Megjelent: 2013. június 6.
NSAID-ok és akut vesesérülés
Ez a cikk több mint öt éves. Egyes tartalmak már nem biztos, hogy aktuálisak.
Prescriber Update 34(2):14-15
2013. június
Főbb üzenetek
- Minden NSAID-ot (beleértve a COX-2 gátlókat is) kapcsolatba hoztak az akut vesekárosodás kialakulásával.
- Az akut vesekárosodás nagyobb valószínűséggel fordul elő más kockázati tényezőkkel – különösen hipovolaemiás állapotokkal – rendelkező betegeknél.
- A veszélyeztetett betegeknél ellenőrizni kell a vesefunkciót.
- Ha akut vesekárosodás lép fel, az NSAID-ot abba kell hagyni.
- A NSAID-okat kerülni kell azoknál a betegeknél, akiknél intersticiális nephritis alakul ki, vagy akiknek a kórtörténetében intersticiális nephritis szerepel.
Minden nem-szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) kapcsolatba hoztak az akut vesekárosodás kialakulásával.
NSAID-ok és akut vesekárosodás
A NSAID-ok az akut vesekárosodás két különböző formáját okozhatják1.
- Haemodinamikailag közvetített (pl. vese előtti károsodás és/vagy akut tubuláris nekrózis).
- Immunmediált (pl. akut intersticiális nephritis).
Az akut vesekárosodás a vesekárosodás kontinuumát jelenti, amely a vesefunkció klinikailag tünetmentes változásától a veseelégtelenségig és a halálig terjed. Az akut vesekárosodást a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) órák és napok alatt bekövetkező gyors csökkenése jellemzi.
Kialakulás és diagnózis
A NSAID-ok által kiváltott akut vesekárosodásnak nincsenek specifikus jelei vagy tünetei. Az akut vesekárosodás tünetei lehetnek nem specifikusak, és lehetnek légszomj, fáradtság, zavartság, hányinger, csökkent vizeletürítés és boka/lábduzzanat2.
A veseelégtelenség előtti károsodásban szenvedő betegeknél a térfogatcsökkenés jelei jelentkezhetnek (pl. tachycardia, abszolút vagy poszturális hipotenzió, alacsony jugularis vénás nyomás, száraz nyálkahártya). Az interstitialis nephritisben szenvedő betegeknél a szisztémás túlérzékenység jellemzői lehetnek, beleértve a lázat, az arthralgiát és a viszkető, erythemás kiütést. Eozinofília is előfordulhat.
Patogenezis és kockázati tényezők
A NSAID-ok a COX-1 és COX-2 gátlásán keresztül reverzibilisen gátolják a vese prosztaglandin termelését. A maximális gátlás a plazmakoncentrációk állandósult állapotában (általában 3-7 nap) következik be.
A vese prosztaglandinok a vese afferens artériájának tágulását okozzák. Ez a mechanizmus fontos a GFR fenntartásában, amikor a vese véráramlása csökken (azaz nem fiatal, egészséges embereknél)1. Ezért az NSAID-használat valószínűleg nagyobb hatással van a vesefunkcióra azoknál a betegeknél, akiknél más kockázati tényezők is fennállnak (1. táblázat).
Egyelőre nem világos, hogy az NSAID-ok hogyan idéznek elő akut interstitiális nephritist. Azt feltételezik azonban, hogy a ciklooxigenáz gátlása az arachidonsav preferenciális átalakulását okozza leukotriénekké, amelyek aztán aktiválhatják a helper T-sejteket1.
1. táblázat: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect | |
|---|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation | |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR | |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II | |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs megakadályozzák az efferens artériás érszűkületet, ami szintén fontos a GFR fenntartásában | |
| A “hármas csapás” (ACE-gátló vagy ARB plusz diuretikum plus NSAID) | A diuretikum térfogatcsökkenést okozhat. Az ACE-gátló/ARB hatásait lásd fentebb. |
ACE=Angiotenzin Converting Enzyme; ARB=Angiotensin II Receptor Blocker
Az akut vesekárosodás kialakulásának leggyakoribb kockázati tényezői a már meglévő krónikus vesebetegség és a növekvő életkor3.
A “hármas csapás”
Egy nemrégiben végzett, egymásba ágyazott eset-kontroll vizsgálat megállapította, hogy a hármas terápia (ACE-gátló/ ARB, diuretikum és NSAID) jelenlegi alkalmazása az akut vesekárosodás megnövekedett arányával jár együtt (Rate Ratio 1,31, 95% CI 1,12-1,53) a kettős terápiához (diuretikum és ACE-gátló/ ARB) képest.
A legnagyobb kockázat az alkalmazás első 30 napjában volt megfigyelhető (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4 . Ezt a “triple whammy” hatást először 2000 elején azonosították esetjelentésekből, és a Prescriber Update 2002-ben kiemelte5.
Kezelés
A legtöbb betegnél a vesefunkció az NSAID-terápia megvonása után helyreáll. A szteroidok segíthetik a gyógyulást azoknál az interstitialis nephritisben szenvedő betegeknél, akiknél az NSAID-terápia abbahagyása után nem javul a helyzet. Az ilyen betegeknél a jövőben kerülni kell az NSAID-használatot1.
Új-Zéland információ
A NSAID-ok az olyan állapotokhoz kapcsolódó mérsékelt fájdalom és gyulladás enyhítésére javallottak, mint a reumatikus betegségek, műtétek és/vagy dysmenorrhoea.
APHARMAC adatok szerint Új-Zélandon az ibuprofen a leggyakrabban felírt NSAID. Ezt követi a diklofenák és a naproxen.
A Nemkívánatos Reakciók Megfigyelő Központjához (CARM) 2000. január 1. óta 119 jelentés érkezett NSAID (beleértve a COX-2-gátlót is) alkalmazásával kapcsolatos vesemellékhatásokról (1. ábra).
1. ábra: 2000. január 1. és 2012. december 31. közötti vesemellékhatás-jelentések
A jelentések mintegy 70%-a súlyos volt, köztük négy haláleset és 12 olyan, amely életveszélyesnek minősült. A jelentések többsége (74%) 50 éves vagy annál idősebb betegeknél fordult elő.
A leggyakrabban érintett NSAID a diklofenák volt (53 jelentés). A jelentések kétharmadában más gyógyszereket is gyanúsnak tartottak, beleértve négy olyan jelentést, amely a “hármas csapást” írta le. A jelentések között szerepelt akut veseelégtelenség (33 jelentés), vese tubuláris nekrózis (5) és interstitiális nephritis (12).
Az egészségügyi szakembereket arra ösztönzik, hogy a gyanítható mellékhatásokat jelentse a CARM-nek az NSAID-oknál.
- Rose BD, Post TW. 2013. NSAID-ok: Akut vesekárosodás (akut veseelégtelenség) és nefrotikus szindróma. In UpToDate, Basow, DS. (szerk.). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (hozzáférés: 2013. május 10.).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (hozzáférés: 2013. május 10.).
- Best Practice Advocacy Centre. 2012. Akut-krónikus vesebetegség: megelőzés, diagnózis, kezelés és beutalás az alapellátásban. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(elérés: 2013. május 10.).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Diuretikumok, angiotenzin konvertáló enzim gátlók és angiotenzin receptor blokkolók egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel és az akut vesekárosodás kockázata: beágyazott eset-kontroll vizsgálat. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. A Dangerous Trio (Veszélyes trió). Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (hozzáférés: 2013. május 23.).