Anatómiai megfontolások
A mellkasi zygapophysealis ízületek valódi szinoviális ízületek. Az ízületekben és a kapszulákban idegplexus képződmények és néhány szabad, nociceptív továbbításra képes idegvégződés található. A Z-ízületeket ellátó erek adventitiája és a csigolyatestek spongiosa nem myelinizált idegrostplexusokat tartalmaz, amelyek különböző mechanizmusok által okozott irritáció esetén fájdalmat okoznak. A mechanizmusok közé tartozik a kyphosis és a scoliosis okozta rendellenes testtartási stressz, a közvetlen trauma vagy gyulladás okozta ödéma, az innervált kötőszövetek csonttöredékek általi közvetlen kompressziója, daganatok és akut természetes gyulladásos válasz vagy iatrogén gyulladásos válaszok a beadott hipertóniás sóoldatok miatt.
Az idegrostok az elsődleges hátsó ramus medialis ágában futnak össze és a gerincvelőbe való bejutás előtt a háti gyökérganglionban továbbítódnak. Mivel a mellkasi gerincben a szegmentumok közötti kapcsolatok nem olyan kifejezettek, mint a nyaki és ágyéki társaiban, a mellkasi gerinc bármelyik szegmensében fellépő fájdalom pontosabban lokalizálható, mint a gerincoszlop felső vagy alsó régióiban lévő hasonló szegmentális elváltozások.14
A mellkasi és ágyéki gerinc ízületi kapszuláiban található, kapszulába zárt mechanoreceptorokat és nociceptorokat szövettanilag15 és immunhisztokémiailag is kimutatták.16 Ezek a mechanoreceptorok reagálnak a különböző kitérési állapotokra, proprioceptív érzékelést biztosítanak, modulálják a védő izomreflexeket, és a nocicepció révén jelzik a túlzott erőkifejtés esetén fellépő potenciális szövetkárosodást. Összhangban a nyak mobilitásával, a fej pontos térbeli helyzetének szükségességével, valamint a védelem és a testtartás érdekében szükséges koordinált izomkontroll szükségességével a nyaki gerincnek több mechanoreceptora van, mint a mellkasi gerincnek.
Az egészséges alanyokon végzett kísérleti vizsgálatban 40 vizsgált mellkasi T3-4-T10-11 zygapophysealis ízület 72,5%-ában váltott ki fájdalmat, amikor az ízületi kapszulát kitágító kontrasztanyagot fecskendeztek.17 Az utaló fájdalomminták, bár átfedésben voltak a szegmentális szintek között, lokálisabbak voltak az ágyéki és nyaki ízületek stimulálásával kapott mintázatokhoz képest. A legintenzívebb fájdalmat egy szegmenssel az injektált ízület alatt és attól laterálisan jelentették (73.1. ábra). Pontos határokat nem lehetett kijelölni. A legnagyobb inferior referálás 2,5 szegmens volt, míg a laterális referálás nem lépte át a hátsó axilláris vonalat. Két alany számolt be érdekes beutalási mintázatról. Az egyik esetben a T3-4 injekció fájdalmat okozott a hátban, és az alany azt is elmondta, hogy “a fájdalom a tüdőmbe ment a szegycsontom mögé”. Egy másik esetben a T3-4 injekció a hátban okozott fájdalmat, és az alany arról is beszámolt, hogy a fájdalom “mintha egy negyed méretű henger ment volna a mellcsontom felé.”
A zygapophysealis ízületek C7-T1-től T2-3-ig és T11-12-ig terjedő stimulációjából eredő fájdalom mintázatát Fukui és munkatársai 1997-ben írták le (73.2. ábra).18 Összesen 21 ízületet injektáltak 15 olyan betegnél, akiknek korábban dokumentált zygapophysealis ízületi fájdalma volt. A C7-T1-nél minden beteg a paravertebralis régióban jelentkező fájdalmat írta le, amely a lapocka felső szöge felé, az interscapularis régióba és a lapocka alsó szögébe terjedt. A váll és a suprascapularis régió felé való laterális kiterjedést két beteg írta le. A T1-2 ingerlés az interscapularis régióba és a lapocka alsó szögébe irányult. Két személynél a lapocka felső szögébe és a suprascapularis régióba való bejutásról számoltak be. A T2-3 ízületnél végzett ingerlés fájdalmat okozott laterálisan az interscapularis terület felé és caudálisan a lapocka alsó szöge felé. A T11-12 ízületi injekció az injekció körüli területre lokalizált fájdalmat okozott, egy beteg pedig a csípőcsont fölötti fájdalmat írta le. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a C7-T1 és T2-3 szinteken lévő ízületek stimulációjából származó átirányítási térképek olyan nagy átfedést biztosítottak, hogy klinikai hasznosságuk a fájdalom eredetének nyomon követésében korlátozott. A C7 és C8 mediális ágak T2 és T3 szintre való továbbhaladását megerősítő anatómiai boncolás17 magyarázhatja ezt a megfigyelést.
Bár az ágyéki facet denervációt 1974-ben vezették be,19 az eljárást nem végezték el megfelelően, amíg Bogduk20 1979-ben le nem írta az ágyéki mediális ágak anatómiai lefolyását.
A mellkasi Z-ízületekben végzett perkután facet denervációról beszámoltak,3 de a tanulmány nem nyújtott adatokat a mellkasi mediális ágak részletes sebészeti anatómiájáról. A mellkasi medialis ágak célpontjai olyan helyen voltak, amely analóg volt az ágyéki medialis ágak korábban javasolt20 helyzetével, a felső ízületi processus articularis superior és a processus transversus találkozásánál. 1994-ben Stolker és munkatársai két mellkasi cadaver gerinc anatómiai vizsgálatának adatait publikálták, ahol a kanült fluoroszkópos irányítás mellett a felső ízületi processus superior bázisának és a processus transversus találkozásánál lévő célpontba helyezték.21 A mintákat ezután lefagyasztották és nagy teherbírású kriomikrotommal metszették. Megfigyelték, hogy bár a kanülöket reprodukálhatóan helyezték a csontos célpontokra, a medialis ág “szárát” soha nem találták az elektródák hatósugarán belül. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ha a medialis ág “szárának” kellene célpontnak lennie, akkor egy elülsőbb, cranialisabb és laterálisabb pozíció talán hatékonyabb lenne.
Az ágyéki medialis ágak menetével ellentétben, amelyek a processus articularis superior és a processus transversus találkozásánál vannak, a mellkasi háti ramus medialis ága más anatómiai elhelyezkedésű (73.3., 73.4. ábra). Chua és Bogduk 84 medialis ág kadavereken végzett boncolása kimutatta, hogy a thoracalis medialis ág a ramus dorsalisból ered, jellemzően 5 mm-re laterálisan a foramen intervertebralishoz képest, laterálisan, dorsalisan és inferiorálisan halad, és a ligamentum costotransverse superiorhoz képest posterior marad22. Miután elhagyta az intertransverzális teret, a medialis ág keresztezte az alatta lévő processus transversus superolateralis sarkát (pl. T3 medialis ág és T4 processus transversus), majd medialisan és inferiorisan áthaladt a processus transversus hátsó felszínén. A processus transversus dorsalis oldala fölött haladva az ideg elöl a musculus multifidus és hátul a semispinalis thoracis posterior közé szorult. Ez volt a tipikus lefolyás a T1-4 és a T9-10 szinteken. A T11 mediális ága a T12 csigolya felső ízületi nyúlványának bázisát laterálisan keresztezte, amelynek harántnyúlványa sokkal rövidebb, mint a többi harántnyúlvány. A T12 mediális ága az ágyéki mediális ágakéval analóg módon haladt az L1 felső ízületi és a harántnyúlvány találkozásánál. A mellkas középső szintjein (T5-8) a medialis ág nem mindig érintkezett a harántnyúlvánnyal, és gyakran mutatott cephaladi elmozdulást. Az ideg, miután az intertranszverzális térben medialisan elfordult, csak kissé inferior irányban ereszkedett lefelé, és a harántnyúlványtól a multifidus izom rostjai által elválasztva maradt.22
A medialis ágakból két ízületi ágat figyeltek meg. A medialis ágból a Z-ízülettől inferiorban egy rövid felszálló ág vált le, és az ízület inferior kapszuláját innerválta. A medialis ágból a harántnyúlvány szuperolaterális határán egy ereszkedő ízületi ág eredt, és a multifidus izmon keresztül kanyargó útja során elérte és innerválta az ízület alatta lévő superior kapszuláját22.
A felső mellkasi szegmensekben a medialis ágak musculocutan, míg az alsóbbakban csak izmos eloszlásúak.7
Az adatok alapján a T1-3 és T9-10 szinteken a mellkasi medialis ág blokkjának megfelelő célpontja a processus transversus superolateralis sarka, ahol az ideg a csontos struktúrához fekszik. A rádiófrekvenciás denerváláshoz a szondát a szuperolaterális sarok érintésekor át kell vezetni a harántnyúlvány peremén, hogy a medialis ággal érintkezésbe kerüljön. A középső mellkasi medialis ágak megcélzása – eltérő helyzetük miatt – nagyobb kihívást jelentene és kevésbé lenne megbízható. A T11 és T12 mediális ágak blokkolása ugyanúgy történik, mint ágyéki társaiké (a harántnyúlvány és a felső ízületi nyúlvány találkozásánál). Érdekes módon több, a közelmúltban megjelent intervenciós tankönyv még mindig a mellkasi medialis ág blokkolásának és denerválásának technikáit írja le, amelyek nincsenek összhangban az anatómia jelenlegi ismereteivel.