elleni haladás beindítása érdekében. 2018 novemberében Mozambikban elindult egy új, országközpontú válaszlépés – ” A nagy tehertől a nagy hatásig” -.

A megközelítést jelenleg a betegség által nagy terhet viselő 11 ország (Burkina Faso, Kamerun, Kongói Demokratikus Köztársaság, Ghána, India, Mali, Mozambik, Kamerun, Niger, Nigéria, Uganda és a Tanzániai Egyesült Köztársaság) irányítja. A legfontosabb elemek a következők:

1. politikai akarat a malária áldozatainak csökkentésére;
3. stratégiai információk a hatás fokozására;
4. jobb útmutatás, politikák és stratégiák; és
5. egy összehangolt nemzeti malária válaszlépés.

A WHO és az RBM Partnership to End Malaria (RBM partnerség a malária felszámolására) által kezdeményezett “High burden to high impact” arra az elvre épül, hogy senki sem halhat meg olyan betegségben, amely megelőzhető és diagnosztizálható, és amely a rendelkezésre álló kezelésekkel teljes mértékben gyógyítható.