‘ Használja a komputertomográfiás vizsgálatokat és a Bosniak-féle osztályozási rendszert a vese cisztás tömegei kezelésének irányításához. A
‘ Végezzen laboratóriumi vizsgálatokat hypercortisolismus, hyperaldosteronismus és a katekolaminok hipersekréciója (phaeochromocytoma) szempontjából minden olyan betegnél, akinél mellékvesemellékvese-tömeg észlelhető, függetlenül a jelektől vagy tünetektől. C
‘ A >4 cm-es mellékvesetömeggel rendelkező betegeket műtéti kivizsgálásra utaljuk. Minden olyan személyt, akinek a kórtörténetében rosszindulatú daganat és mellékvese-tömeg van, onkológiai kivizsgálásra utalni. B
Az ajánlás erőssége (SOR)
A. Jó minőségű betegorientált bizonyíték
B. Ellentmondásos vagy korlátozott minőségű betegorientált bizonyíték
C. Konszenzus, szokásos gyakorlat, vélemény, betegségorientált bizonyíték, esetsorozat
ESET Jane C, 76 éves beteg alsó hasi panaszokról és fokozott bélmozgásról számol be. A bal alsó kvadránsában tapintásra érzékeny, műtéti hasi jelek nélkül, és a vitális paraméterek normálisak. A laboratóriumi vizsgálatok szintén normálisak, kivéve az enyhe vérszegénységet és a pozitív széklet okkult vérvizsgálatot. A kontrasztanyaggal és kontrasztanyag nélkül végzett hasi és kismedencei komputertomográfia (CT) akut patológiára negatív, de a bal vese felső pólusában egy 1,7 cm-es elváltozás található. Mi a következő lépés?
A vesékkel vagy mellékvesékkel össze nem függő panaszok miatt végzett képalkotó vizsgálatok során vese- vagy mellékvesetömegeket fedezhetnek fel. Az incidentalomák felismerése drámaian megnőtt, lépést tartva az ultrahang, a CT és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) növekvő használatával a hasi, mellkasi és hátpanaszok esetén.1
A háziorvosok a klinikai megítélés, a megfelelő képalkotó vizsgálatok és a szűrő laboratóriumi vizsgálatok segítségével értékelhetik a legtöbb ilyen csomót, és meghatározhatják a beutalás szükségességét. A következő oldalakon szisztematikus megközelítést mutatunk be ezen incidentalomák értékeléséhez és annak meghatározásához, hogy mikor van szükség konzultációra vagy beutalásra.
A véletlenszerű veseáttétek gyakoriak
Az elváltozások gyakran normális vesékben találhatók, és előfordulási gyakoriságuk az életkorral nő. Az 50 éves és idősebb egyének körülbelül egyharmadánál legalább egy vesecisztát találunk a CT-n.2
A legtöbb véletlenszerű vesetömeg jóindulatú ciszta, amely nem igényel további kivizsgálást. Más lehetőségek közé tartoznak a bizonytalan vagy rosszindulatú ciszták, illetve a szilárd tömegek, amelyek lehetnek rosszindulatúak vagy jóindulatúak. Előfordulnak fertőzésből, infarktusból vagy traumából származó gyulladásos veseelváltozások is, de ezek általában tüneteket okoznak, és ritkán találnak véletlenszerűen.
A veseciszták osztályozása – nem a méret alapján
A ciszták a leggyakoribb felnőttkori vesetömegek. Jellemzően egysejtűek és a vesekéregben helyezkednek el, gyakran a vese felszínére is kiterjednek.3 A vesefunkció általában megmarad, függetlenül a ciszta elhelyezkedésétől vagy méretétől. A szomszédos szövetek gondos vizsgálata alapvető fontosságú, mivel másodlagos ciszták alakulhatnak ki, ha szilárd daganatok elzárják a normális parenchima tubulusait. A cisztás elváltozások, amelyek a falhoz vagy a szeptumokhoz nem kapcsolódó, fokozódó lágyrészeket tartalmaznak, valószínűleg rosszindulatúak.4
A Bosniak-féle osztályozási rendszer, amely a CT jellemzőin alapuló 5 osztályt tartalmaz
(1. TÁBLÁZAT), hasznos útmutató a vese cisztás elváltozásainak kezeléséhez.4 A Bosniak-rendszerben a méret nem fontos jellemző; a kis ciszták lehetnek rosszindulatúak, a nagyobbak pedig jóindulatúak. A kis ciszták nagyobb jóindulatú elváltozásokká nőhetnek, amelyek esetenként oldalsó vagy hasi fájdalmat, tapintható csomókat vagy hematuriát okoznak.
Egyszerű ciszták. A Bosniak I. osztályú kritériumoknak megfelelő veseciszták magabiztosan jóindulatúnak minősíthetők, és nem igényelnek további kivizsgálást (1. ÁBRA). Az egyszerű veseciszták CT-n homogén, alacsony csillapítású folyadékot és vékony, nem erősödő falakat mutatnak szepta nélkül.4
Utrahangon az egyszerű veseciszták gömbölyded vagy tojásdad alakot mutatnak belső visszhang nélkül, vékony, sima, a környező parenchimától elkülönülő falat és a hátsó fal erősödését a vízzel telt cisztán keresztül történő fokozott átvitel okozza. A rosszindulatúság valószínűsége rendkívül alacsony egy olyan veseciszta esetében, amely megfelel ezeknek a kritériumoknak, amelyek pontossága a jelentések szerint 98% és 100% között van.3 Így nincs szükség további vizsgálatra, ha egy nyilvánvalóan jóindulatú egyszerű cisztát először megfelelő ultrahangvizsgálattal észlelnek. A nem megfelelő ultrahangos vizualizáció vagy meszesedés, szepta vagy több kamra megléte azonnali vese-CT-t igényel.
ESET A C. asszony bal veséjén lévő tömeg a CT-n hipoattenzív és nem fokozódó. Megfelel a jóindulatú egyszerű ciszta Bosniak-kritériumainak (I. osztály), és nem igényel további kivizsgálást vagy nyomon követést. A kolonoszkópia több vastagbélpolipot mutat ki, amelyeket eltávolítanak, és a beteg jól van.
Enyhén komplikált ciszta. Kevesebb diagnosztikai bizonyosság jellemzi az enyhe rendellenességekkel rendelkező cisztákat, amelyek miatt nem nevezhetők egyszerűnek. A Bosniak II. és IIF osztályok az enyhén kóros vesecisztákat írják le. A II. osztályú ciszták elvethetők, míg a IIF osztályú ciszták követést igényelnek.
A II. osztályú ciszták tartalmazhatnak néhány hajszálvékony szeptumot, finom kalciumlerakódásokat a falakban vagy a szeptumokban, vagy a falak mérhetetlen fokozódását. A hipertenzív, de nem fokozódó folyadékot szintén II. kategóriásként írják le. A kis homogén ciszták <3 cm-es, enhancement nélküli, de hyperattenuált ciszták megbízhatóan jóindulatúnak tekinthetők, és nem kell értékelni őket.2,7