FIGYELMEZTETÉSEK ÉS ÓVIGYELMEZTETÉSEK
5.1 Kardiovaszkuláris trombotikus események
A több COX-2 szelektív és nem szelektív NSAID akár hároméves időtartamú klinikai vizsgálatai kimutatták a súlyos kardiovaszkuláris (CV) trombotikus események, szívinfarktus és stroke fokozott kockázatát, amelyek végzetesek lehetnek. Minden NSAID, mind a COX-2 szelektív, mind a nem szelektív, hasonló kockázattal járhat. Az ismert CV-betegségben vagy CV-betegség kockázati tényezőiben szenvedő betegeknél nagyobb lehet a kockázat. A nem szteroid gyulladáscsökkentővel kezelt betegeknél a nemkívánatos CV esemény lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében a lehető legrövidebb ideig a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni. Az orvosoknak és a betegeknek ébernek kell lenniük az ilyen események kialakulására, még korábbi CV-tünetek hiányában is. A betegeket tájékoztatni kell a súlyos CV események jeleiről és/vagy tüneteiről, valamint az azok bekövetkezése esetén teendő lépésekről.
A CABG műtétet követő első 10-14 napban a fájdalom kezelésére alkalmazott COX-2 szelektív NSAID két nagy, kontrollált klinikai vizsgálatában a szívinfarktus és a stroke gyakoriságának növekedését tapasztalták.
Nincs egységes bizonyíték arra, hogy az aszpirin egyidejű alkalmazása mérsékli az NSAID alkalmazásával járó súlyos CV trombotikus események fokozott kockázatát. Az aszpirin és NSAID egyidejű alkalmazása növeli a súlyos GI események kockázatát .
5.2 Gyomor-bélrendszeri (GI) hatások – GI fekély, vérzés és perforáció kockázata
A NSAID-ok, beleértve a meloxikámot is, súlyos gasztrointesztinális (GI) mellékhatásokat okozhatnak, beleértve a gyomor, a vékonybél vagy a vastagbél gyulladását, vérzését, fekélyét és perforációját, ami végzetes lehet. Ezek a súlyos nemkívánatos események bármikor, figyelmeztető tünetekkel vagy anélkül is előfordulhatnak a NSAID-okkal kezelt betegeknél. Csak minden ötödik betegnél, akinél NSAID-kezelés hatására súlyos felső gasztrointesztinális mellékhatás alakul ki, jelentkeznek tünetek. Az NSAID-ok által okozott felső GI-fekély, súlyos vérzés vagy perforáció a 3-6 hónapig kezelt betegek körülbelül 1%-ánál, és az egy évig kezelt betegek körülbelül 2-4%-ánál fordul elő. Ezek a tendenciák az alkalmazás hosszabb időtartamával folytatódnak, növelve annak valószínűségét, hogy a terápia során valamikor súlyos GI-esemény alakul ki. Azonban még a rövid távú terápia sem kockázatmentes.
A NSAID-okat, beleértve a meloxikámot is, rendkívül óvatosan írják fel azoknál, akiknek a kórtörténetében korábban fekélybetegség vagy gyomor-bélrendszeri vérzés szerepelt. A korábban gyomorfekélybetegségben és/vagy gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő, NSAID-okat szedő betegeknél több mint 10-szeresére nő a GI-vérzés kialakulásának kockázata azokhoz a betegekhez képest, akiknél e kockázati tényezők egyike sem áll fenn. Az NSAID-okkal kezelt betegeknél a GI-vérzés kockázatát növelő egyéb tényezők közé tartozik az orális kortikoszteroidok vagy véralvadásgátlók egyidejű alkalmazása, az NSAID-terápia hosszabb időtartama, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az idősebb kor és a rossz általános egészségi állapot. A legtöbb halálos kimenetelű emésztőrendszeri eseményről szóló spontán jelentés idős vagy legyengült betegekről szól, ezért e populáció kezelése során különös gondossággal kell eljárni.
Az NSAID-kezelésben részesülő betegeknél a nemkívánatos emésztőrendszeri esemény lehetséges kockázatának minimalizálása érdekében a lehető legrövidebb ideig a legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni. A betegeknek és az orvosoknak a meloxikámterápia alatt ébernek kell lenniük a GI-fekély és vérzés jeleire és tüneteire, és azonnal további értékelést és kezelést kell kezdeményezniük, ha súlyos GI-nemkívánatos esemény gyanúja merül fel. Ennek magában kell foglalnia a meloxikám abbahagyását mindaddig, amíg a súlyos GI mellékhatás kizárásra nem kerül. A nagy kockázatú betegek esetében fontolóra kell venni olyan alternatív terápiákat, amelyek nem tartalmaznak NSAID-okat.
5.3 Hepatikus hatások
A NSAID-okat, köztük a meloxikámot szedő betegek legfeljebb 15%-ánál fordulhat elő egy vagy több májvizsgálat határértékének emelkedése. Ezek a laboratóriumi eltérések a terápia folytatásával előrehaladhatnak, változatlanok maradhatnak, vagy átmenetiek lehetnek. A NSAID-okkal végzett klinikai vizsgálatokban a betegek kb. 1%-ánál számoltak be az ALT vagy AST jelentős emelkedéséről (a normális felső határérték kb. háromszorosa vagy annál többszöröse). Ezen kívül ritka esetekben súlyos májreakciókról, köztük sárgaságról és halálos kimenetelű fulmináns hepatitiszről, májnekrózisról és májelégtelenségről számoltak be, amelyek közül néhány halálos kimenetelű volt .
Egy olyan beteget, akinél májműködési zavarra utaló tünetek és/vagy jelek jelentkeztek, vagy akinél kóros májvizsgálat történt, a meloxikámmal történő kezelés alatt ki kell vizsgálni a súlyosabb májreakció kialakulásának jeleit. Ha májbetegségre utaló klinikai jelek és tünetek alakulnak ki, vagy szisztémás manifesztációk (pl. eozinofília, kiütés stb.) jelentkeznek, a meloxikámot abba kell hagyni .
5.4 Hipertónia
A NSAID-ok, beleértve a meloxikámot is, új magas vérnyomás kialakulásához vagy a már meglévő magas vérnyomás súlyosbodásához vezethetnek, amelyek mindegyike hozzájárulhat a CV események fokozott előfordulási gyakoriságához. Az NSAID-okat, beleértve a meloxikámot is, óvatosan kell alkalmazni magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A vérnyomást (BP) szorosan ellenőrizni kell a NSAID-kezelés megkezdésekor és a terápia teljes időtartama alatt.
Az ACE-gátlókat, tiazidokat vagy hurokdiuretikumokat szedő betegeknél a NSAID-ok szedése esetén romolhat a válasz ezekre a terápiákra.
5.5. Szövődményes szívelégtelenség és ödéma
Folyadékvisszatartást és ödémát figyeltek meg néhány NSAID-ot szedő betegnél. A meloxikámot óvatosan kell alkalmazni folyadékretencióban, magas vérnyomásban vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
5.6 Vesehatások
A NSAID-ok, köztük a meloxikám hosszú távú alkalmazása vese papilláris nekrózist, veseelégtelenséget, akut veseelégtelenséget és egyéb vesekárosodást eredményezhet. A vesetoxicitás olyan betegeknél is megfigyelhető, akiknél a vese prosztaglandinok kompenzáló szerepet játszanak a vese perfúziójának fenntartásában. Ezekben a betegekben egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer adása dózisfüggően csökkentheti a prosztaglandinképződést és másodlagosan a vese véráramlását, ami nyílt vese dekompenzációt idézhet elő. Ennek a reakciónak a legnagyobb kockázata a csökkent vesefunkciójú, szívelégtelenségben, májműködési zavarban szenvedő, vízhajtókat, ACE-gátlókat és angiotenzin II receptor antagonistákat szedő betegeknél, valamint az időseknél áll fenn. A NSAID-terápia abbahagyását általában a kezelés előtti állapot helyreállítása követi.
Egy enyhe és közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeken végzett farmakokinetikai vizsgálat kimutatta, hogy ezekben a betegcsoportokban nincs szükség dózismódosításra. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeket nem vizsgáltak. A meloxikám alkalmazása súlyos veseelégtelenségben szenvedő, 20 ml/perc alatti CrCl értékkel rendelkező betegeknél nem javasolt. A hemodialízisben részesülő betegeken végzett vizsgálat kimutatta, hogy bár a teljes Cmax csökkent ebben a populációban, a plazmához nem kötött szabad hatóanyag aránya megnőtt. Ezért ajánlott, hogy a meloxikám adagja ebben a populációban ne haladja meg a napi 7,5 mg-ot. A meloxikámot szedő, károsodott vesefunkciójú betegek vesefunkcióját szorosan figyelemmel kell kísérni. .
Vigyázzon a meloxikámmal történő kezelés megkezdésekor jelentős dehidratáltságban szenvedő betegeknél. Célszerű először rehidratálni a betegeket, és csak ezután kezdeni a meloxikámmal történő terápiát. Óvatosság javasolt a már fennálló vesebetegségben szenvedő betegeknél is.
Azt, hogy a metabolitok milyen mértékben halmozódhatnak fel vesekárosodásban szenvedő betegeknél, a meloxikámmal kapcsolatban nem vizsgálták. Mivel egyes meloxikám-metabolitok kiválasztódnak a vesén keresztül, a jelentős vesekárosodásban szenvedő betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni.
5.7 Anafilaktoid reakciók
A többi NSAID-hez hasonlóan anafilaktoid reakciók is előfordultak olyan betegeknél, akiknél nem volt ismert korábbi meloxikám-expozíció. Meloxikám nem adható aszpirin-triászban szenvedő betegeknek. Ez a tünetegyüttes jellemzően olyan asztmás betegeknél fordul elő, akiknél orrpolipokkal vagy azok nélkül nátha jelentkezik, vagy akiknél aszpirin vagy más NSAID-ok szedése után súlyos, potenciálisan halálos hörgőgörcs jelentkezik . Anafilaktoid reakció fellépése esetén sürgősségi segítséget kell kérni.
5.8. Nemkívánatos bőrreakciók
A NSAID-ok, beleértve a meloxikámot is, súlyos bőrreakciókat, például hámló dermatitiszt, Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) és toxikus epidermális nekrolízist (TEN) okozhatnak, amelyek végzetesek lehetnek. Ezek a súlyos események figyelmeztetés nélkül is bekövetkezhetnek. Tájékoztassa a betegeket a súlyos bőrmegnyilvánulások jeleiről és tüneteiről, és a bőrkiütés vagy a túlérzékenység bármely más jelének első megjelenésekor hagyja abba a gyógyszer alkalmazását.
5.9 Terhesség
A terhesség 30. hetétől kezdve kerülni kell a meloxikám alkalmazását, mert a ductus arteriosus korai záródását okozhatja .
5.10 Kortikoszteroid kezelés
A meloxikámtól nem várható el, hogy helyettesítse a kortikoszteroidokat vagy kezelje a kortikoszteroid elégtelenséget. A kortikoszteroidok hirtelen abbahagyása a betegség súlyosbodásához vezethet. A tartós kortikoszteroidterápián lévő betegeket lassan csökkenteni kell, ha a kortikoszteroidok abbahagyása mellett döntenek.
5.11 A gyulladás és a láz elfedése
A meloxikám láz- és gyulladáscsökkentő farmakológiai aktivitása csökkentheti e diagnosztikai jelek hasznosságát a feltételezett nem fertőző, fájdalmas állapotok szövődményeinek felismerésében.
5.12 Hematológiai hatások
A NSAID-okat, köztük meloxikámot is kapó betegeknél vérszegénység fordulhat elő. Ennek oka lehet folyadékvisszatartás, okkult vagy durva GI-vérvesztés, vagy az eritropoézisre gyakorolt, hiányosan leírt hatás. A hosszú távú NSAID-kezelésben részesülő betegeknél, beleértve a meloxikámot is, ellenőrizni kell a hemoglobint vagy a hematokritot, ha a vérszegénység bármely jelét vagy tünetét észlelik.
A NSAID-ok gátolják a vérlemezkék aggregációját, és egyes betegeknél kimutatták, hogy meghosszabbítják a vérzési időt. Az aszpirinnel ellentétben a trombocita funkcióra gyakorolt hatásuk mennyiségileg kisebb, rövidebb ideig tart és reverzibilis. Gondosan figyelemmel kell kísérni azokat a meloxikámmal kezelt betegeket, akiket a vérlemezkefunkció megváltozása hátrányosan érinthet, mint például a véralvadási zavarokban szenvedő vagy véralvadásgátlót kapó betegek.
5.13 Előre fennálló asztmában szenvedő betegeknél történő alkalmazás
Asztmás betegeknél előfordulhat aszpirinérzékeny asztma. Az aszpirin aszpirinérzékeny asztmás betegeknél történő alkalmazása súlyos hörgőgörccsel járt, amely halálos kimenetelű lehet. Mivel ilyen aszpirinérzékeny betegeknél az aszpirin és más NSAID-ok közötti keresztreakciót, beleértve a hörgőgörcsöt is, jelentettek, a meloxikám nem adható az aszpirinérzékenység ezen formájával rendelkező betegeknek, és elővigyázatosan kell alkalmazni a már meglévő asztmás betegeknél.
5.14. Monitoring
Mivel súlyos GI-traktusbeli fekélyek és vérzések figyelmeztető tünetek nélkül is előfordulhatnak, az orvosoknak figyelemmel kell kísérniük a GI-vérzés jeleit vagy tüneteit. A hosszú távú NSAID-kezelésben részesülő betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a CBC-t és a kémiai profilt. Ha máj- vagy vesebetegségre utaló klinikai jelek és tünetek alakulnak ki, szisztémás manifesztációk jelentkeznek (pl. eozinofília, kiütés stb.), vagy ha a kóros májtesztek továbbra is fennállnak vagy súlyosbodnak, a meloxikámot abba kell hagyni.
Meg kell szakítani.