MEDSAFE

Megjelent:

Metformin és a halálos tejsavas acidózis

A témával kapcsolatos információkat frissítettük. Olvassa el a legfrissebb információkat.

Prescriber Update 16: 22-24
Július 1998

Dr P P Pillans,volt orvosszakértő,
Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin

A metformin hasznos antihiperglikémiás szer, de jelentős halálozással jár a gyógyszer okozta tejsavas acidózis. Jelentős vese- és májbetegség, alkoholizmus és hipoxiával járó állapotok (pl. szív- és tüdőbetegség, műtét) ellenjavallatai a metformin alkalmazásának. A metformin okozta tejsavas acidózis egyéb kockázati tényezői a szepszis, a dehidráció, a nagy dózisok és a növekvő életkor.

A metformin továbbra is a gyógyszerekkel összefüggő halálozás egyik fő bejelentett oka Új-Zélandon. A CARM-nek 1977 óta bejelentett 12 metforminnal összefüggésbe hozható tejsavas acidózisos esetből 2 az elmúlt évben történt, és 8 eset halálos kimenetelű volt.

A metformin hasznos, de a potenciálisan halálos tejsavas acidózis kis kockázata

A metformin hasznos terápiás szer az elhízott, nem inzulinfüggő cukorbetegek és azok számára, akiknek a vércukorszintje szulfonilurea-monoterápiával nem szabályozható. A tejsavas acidózis ritka, de potenciálisan halálos kimenetelű mellékhatás. A tejsavas acidózis jelentett gyakorisága 0,06/1000 betegév, főként hajlamosító tényezőkkel rendelkező betegeknél.1

A CARM-hez bejelentett metformin-indukált tejsavas acidózisra vonatkozó példák:

• Egy 69 éves, vese- és szívbetegségben szenvedő férfinak metformint írtak fel, mivel a glibenclamid-monoterápia mellett nem sikerült a glikémiás kontroll. Hat hétig jól volt, majd tejsavas acidózis alakult ki nála, és 3 napon belül meghalt.
• Műtét utáni tejsavas acidózis okozta egy 70 éves férfi halálát, akinek a metformint nem vonták vissza a műtét idején.
• Egy 56 éves nő, akinek nem volt hajlamosító betegsége, nagy hasi műtétet követően tejsavas acidózisban halt meg. A metformint csak a műtét napjára vonták vissza.

Kifejezett vesebetegségben ellenjavallt

A metformin kilencven százaléka változatlanul kiválasztódik a vesén keresztül, és tejsavas acidózis jellemzően veseelégtelenségben szenvedő betegeknél fordul elő.2 Jelentős vesekárosodás (szérumkreatinin >0,16 mmol/L) ellenjavallt a metformin alkalmazásának, és az enyhe vesebetegség növeli a tejsavas acidózis kockázatát.

A metformin krónikus májbetegségben is ellenjavallt a metforminnal összefüggő tejsavas acidózis fokozott kockázata miatt. A cukorbetegeknél a májfunkciós tesztek gyakran a zsírmáj miatt másodlagosan kórosak, ami önmagában nem ellenjavallat. További ellenjavallatok közé tartoznak a hipoxiával járó állapotok (pl. friss szívinfarktus, szívelégtelenség, tüdőbetegség és műtét3) és az alkoholizmus.

Nem ajánlott a műtét előtti és utáni időszakban

A metforminnal összefüggő tejsavas acidózis egyéb kockázati tényezői közé tartozik a szepszis, a nagy adagolás, a növekvő életkor és a dehidráció.4 A dehidratációra hajlamosító helyzetekben, mint például a műtéthez vagy kontrasztanyagos röntgenfelvételhez szükséges koplalás, a metformint legalább 48 órával a beavatkozás előtt (vagy sürgősségi beavatkozásra történő felvételkor) abba kell hagyni, és nem szabad újra kezdeni, amíg a beteg teljesen fel nem épült, és nem eszik és iszik normálisan. A katabolikus állapotban, pl. szepszisben vagy a műtét utáni időszakban lévő betegek glükózszintjét ellenőrizni kell. Rövid távú inzulinterápia erősen ajánlott.

Biguanidinterferencia: laktáttermelés és ↓ clearance

A tejsavas acidózis a jelek szerint biguanidinterferencia következtében alakul ki, amely a laktát termelésének növekedését és a clearance csökkenését okozza, ami magasabb sejtlaktátszintekhez vezet. Az intracelluláris redox-potenciál ekkor az aerob anyagcseréről az anaerob anyagcserére változik. A piruvát-karboxiláz aktivitás csökkenése, amely a laktátból történő glükózképzés sebességkorlátozó enzimje, szintén csökkentheti a laktát hepatikus metabolizmusát.

Tünetek nem specifikusak: anorexia, hyperpnoe, megváltozott tudatállapot

A biguanidok által kiváltott tejsavas acidózis jelei és tünetei nem specifikusak, és közéjük tartozik az anorexia, hányinger, hányás, megváltozott tudatállapot, hyperpnoe, hasi fájdalom és szomjúság. Az orvosoknak tejsavas acidózisra kell gyanakodniuk azoknál a betegeknél, akiknél acidózis jelentkezik, de nincs bizonyíték a hipoperfúzióra vagy hipoxiára.

A kezelés magában foglalja a biguanid megvonását, a megfelelő hidratációt/keringéstámogatást és az acidózis korrekcióját. A hemodialízis hasznos lehet mind a sav/bázis szabályozás, mind a gyógyszer kiürítése szempontjából.

A dózis 1,7 g/nap feletti emelése óvatosan

A metformin napi kétszer 850 mg-os vagy napi háromszor 500 mg-os adagja általában jó cukorbetegségi kontrollt biztosít. Óvatosságra van szükség a napi adag 1,7 g fölé emelésekor, különösen időseknél és enyhe vesebetegségben szenvedőknél.

A biguanidok által kiváltott tejsavas acidózishoz jelentős halálozás (a jelentések szerint akár 50%3) társul, és a figyelmet a kockázati tényezők ismerete révén a megelőzésre kell összpontosítani.

1. Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-asszociált tejsavas acidózis Svédországban 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:589-91.
2. Gan SC, Barr J, Arieff AI, Pearl RG. Biguanid-asszociált tejsavas acidózis. Arch Intern Med 1992;152:2333-6.
3. Gowardman JR, Havill J. Halálos metformin indukálta tejsavas acidózis: esetismertetés. NZ Med J 1995;108:230-1.
4. Bartley PC. Óvatosság a metformin alkalmazásával kapcsolatban. Fellowship Affairs (Royal Australasian College of Physicians) 1996;(Nov):5.