Az orvossá válás útja közismerten nehéz. Az orvosi tanulmányok és a négyéves orvosi egyetem után a frissen végzett orvosoknak háromtól hét évig (a választott szakterülettől függően) tartó “rezidensképzést” kell végezniük egy elismert oktató kórházban. Az orvosi rezidensképzés intézményi tanonckodás – és ezért úgy van felépítve, hogy a szakma következő generációjának képzésére és a kórház munkaerőigényének kielégítésére irányuló kettős, gyakran ellentétes célt szolgáljon.
Az, hogy miként lehet kezelni az “oktatás és a szolgálat” közötti feszültséget, Janis Orlowski, az Amerikai Orvosi Főiskolák Szövetségének (AAMC) egészségügyi főigazgatója szerint a rezidensképzés örökös kérdése. Orlowski szerint a rezidensek által elvégzendő alantas munka mennyisége, amelyet a szakmában “scut work”-nek neveznek, “óriási mértékben” csökkent azóta, hogy ő maga az 1980-as években rezidens volt. De elismeri, hogy még “az oktatás iránt elkötelezett intézmények is … folyamatosan küzdenek ezzel”, és próbálnak a képzés és a rezidensek kihasználása közötti határ megfelelő oldalán maradni.
Az AAMC és más szervezetek jóhiszemű erőfeszítései által elért javulás ellenére a rezidensekkel szemben támasztott fizikai és érzelmi követelmények továbbra is páratlanok a modern amerikai gazdaságban. E nyomások egy része a szakma természetéből fakad: A legtöbb ember el sem tudja képzelni, hogy egy munkanapi elmebaj vagy ítélkezési hiba megfosztja a másikat a hallásától, az agyműködésétől vagy akár az életétől. Az orvosi szakmában dolgozóktól azonban elvárják, hogy nagyot nyeljenek, kisírják magukat, és másnap reggel visszaérjenek a reggel 6 órás műszakra.
Más követelmények kevésbé könnyen megmagyarázhatók. Amerikában a rezidensektől elvárják, hogy hetente akár 80 órát is töltsenek a kórházban, és elviseljék az egyszeri műszakokat, amelyek rutinszerűen akár 28 órán át is tartanak – ilyen munkanapokra havonta átlagosan négyszer van szükség. (Egyes engedéllyel rendelkező orvosok még a rezidensség után is hasonló munkarendben dolgoznak, de ami fontos, csak azért, mert ezt választják. Az orvosok túlnyomó többsége a képzés befejezése után kevesebb mint heti 60 órát dolgozik). Összességében a rezidensek általában több mint kétszer annyi órát dolgoznak évente, mint más fehérgalléros szakmákban dolgozó társaik, például a vállalati ügyvédi irodákban dolgozó ügyvédek – ez a kimerítő munkarend potenciálisan veszélyezteti mind az ápolókat, mind a betegeket. Európában ezzel szemben a rezidensek heti munkaideje legfeljebb 48 óra, anélkül, hogy a betegellátás vagy a rezidensképzés oktatási komponense láthatóan sérülne.
Még több történet
Az Egyesült Államokban az orvosi képzés részben azért ilyen megterhelő, mert a kórházak ellenőrzik a rezidensek munkaerőpiacát, mivel a helyeket nem a rendes, versenyen alapuló piac, hanem egy központosított megfeleltetési rendszer alapján osztják ki. Bár az ilyen összejátszó megállapodásokat általában tiltják az ország trösztellenes törvényei, a munkáltatók által ellenőrzött munkaerőpiacok nem ritkák. Ahogyan egy vállalkozó vállalkozó nem alapíthat független baseballcsapatot, és nem hívhatja ki a Yankees-t az A.L. East-ben elfoglalt helyért, úgy egy feltörekvő orvosnak sincs törvényes joga vagy lehetősége arra, hogy az orvosi szakmába való belépésének feltételeiről tárgyaljon. Ehelyett az Egyesült Államokban a teljes jogú orvosi engedély megszerzésének egyetlen útja az, hogy aláveti magát az úgynevezett “mérkőzésnek”.”
A mérkőzés önmagában véve igazságosnak tűnik. Alapvetően figyelembe veszi az orvostanhallgatók kifejezett preferenciáit, és egy olyan hatékony matematikai algoritmus szabályozza, hogy tervezői közgazdasági Nobel-díjat kaptak. Ráadásul a rendszer eredeti célja az volt, hogy javítsa az orvostanhallgatók alkupozícióját a rezidensprogramokkal szemben. “A párosítást 1952-ben hozták létre, hogy megszüntessék azt a nyomást, amely az orvostanhallgatókra nehezedett, hogy egyre korábban fogadják el az ajánlatokat az orvosi egyetem alatt, és jellemzően még azelőtt, hogy a hallgatók tudták volna, milyen más ajánlatok állnak rendelkezésre” – magyarázza Mona Signer, a párosítást adminisztráló National Resident Matching Program (NRMP) elnök-vezérigazgatója. Signer ezért elveti azt az elképzelést, hogy a mérkőzés árt a rezidenseknek. Ehelyett – mondja – “rendet teremt a káoszból”, ami mind az intézmények, mind az általuk foglalkoztatott rezidensek számára előnyös. (Megjegyzi továbbá, hogy maga az NRMP “nem foglal állást a képzésben részt vevő rezidensek által kapott fizetésekkel és juttatásokkal kapcsolatban.”)
A szabad munkaerőpiac káoszából rendet teremtve azonban a büntető munkaidő és az alacsony fizetés iparági normáihoz is hozzájárul, mivel korlátozza a munkáltatók közötti versenyt, amely jobb béreket és munkakörülményeket eredményezhetne. Emiatt a lakosok egy csoportja 2002-ben pert indított a mérkőzés ellen, amely a szövetségi trösztellenes törvények megsértésével illegális “szerződésként … vagy a kereskedelem korlátozására irányuló összeesküvésként” támadta meg a mérkőzést. A jogi finomságoktól eltekintve nehéz vitatkozni a mérkőzésnek ezzel az általános jellemzésével. Ha mondjuk a gyorséttermi dolgozók vagy a tőzsdei elemzők hasonló megállapodás alá lennének vetve, a legtöbben a szabad vállalkozás és a munkavállalók jogainak egyértelmű megsértéseként tekintenének rá. Többek között az AAMC lobbizása nyomán a Kongresszus nem értett egyet. Miután egy szövetségi kerületi bíróság kezdetben úgy ítélte meg, hogy a párosítás jogellenes kereskedelmi korlátozásnak minősülhet, a kongresszus azonnal törvényt hozott, amely immunizálja az orvosi képzési programokat a trösztellenes felelősség alól.
Míg a rezidensprogramok vezetői kétségtelenül komolyan veszik oktatási kötelezettségeiket, a rezidensek a szakképzett munkaerő olcsó forrását is jelentik, amely betöltheti az ellátási hiányosságokat. Fix, szerény fizetést kapnak, amely órabérben kifejezve megegyezik a kórházi takarítószemélyzet fizetésével – sőt, abszolút értékben körülbelül a fele annak, amit a gyakorló ápolók keresnek, miközben több mint kétszer annyi órát dolgoznak.* Az inflációval kiigazítva a rezidensek fizetése lényegében változatlan maradt az elmúlt 40 évben.
A bizonyítékok azonban vegyesek arra vonatkozóan, hogy a párosítás felelős-e a rezidensek fizetésének csökkenéséért. Ahogy Signer, az NRMP munkatársa rámutat, a programok rangsorolásakor a legtöbb orvostanhallgatót elsősorban a presztízs és a képzés minősége érdekli, nem pedig a pénz. Egy 2015-ös tanulmány például kimutatta, hogy a rezidensek még a párosítás nélkül is jóval kevesebbet keresnének a valódi piaci értéküknél – amely a becslések szerint körülbelül kétszerese a jelenlegi keresetüknek -, mivel gyakorlatilag fizetéscsökkentést fogadnak el a magas színvonalú orvosi képzésért és a tekintélyes rezidensképzésért. Hasonló preferenciák figyelhetők meg a szakmai képzés más munkaerőpiacain is – például a bírák mellett dolgozó jogi asszisztensek esetében -, ahol a hosszú távú karrierelőnyök meghaladják az átmeneti jövedelemcsökkenést. Ennek megfelelően nem egyértelmű, hogy a szabad piac feltétlenül jobb rezidensbéreket eredményezne-e.
A munkakörülmények azonban más kérdés. A rezidensek kivételesen hosszú órákat dolgoznak, és páratlan fizikai és pszichológiai igénybevételnek vannak kitéve. És ez régebben még rosszabb volt. 2003-ban az orvosi továbbképzés akkreditációs tanácsa (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME), az orvosképzési programok irányító testülete bevezette az “ügyeleti órák” korlátozását, amely többek között 80 órában maximálta a heti átlagos kórházi órák számát (ami azt jelenti, hogy az egyik hét lehet 100 órás, ha a következő 60 órás), és az egyes műszakokat 30 órára korlátozta. Az ACGME 2011-ben további korlátozásokat vezetett be, amelyek többek között az elsőéves rezidensek (más néven gyakornokok) esetében 16 órára, a tapasztaltabb rezidensek esetében pedig 28 órára csökkentették a műszakok maximális hosszát. Úgy tűnt, hogy ezek a reformok jelentősen enyhítik az orvosi képzés szélsőséges jellegét. Korábban rutinszerű volt, hogy a rezidensek heti 100 vagy akár 120 órát is a kórházban töltöttek (és igen, egy héten csak 168 óra van), az egyes műszakok pedig 48 órára és még tovább is elhúzódtak. A régi gárda morgolódásától eltekintve a szakmában a legtöbben egyetértettek abban, hogy ez a rendszer visszaélésszerű, elavult és cserére szoruló volt.
Az új szabályok hatásait közelebbről megvizsgálva azonban nem világos, hogy a rezidensek munkája valójában mennyire változott. Az átlagosan 80 órás munkahét és a rendszeresen 28 órás műszakok még mindig brutálisnak számítanak. Valójában a bizonyítékok megoszlanak azzal kapcsolatban, hogy a munkaidőreform valóban sokat segített-e a rezidensek tényleges munkaidejének csökkentésében. Amint azt az ACGME szóvivője elmondta nekem, az ACGME által támogatott kutatások azt mutatják, hogy a 2003-as reformok a rezidensek által ledolgozott átlagos munkaórák számának jelentős csökkenéséhez vezettek – például az elsőéves szülész-nőgyógyász rezidensek átlagos munkahete 90,5 óráról 78 órára csökkent. Más felmérések azonban azt találták, hogy a 2003-as reformok nem vezettek változáshoz az általános munka- vagy alvásórákban, és hogy a 2011-es reformok hatására a rezidensek valójában elégedetlenebbek lettek a munkarendjükkel.
Hogyan lehetséges, hogy a munkaidő korlátozása nem vezet kevesebb munkához? A legalapvetőbb az, hogy a munkaidő-korlátozások nem csökkentették a rezidensek általános munkaterhelését, vagyis a reformok egyszerűen azt követelik meg a rezidensektől, hogy kevesebb idő alatt ugyanannyi munkát végezzenek el. Vagy ahogy az ACGME szóvivője fogalmazott: “Az ACGME követelményei … felvázolják a helyi intézmények felelősségét” a rezidensekkel szemben, de végső soron “a rezidensek fizetése, juttatásai és munkakörülményei a helyi intézmény felelőssége”. (Meg kell egyébként jegyezni, hogy az ACGME nem vesz részt a párosítás megtervezésében vagy végrehajtásában.)
A “munkakompresszió” problémája az ACGME reformjaitól függetlenül merült fel, mivel az orvosok személyzete általában nem tartott lépést az ország egészségügyi rendszerére nehezedő növekvő terhekkel. Például az oktatókórházakba felvett betegek száma 1990 és 2010 között 46 százalékkal nőtt, miközben a rezidensi helyek száma csak 13 százalékkal emelkedett. Ennek megfelelően, ahogy Lara Goitein és Kenneth Ludmerer orvosok és kutatók megjegyezték, “az ACGME-korlátozások bevezetésekor a rezidensek már sokkal többet végeztek, kevesebb idő alatt, több és betegebb betegért, mint az orvosok korábbi generációi”.
Nem csoda tehát, hogy az ügyeleti órák korlátozását gyakran megsértik. A rezidensektől rendszeresen elvárják (és gyakran meg is teszik), hogy a kiosztott műszakokon túl dolgozzanak, és akár 83 százalékuk azt állítja, hogy nem tudja vagy nem akarja teljes mértékben betartani a szabályokat. A be nem tartás olyannyira elterjedt, hogy az orvosszakértők nyíltan attól tartanak, hogy a munkaidő-korlátozások “elősegítik a becstelenség kultúráját” az orvosok körében, mivel a megkérdezett rezidensek nagy többsége elismeri, hogy hamisan aluljelentik a programjuknak és az ACGME-nek a munkaidejüket.
A kevésbé nyilvánvaló, hogy az óraszámkorlátok csak a kórházban vagy klinikán töltött időre vonatkoznak, ami azt jelenti, hogy nem veszik figyelembe azt a sok feladatot, amelyet a rezidenseknek gyakran a saját idejükben kell elvégezniük. Ezek a feladatok, amelyek napi több órát vagy még többet is jelenthetnek, magukban foglalják a beteglátogatások jegyzetelését, a betegek haláláról és egyéb nemkívánatos eseményekről szóló jelentések iktatását, a diagnózis és a kezelés segítésére irányuló önálló kutatást, a beteglátogatásokra és az ismeretlen klinikai rotációkra való felkészülést, a képzési és tudományos-kutatási kötelezettségek teljesítését, valamint a műszak után felmerülő betegspecifikus problémák távoli kezelését. A technológiai fejlődéssel együtt, amely megkönnyítette az otthoni munkavégzést, úgy tűnik, hogy az új szabályok a rezidensek munkájának nagy részét a kórházból a nappaliba helyezték át.
Ha az iparági önszabályozás eddig nem bizonyult teljesen sikeresnek az orvosi képzés túlkapásainak mérséklésében, vajon a szakszervezetek segíthetnek? A National Labor Relations Board 1999-es döntése szerint a rezidensek a szövetségi törvények értelmében “alkalmazottak”, nem pedig diákok, és ezért szakszervezetbe tömörülhetnek. Ennek ellenére a rezidensek szakszervezeti tagsága továbbra is alacsony – az 1999-es ítélet óta 10-15 százalék között mozog. És bár néhány rezidensszakszervezetnek sikerült kisebb, érzékelhető javulást elérnie a bérek, juttatások és munkakörülmények terén, a strukturális akadályok megakadályozzák őket abban, hogy jelentős hatást gyakoroljanak a reformra: A rezidensek gyakorlaton lévő orvosok, amelynek befejeztével felszabadulnak az ellenőrzött munkaerőpiac szigorai alól. Az egyetlen módja annak, hogy teljes értékű orvossá váljanak, hogy félreteszik a panaszokat, aláírják a szerződést, és továbblépnek. Kevés az ösztönzés arra, hogy időt, pénzt és energiát fektessenek a szervezkedésbe, amikor a vég közeleg.
Ezeken kívül elképzelhetetlennek tűnik, hogy a rezidensek tartós munkabeszüntetésbe kezdjenek a kérdés kikényszerítése érdekében. A legtöbb orvos a jó okból van az orvoslásban – hogy segítsen az embereken. Az uralkodó ethosz jól szemléltette számomra a keleti parton tavaly télen egy nagy hóvihar idején. Miközben a kereskedelem, a kormányzat és az oktatás leállt, néhány rezidens a feleségem gyermekgyógyászati programjában kötelességtudóan felcsatolta a csizmáját, és mérföldeket taposta a két lábnyi hóban, eltökélten, hogy kiszolgálja a műszakját, míg mások a hóvihart megelőző este párnákkal és fogkefékkel érkeztek a kórházba, készen arra, hogy átvészeljék a vihart. Ez nem az a csoport, amely egy munkaügyi vita miatt veszélyeztetné a betegellátást.
Így hát marad a kormányzati fellépés. Válaszul arra a számtalan tanulmányra, amely megerősíti, hogy az alváshiány az emberek munkateljesítményének gyakorlatilag minden aspektusát – beleértve az ítélőképességet, a motoros képességeket és az alapvető gondolkodási képességeket – lerontja, a szövetségi kormány részletes szabályokat hozott a közbiztonságért felelős szakemberek, például a pilóták és az atomerőművek üzemeltetőinek munkaidejének korlátozására. A munkaidő-korlátozások nagyrészt arra tettek kísérletet, hogy megakadályozzák az orvosi rezidensek ilyen jellegű szövetségi szabályozását. Nem véletlen, hogy az ACGME csak néhány hónappal azután jelentette be a korlátozásokat, hogy a Kongresszusban törvényjavaslatot terjesztettek elő a rezidensek munkaidejének szigorú, szövetségi szintű korlátozásáról, amelyet az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma hajtana végre. Tekintettel arra, hogy a munkaidő-reformnak korlátozott hatása volt az orvosi képzés túlkapásainak visszaszorítására, talán a kormányzati felügyeletre van szükség. A szabályozásnak nem kell szövetségi szinten történnie. 1984-ben, egy 18 éves főiskolai hallgatónak a túlterhelt rezidensek által működtetett manhattani sürgősségi osztályon bekövetkezett nagy visszhangot kiváltó halála után New York állam bevezette az ország első kötelező munkaidő-korlátozását. És még a 2003-as reformok óta is több állam, köztük Pennsylvania, Massachusetts és New Jersey fontolgatta, de nem léptette életbe a szigorúbb szabályokat.
Az orvoslás a legtekintélyesebb szakma Amerikában, mégis az orvosképzés szigora indokolatlanul túlzott. Az amerikai közvélemény túlnyomórészt támogatja a rezidensek munkaidejének korlátozását. Egy független közvélemény-kutató cég által nemrégiben végzett felmérés szerint az amerikaiak közel 90 százaléka úgy véli, hogy a rezidensek műszakjának legfeljebb 16 órásnak kellene lennie, és a megkérdezettek több mint 80 százaléka azt mondta, hogy új orvost kérne, ha tudná, hogy orvosa a 24 órás műszak végén van.
Ha más nem is, ez a közmegegyezés azt mutatja, hogy az orvosi szakma mennyire nincs összhangban az amerikai munkavállalókkal szemben támasztott hétköznapi elvárásokkal. E szakadék nagy része annak a jogi struktúrának tulajdonítható, amely megkönnyíti a rezidensek munkáltató által ellenőrzött munkaerőpiacát. De természetesen ez a jogi struktúra megváltoztatható. Amint azt az orvosi szakma a munkaidő-korlátozások első körének 2003-as elfogadásakor megmutatta, a legjobb módja annak, hogy megakadályozzuk egy tisztességtelen rendszer kormányzati reformját, az, ha önkéntesen foglalkozunk a problémával. Mivel egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy az ACGME reformjai nagyrészt hatástalanok voltak, a szakma jól teszi, ha emlékszik erre a leckére.
* E cikk eredetileg tévesen állította, hogy a rezidensek fizetése feleakkora, mint az ápolóké. sajnáljuk a hibát.