Paternalizmus az orvostudományban
Az egyének szabadságának korlátozása annak érdekében, hogy megakadályozzák, hogy kárt okozzanak maguknak, paternalizmusnak nevezik. Világos, hogy Mill hevesen ellenezte a kormányzat paternalista beavatkozását egy civilizált társadalomban. Ez a társadalom és az egyén közötti kapcsolat a szülő-gyermek kapcsolat modelljén alapul – ellentétben a másoknak okozott kár megelőzésével, amely a társadalmi szerződés elméletéhez köthető. A szerződéses viszonyban két feltételezett egyenrangú félről van szó, akik mindketten beleegyezhetnek abba, hogy a jövőbeli előnyök érdekében bizonyos módon kötelezik magukat (elfogadják a cselekvési szabadság korlátozását), és e korlátozásokba beépítve látják a kényszerített megfelelés bizonyos formáit vagy a szerződés megszegésének szankcióit. A társadalmi szerződés modellje két önérdekű, beleegyező felnőtt, nem pedig szülő és gyermek. Szasz a szerződéselmélet ezen elemeire támaszkodva alakította ki a pszichoanalízis etikájáról alkotott nézetét. A szerződéses modellel ellentétben a szülő-gyermek viszonyba alapvető egyenlőtlenségek vannak beépítve, amelyek több mint puszta hatalmi egyenlőtlenségek. A szülő indokoltnak érzi, hogy korlátozza a gyermek döntési szabadságát, mert a gyermeket képtelennek tartja a helyes ítélet meghozatalára vagy az azonnali kielégülés elhalasztására a hosszú távú előnyök, például az egészség és a növekedés érdekében. A megfontolt ítélőképesség a gyermekből hiányzik, a szülőben viszont jelen van.
Ha emlékeztetünk arra, hogy a paternalizmus egyenlőtlen státuszt feltételez, akkor megérthetjük, hogy számos társadalomelméletíró, például Mill miért tartotta a szülő-gyermek kapcsolaton túlmutató kiterjesztését összeegyeztethetetlennek a felnőttek autonómiájának és önrendelkezési jogának tiszteletben tartásával. Az egyenlőtlen státusz csak a tudás és az erkölcsi belátás egyenlőtlen fejlődésével indokolható. Az, hogy egyes szülők e tekintetben valójában semmivel sem jobbak gyermekeiknél, filozófiailag mellékes. Amikor az utódaikkal szembeni magatartásuk igazolható, akkor felsőbbrendű belátásnak kell jelen lennie. Az utódok szabadságának szülői korlátozását nem az egyenlőtlen hatalom, hanem a ténybeli és erkölcsi belátás feltételezett egyenlőtlensége legitimálja. Ez különbözteti meg a felnőttek szabadságának az önkárosítás megelőzése érdekében történő korlátozásának paternalista indoklását a másoknak okozott kár megelőzése érdekében történő korlátozástól. Ez az oka annak, hogy egy olyan teoretikus, mint Mill, elfogadhatja a társadalom felnőtt tagjai szabadságának egyik típusú korlátozását, és elutasíthatja a másikat. Nem a gyermekek szülői korlátozása ellen érvel, hanem a paternalizmus mint az egyes felnőttekkel való bánásmód modellje ellen egy igazságos társadalomban.
Láthatjuk tehát, hogy a paternalizmus mint a szabadságkorlátozások modellje megköveteli, hogy az ésszerű ítélőképesség tekintetében státusegyenlőtlenséget állapítsunk meg. A puszta vágy, hogy kárt okozzunk magunknak, nem tekinthető elegendő bizonyítéknak e képesség hiányára; ez a kérdés felvetése lenne. (Ezzel tulajdonképpen az önmagunk megkárosításának vágya lenne az önkárosítás megelőzését célzó szabadságkorlátozások fő oka). Az információ hiánya sem lehet alap abban az esetben, ha az egyén pusztán tudatlanságból követi az önmagát károsító cselekvést. A jobb út nem a korlátozás vagy a kényszerítés, hanem a tájékoztatás.
Az orvosok széles körben elterjedt paternalista gyakorlatát az etikai teoretikusok ezek miatt az orvosok egy helyrehozható egyenlőtlenségből, az információ egyenlőtlenségéből eredő illegitim hatalomgyakorlásnak tekintik (például olyan esetekben, amikor a betegnek nem mondják el, hogy egy diagnosztikai eljárás bizonyos kockázatokat rejt magában, mert attól tartanak, hogy nem járul hozzá). A testi károsodás diagnózisa vagy gyanúja nem tartalmazza magában a megfontolt ítélőképesség hiányának bizonyítékát, amely a gyermek szabadságát érintő szülői korlátozások igazolásának egyik kulcsa. Bizonyos kockázatok elfogadhatósága nem szigorúan tudományos kérdés. Így az orvos felsőbbrendű tudása nem hozná őt jobb helyzetbe annak eldöntésében, hogy a kockázatok elfogadhatóak-e.
Mindamellett érvelni lehet amellett az álláspont mellett, hogy a pszichiátriai diagnózis a megfontolt ítélőképesség csökkenését feltételezi, és ez valójában megkülönböztetné a pszichiátriát az orvostudomány más ágaitól a paternalista modell tekintetében. A pszichiáter szerepének számos filozófiai értelmezése arra utal, hogy az elmebaj diagnózisának kulcsfontosságú elemei indokolnák, hogy az elmebeteg személyt úgy tekintsük, mint egy gyermeket, akinek csökkent az ítélőképessége. Fingarette azt állítja, hogy “a lényegi relevancia meg nem ragadása az, amit az elmebajjal kapcsolatos kontextusokban irracionalitásnak tekintünk” . Az értelem gyakorlásának ez a képessége számos klinikai megnyilvánulásban kifejeződik: valóságkontaktus vagy annak hiánya, autizmus (hajlam arra, hogy inkább belső, mint külső ingerekre reagáljon), vagy adaptációs kudarc (képtelenség stabil, kölcsönös kapcsolat kialakítására és fenntartására másokkal). Mindegyik kifejezés azt jelenti, hogy a páciens gondolkodásmódja, érzései és cselekedetei olyan jelentősen eltérnek a normától, hogy zavarják a szociális (és gyakran a fizikai) túlélését, és ráadásul egy felismerhető szindrómának felelnek meg, etiológiai és prognosztikai vonatkozással. Ez például egybeeshet az általánosan elismert, elkerülhetetlenül romló lefolyású agyi sorvadást kísérő mintával (mint például a Pick-kór vagy a presenilis demenciák egyike). Vagy illeszkedhet az egypólusú depressziós betegség felismert mintájához, amely az affektív zavarok valószínűsíthető családi előzményeivel és a remissziók és kiújulások valószínűsíthető előrejelzésével jár együtt, ami megfelelő gyógyszeres kezeléssel befolyásolható. Minden esetben a személy józan ítélőképessége annyira károsodott, hogy képtelen segítség nélkül gondoskodni önmagáról. Az atyáskodás igazolása megköveteli ezt a gyermekhez való hasonlóságot a megfontolt ítélőképesség egyenlőtlensége tekintetében.
Ha a pszichiátria alkalmazása a csökkent felelősség megállapítására legitim, és ha az elmebajnak az olyan filozófusok, mint Fingarette által kínált filozófiai értelmezései helyesek, akkor az orvos-beteg és a szülő-gyermek kapcsolat közötti analógia összetevőivel rendelkezünk. Felmerül azonban a kérdés. Ha egyes elmebetegek olyanok, mint a gyermekek, mivel nem rendelkeznek a megfontolt ítélőképességgel, akkor vajon olyanok-e, mint a normális vagy a retardált gyermekek? A válasz kulcsfontosságú, mert a szülő-gyermek kapcsolat magában foglalja a felelősséget és a kötelezettséget, hogy többet tegyünk, mint pusztán a szabadság korlátozását, hogy megakadályozzuk az önmagunknak okozott kárt. Kötelességünk a gyermek racionális és erkölcsi fejlődésének elősegítése. A paternalista modell ezért nem igazolná a puszta gyámság alá helyezést, hacsak nincs jó okunk azt gondolni, hogy ez azt is magában foglalja, hogy a beteg analógja a racionális képességek fejlesztésére képtelen gyermek. Ez tehát megerősíti az elkötelezettséget egy olyan cél iránt, amelyet sokan alapvetőnek tartanak a pszichiátriai gyakorlatban: a beteg önrendelkezési képességéhez való hozzájárulás. Ez összhangban van egy olyan felelősséggel is, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak az orvosi gyakorlat egészében: a nevelés felelősségével. Egy nemrégiben megjelent kézikönyv, amelynek célja e kötelezettség teljesítésének megkönnyítése, William Osier-t idézi: “”Nem üres kihívás, amit mi, orvosok a világ felé intézünk, amikor azt állítjuk, hogy a mi küldetésünk a legmagasabb és legnemesebb fajta, nem csupán a betegségek gyógyítása, hanem az emberek egészség törvényeire való nevelése is.”
.