- Abstract
- Bevezetés
- Egy 64 éves nő bal karjának és bal emlőjének ödémájával került kórházunkba. A mammográfia sem tömegeket, sem feltételezett rosszindulatú meszesedést nem mutatott ki az emlőkben. Az ultrahang emlőbőr megvastagodást és axilláris nyirokcsomó duzzanatot mutatott emlődaganat nélkül. Ezután úgy ítéltük meg, hogy az ödémát és a nyirokcsomóduzzanatot valamilyen gyulladás okozza, és a beteget kezdetben cefdinir antibiotikummal kezeltük, ami az ödéma javulását nem eredményezte. Az ödéma további kivizsgálása érdekében végzett MRI vizsgálat rosszul definiált kis tömegeket mutatott korai fokozódással az emlő bal felső és külső kvadránsában, valamint nyirokcsomóduzzanatot a bal hónaljban. A második ultrahangvizsgálat homályos kis tömegeket mutatott ki a bal emlőben. A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy a daganat ösztrogénreceptor-, progeszteronreceptor- és humán epidermális növekedési faktor receptor 2-es típusú negatív, atípusos sejtekből álló, tojásdad sejtmaggal rendelkező sejtekből állt, ami a tripla-negatív invazív ductalis carcinoma diagnózisához vezetett (1a. ábra). A bőr lyukbiopsziája masszív rákos sejteket mutatott ki a bőr nyirokcsomókban. A beteg 4 kúra FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicin 100 mg/m2 és ciklofoszfamid 500 mg/m2 q3w) kemoterápiát kapott, majd 4 kúra docetaxel (75 mg/m2 q3w) kemoterápiát. A neoadjuváns kemoterápiát követően a beteg mastectomián és axilláris disszekción esett át. Mind a reszekált életképes nyirokcsomók, mind a nyirokcsomókban lévő masszív rákmaradványok miatt (1b. ábra) a beteget a mellkasfal és a supraclavicularis nyirokcsomók masztektómia utáni sugárkezelésével, majd adjuváns capecitabin terápiával (2400 mg/nap 3 hét on, 1 hét off) tovább kezeltük . 1. ábra. Patológiai vizsgálat. a A neoadjuváns kemoterápia előtti szövettani vizsgálat invazív ductalis carcinomát mutatott. HE. ×100. b A szövettani vizsgálat masszív rákmaradványokat mutatott a nyirokcsomókban, amelyeket a neoadjuváns kemoterápia következtében kifejezett fibrózis vett körül. HE. ×200.
- 2. ábra.
- 3. ábra.
- Diszkusszió
- Etikai nyilatkozat
- Enyilatkozat az összeférhetetlenségről
- Finanszírozási források
- A szerzők hozzájárulása
- A szerzői kapcsolatok
- A cikk / publikáció adatai
- Open Access licenc / gyógyszeradagolás / jogi nyilatkozat
Abstract
Egy 64 éves nő, aki bal kar és mellödémára panaszkodott, kórházunkba került. A mammográfia és az ultrahang kezdetben nem tudott tömegeket kimutatni, de a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) rosszul definiált kis tömegeket mutatott ki a bal emlőjében. A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy a daganat tripla-negatív emlőrák. Neoadjuváns kemoterápiát követően a beteget megműtötték. A posztoperatív szövettani vizsgálat masszív rákmaradványokat mutatott ki a nyirokcsomókban és a nyirokerekben. A hasi fájdalmak jelentkezésekor készült fokozott CT a műtét után 17 hónappal többszörös, gyűrűs fokozódású májtömeget mutatott. A Gadoxetsavval megerősített MRI hiperintenzív tömegeket és feltételezhetően széles rákos sejtek májba való behatolását mutatta a hepatobiliáris fázisban. A szövettanilag igazolt nagyfokú nyirokpermeabilitás, a metasztatikus helyek és a gadoxetsavval dúsított MRI-leletek miatt a májmetasztázisokat nyirokmájmetasztázisnak ítéltük. A hasi fájdalom kezdetén jelentkező kifejezett májműködési zavar miatt a beteg a legjobb támogató kezelésben részesült, és 4 hónap múlva meghalt.
© 2020 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel
Bevezetés
A mellrák a nők körében számos országban a leggyakrabban előforduló daganatos betegség. A szűrőmammográfia elterjedésének és a különböző hatékony új gyógyszerek megjelenésének köszönhetően az emlőrák okozta halálozási arány már csökkent néhány nyugati országban . Az emlőrák azonban gyakran ad áttétet a csontokba, a tüdőbe, a mellhártyába, az agyba és a májba.
A csont- és agyi metasztázisokkal ellentétben az emlőrák májmetasztázisai ritkán jelentkeznek tünetekkel, amíg a májfunkció egy bizonyos küszöbérték felett nem romlik. Ezenkívül az emlőrák májmetasztázisának gyógyulása általában kivételesnek tekinthető. Néhány metasztatikus, különösen az úgynevezett oligometasztatikus, nagy kemoszenzitivitású emlőrák esetében azonban hosszú távú teljes választ és néha feltételezett gyógyulást mutatnak az alkalmazott kemoterápiára, különösen az újonnan kifejlesztett hatékony rákellenes gyógyszerekkel, mint például a bevacizumab és a humán epidermális növekedési faktor receptor 2. típusú szer(ek) ellen. Ezért hogyan kell ellenőrizni, hogy a májmetasztázis még nem alakult-e ki?
A komputertomográfiás (CT) és mágneses rezonanciás (MRI) felvételek egyrészt a szervek és a célléziók konfigurációját ábrázolják, másrészt a kontrasztanyaggal feljavított képek általában feltárják a véráramlást a vizsgált területen. A gadoxetsavval dúsított MRI , akárcsak a gadoteridollal dúsított MRI, a korai fázisban világossá teszi a véráramlást a célterületen/lézió(k)ban, és a gadoxetsav mintegy 50%-át a hepatociták veszik fel a hepatobiliáris fázisban. A metasztatikus májdaganatokat ezért általában hipointenzív tömegként észlelik a gadoxetsavval megerősített MRI hepatobiliáris fázisában, mivel a hepatociták hiányoznak az általában expanzív növekedési mintázatú metasztatikus fókuszokban.
Ezzel a cikkel egy rendkívül ritka esetet írunk le, amikor a gadoxetsavval dúsított MRI-n a hepatobiliáris fázisban hiperintenzív májmetasztázisok jelentek meg emlőrákból.
Egy 64 éves nő bal karjának és bal emlőjének ödémájával került kórházunkba. A mammográfia sem tömegeket, sem feltételezett rosszindulatú meszesedést nem mutatott ki az emlőkben. Az ultrahang emlőbőr megvastagodást és axilláris nyirokcsomó duzzanatot mutatott emlődaganat nélkül. Ezután úgy ítéltük meg, hogy az ödémát és a nyirokcsomóduzzanatot valamilyen gyulladás okozza, és a beteget kezdetben cefdinir antibiotikummal kezeltük, ami az ödéma javulását nem eredményezte. Az ödéma további kivizsgálása érdekében végzett MRI vizsgálat rosszul definiált kis tömegeket mutatott korai fokozódással az emlő bal felső és külső kvadránsában, valamint nyirokcsomóduzzanatot a bal hónaljban. A második ultrahangvizsgálat homályos kis tömegeket mutatott ki a bal emlőben. A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy a daganat ösztrogénreceptor-, progeszteronreceptor- és humán epidermális növekedési faktor receptor 2-es típusú negatív, atípusos sejtekből álló, tojásdad sejtmaggal rendelkező sejtekből állt, ami a tripla-negatív invazív ductalis carcinoma diagnózisához vezetett (1a. ábra). A bőr lyukbiopsziája masszív rákos sejteket mutatott ki a bőr nyirokcsomókban. A beteg 4 kúra FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicin 100 mg/m2 és ciklofoszfamid 500 mg/m2 q3w) kemoterápiát kapott, majd 4 kúra docetaxel (75 mg/m2 q3w) kemoterápiát. A neoadjuváns kemoterápiát követően a beteg mastectomián és axilláris disszekción esett át. Mind a reszekált életképes nyirokcsomók, mind a nyirokcsomókban lévő masszív rákmaradványok miatt (1b. ábra) a beteget a mellkasfal és a supraclavicularis nyirokcsomók masztektómia utáni sugárkezelésével, majd adjuváns capecitabin terápiával (2400 mg/nap 3 hét on, 1 hét off) tovább kezeltük .
1. ábra.
Patológiai vizsgálat. a A neoadjuváns kemoterápia előtti szövettani vizsgálat invazív ductalis carcinomát mutatott. HE. ×100. b A szövettani vizsgálat masszív rákmaradványokat mutatott a nyirokcsomókban, amelyeket a neoadjuváns kemoterápia következtében kifejezett fibrózis vett körül. HE. ×200.
1. ábra.
Patológiai vizsgálat. a A neoadjuváns kemoterápia előtti szövettani vizsgálat invazív ductalis carcinomát mutatott. HE. ×100. b A szövettani vizsgálat masszív rákmaradványokat mutatott a nyirokcsomókban, amelyeket a neoadjuváns kemoterápia következtében kifejezett fibrózis vett körül. HE. ×200.
A 12 hónappal a műtét után készült követéses sima CT nem mutatott eltérést a tüdőben és a májban. Öt hónappal később, még mindig capecitabin terápia mellett, a beteg hirtelen hasi fájdalomra panaszkodott. Az ultrahang a májban csomókat mutatott ki. A fokozott CT kis tömegeket mutatott gyűrűs fokozódással és halvány foltokkal a máj elülső és felső részén (2. ábra).
2. ábra.
Számítógépes tomográfia. A felerősített CT kis csomókat (nyilak) mutatott gyűrűs fokozódással, ami áttétes májdaganatra utal.
A gadoxetsavval végzett MRI nagyon kis tömegeket mutatott hipointenzitással a korai fázisban (ábra. 3a, b), valamint a máj 4. és 8. szelvényében hiperintenzív és világosan körülhatárolt kis elváltozásokat, diffúz és vegyes hiper- és kissé hipointenzív foltokkal a máj elülső és felső részén a hepatobiliáris fázisban (3c, d ábra). A feltételezett érintett területet a hepatobiliáris fázisú felvételeken gadoxetsavval megerősített MRI-vel szélesebbnek ítélték, mint a megerősített CT-felvételeken és a korai fázisú felvételeken gadoxetsavval megerősített MRI-vel. Bár a májelváltozásokból nem végeztünk biopsziát, a májelváltozásokat emlőrák metasztázisainak ítéltük. A hasi fájdalom megjelenésével egyidejűleg jelentkező kifejezett májműködési zavar miatt a beteg további kemoterápia nélkül a legjobb támogató kezelésben részesült, és 4 hónapon belül meghalt.
3. ábra.
A máj gadoxetsavval dúsított MRI-je. A Gadoxetsavval dúsított MRI a korai fázisban hipointenzív tömegeket (fehér nyilak) (a, b) és a hepatobiliáris fázisban jól körülhatárolt hiperintenzív tömegeket (sárga nyilak) mutatott a májba való feltételezett diffúz nyirokpermeációval (háromszögekkel körülhatárolva) (c, d).
Diszkusszió
Minden rosszindulatú daganatnak van valamilyen etiológiája, és a növekedéshez angiogenezisre van szüksége, ami mind a CT-n, mind az MRI-n kontrasztanyaggal történő fokozódásra utal. Az emlőrák diagnózisában a gadolínium alapú kontrasztanyagot használó MRI jellemzően erős enhancementet mutat a korai fázisban és gyors csökkenést a következő fázisokban. Az erősödés mértéke a tumor érrendszerétől és a tumor körüli érhálózattól függ. Tény, hogy esetünkben a felerősített CT gyűrűs fokozódású májdaganatot mutatott, ami egyértelműen metasztatikus májdaganatra utal.
A gadoxetsav, akárcsak az extracelluláris típusú gadolínium alapú kontrasztanyagok, a korai fázisban vaszkulárisan kifejeződő tulajdonságokkal rendelkezik, de a hepatobiliáris fázisban a májsejtekben marad, kizárólag az áttétes májdaganatokat mutatja hipointenzív tömegként. Esetünkben a 4. és 8. szelvényben a nagyon kicsi tumorok a májparenchimában hiperintenz tömegeket mutattak, vegyesen hiper- és kissé hipointenz foltokkal. A gadoxetsavval megerősített MRI-vel készült hepatobiliáris fázisú felvételeken a hiperintenzív terület Kupffer-sejtek jelenlétére utal, ami legalábbis az áttétes rákos sejtek és a normális hepatociták együttes jelenlétére utal. Úgy ítéltük meg továbbá, hogy a gadoxetsavval megerősített MRI-vel készült hepatobiliáris fázisú felvételek egyértelműen jelezték, hogy a máj elülső és felső részén egy széles területet érintettek a rákos sejtek, ami jól magyarázza a kifejezett májműködési zavarokat ebben az esetben.
A mellrák általában hematogén módon terjed a májba, ami többszörös és kiterjedt áttéteket eredményez. A májelváltozások szövettani vizsgálatának hiánya miatt csak feltételezni tudjuk, hogy ebben az esetben az emlőráksejtek nem hematogén, hanem lymphogén módon metasztatizáltak a májba, a következő okok miatt. Jól ismert, hogy az emlőrák a felső epigasztrikus erek és a falciform szalag ágait kísérő nyirokereken keresztül terjedhet a májba . Ez az útvonal általában a máj elülső és felsőbb részeibe ömlik, ami kétségtelenül megfelel a mi esetünkben előforduló májelváltozásoknak. Ezenkívül, ha ebben az esetben az emlőráksejtek hematogén módon terjedtek volna a májba, nem lett volna valószínű, hogy az emlőráksejtek széles körben csak a falciform ligamentumnak a májhoz való kapcsolódása körüli területre adtak volna áttétet, és jelentős májműködési zavarokat okoztak volna nagy és többszörös tömegképződés nélkül.
A gyulladásos emlőrákot az emlő bőrének erythemája jellemzi, tapintható tömegek nélkül az emlőben . A jelen esetben nem volt emlőbőr-eritéma, de a bal emlő bőrödémája, masszív hónalji nyirokcsomó-metasztázisok és nagyon kicsi daganatok jelentkeztek a bal emlőben. Ez az erős nyirokpermeabilitás feltehetően a nyirokmáj terjedését okozta. Az alig 5 hónappal a hasi fájdalom megjelenése előtt végzett sima CT-vizsgálat nem mutatott eltérést. Még ha ebben az esetben pozitronemissziós tomográfiát/megerősített CT-t alkalmaztak volna is, a hasi fájdalom idején észlelt megerősített CT-lelet alapján ítélve a pozitronemissziós tomográfia/CT a májban feltételezhetően ritkás rákos sejteloszlás miatt szintén nem tudta volna kimutatni a májmetasztázisokat. Ezért a máj gadoxetsavval dúsított MRI-jét be kell illeszteni a nagy nyirokpermeabilitású emlőrák posztoperatív követési sémájába.
Végeredményben bemutattuk az emlőrák feltételezett nyirokterjedésű májmetasztázisával kapcsolatos tapasztalatainkat, amelyek a gadoxetsavval dúsított MRI-vel a hepatobiliáris fázisban rendkívül ritka hiperintenzív májdaganatokat mutattak.
Etikai nyilatkozat
Ezt az esetet a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően közöltük. Az elhunyt beteg családjától írásbeli beleegyezést kaptunk a klinikai adatok publikálásához.
Enyilatkozat az összeférhetetlenségről
A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.
Finanszírozási források
Nem kaptunk támogatást.
A szerzők hozzájárulása
T.Y. hozzájárult a jelentés tervezéséhez és az adatok gyűjtéséhez. S.O. megszerkesztette a kéziratot, M.H. és S.M. pedig átdolgozta a kéziratot. A kézirat végleges változatát minden szerző elolvasta és jóváhagyta.
- Habbema JD, van Oortmarssen GJ, van Putten DJ, Lubbe JT, van der Maas PJ. Az emlőrák okozta halálozás életkor-specifikus csökkenése a szűrés által: a Health Insurance Plan of Greater New York tanulmány eredményeinek elemzése. J Natl Cancer Inst. 1986;77(2):317-20.
- Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. A mammográfiás szűrés hosszú távú hatásai: a svéd randomizált vizsgálatok frissített áttekintése. Lancet. 2002;359(9310):909–19.
Külső források
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
A szerzői kapcsolatok
A cikk / publikáció adatai
Open Access licenc / gyógyszeradagolás / jogi nyilatkozat
Ez a cikk a Creative Commons Attribution- licenc alatt áll.NonCommercial 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC) alapján. A kereskedelmi célú felhasználáshoz és terjesztéshez írásos engedély szükséges. Gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy az ebben a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a megjelenés időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati szabályozás változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő személyi vagy vagyoni károkért.