PCI, CABG vagy gyógyszeres terápia kiválasztása:

Az eljárás, felszerelés, technika általános leírása

1.) Optimális gyógyszeres terápia (OMT)

Az OMT a koszorúér-betegség (CAD) folyamatának morbiditását és mortalitását csökkentő gyógyszerek (és testmozgás) spektrumát foglalja magában. A revaszkularizációval szemben gyakran olyan gyógyszerekre helyezik a hangsúlyt, amelyeket az angina pectoris terhének csökkentésére írnak fel, elsősorban azáltal, hogy lehetővé teszik az értágítást és a szívterhelés (nyomás x sebesség szorzata) csökkentését.

A hagyományos terápiák, amelyek ezt a célt elérik, közé tartoznak a nitrátok, a kalciumcsatorna-blokkolók és a béta-blokkolók. Számos újabb szer jelent meg, amelyek akár a hagyományos terápiákkal kombinálva is alkalmazhatók. Az egyetlen nem konvencionális gyógyszer azonban, amelyet az FDA az USA-ban az angina pectoris kezelésére engedélyezett, a ranolazin, amely a késői befelé irányuló nátriumcsatorna gátlásán keresztül hat, és ezáltal csökkenti az intracelluláris kalciumkoncentrációt. A nicorandil Európában és Ázsiában engedélyezett angina kezelésére, és káliumcsatorna-nyitást és nitráthatást közvetít. Az ivabradin a szinuszcsomó pacemaker áramának specifikus gátlója, és anginaellenes hatását a szívfrekvencia csökkentésével fejti ki.

A többi megközelítés átfedésben van a kardiovaszkuláris kockázati tényezőprofil optimális kezelésével, és javítja a kardiovaszkuláris egészséget, különösen az endotél egészségét. Ezek az egyéb megközelítések közé tartozik a nagy dózisú sztatinterápia, az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) vagy az angiotenzinreceptor-blokkoló (ARB) I. típusú receptor gátlása, sőt az allopurinol is. A trombocitaellenes kezelés aszpirinnel vagy klopidogrellel szintén bevett gyakorlat.

2.) Revaszkularizáció

2a.) Perkutan koszorúér-intervenció (PCI)

A PCI a koszorúér-szűkület áramlást korlátozó aspektusának megszüntetését jelenti katéterrel közvetített plakk-kompresszióval és fémvázakkal történő stabilizálással. A standard eszközök közé tartoznak a különböző méretű és megfelelőségű ballonok, valamint a különleges polimerbevonattal és gyógyszerfelszabadító képességgel nem rendelkező vagy azzal rendelkező sztentek (ún. csupasz fém és gyógyszerfelszabadító sztentek). Egyéb, ritkábban használt eszközök közé tartoznak a vágó ballonok és a rotablatorok. Az eszköz kiválasztása az anatómiai/léziós igényektől függ.

2b.) Koszorúér-bypass-grafting (CABG)

A CABG a koszorúér-szűkület “megkerülését” valósítja meg az aortából vagy annak mellékereiből, azaz az arteria mammaria internából származó vezetékes érrel. Ezt az eljárást vagy nyitott szívműtétként, szegycsontmetszéssel, vagy minimálisan invazív közvetlen koszorúér-bypass-műtétként (MIDCAB) végzik, korlátozott elülső mellkasi metszéssel és endoszkópos vagy robottechnika alkalmazásával. Mindkét műtéttípus végezhető kardiopulmonális bypass-pumpa használatával vagy anélkül.

A “hibrid eljárások” a MIDCAB műtét és a PCI kombinációját foglalják magukban, különösen a MIDCAP bal belső emlőartéria (LIMA) bal elülső leszálló koszorúér (LAD) átültetését a bal körüli artéria (LCX) és/vagy a jobb koszorúér (RCA) sérülésének PCI-vel kombinálva.

Indikációk és betegkiválasztás

1.) OMT

Minden CAD-ben szenvedő betegnek OMT-t kell kapnia a fent részletezettek szerint. Ez két célt szolgál: 1) az ateroszklerotikus betegségfolyamat progressziójának csökkentése, a koszorúér-plakkok és a szívműködés “stabilizálása”, ezáltal a súlyos nemkívánatos események előfordulásának csökkentése, valamint 2) a tünetek és az életminőség javítása. Nyilvánvalóan ez az egyetlen terápia azon betegek számára, akik kifejezetten kifejezik, hogy nem kívánnak invazív terápiát folytatni.

2.) Revaszkularizáció

A revaszkularizációs stratégiákat akkor kell követni, ha a fent említett két cél önmagában orvosi terápiával nem érhető el, azaz prognosztikai vagy tüneti indikációk esetén, ellenjavallatok hiányában. Akut koszorúér-szindróma esetén általában mindkét indikáció teljesül, és leggyakrabban a PCI az előnyben részesített stratégia.

Semmilyen más körülmény között nem erősebb a revaszkularizáció indikációja, mint az akut miokardiális infarktus szövődményeként fellépő akut szívelégtelenség, különösen a kardiogén sokk esetén, amely esetben a revaszkularizációnak a lehető legteljesebbnek kell lennie.

A revascularisatio egyéb egyértelmű indikációi közé tartozik a prognosztikai következmények miatt a bal fő szűkület >50%, bármely proximális LAD-szűkület >50%, 2 vagy 3 érbetegség károsodott LV funkcióval, vagy egyetlen megmaradt szabad ér >50%-os szűkület PLUS dokumentált frakcionális áramlási tartalék (FFR) <0.80 vagy dokumentált iszkémia.

Különösen, ha a nem invazív vizsgálat nagymértékű iszkémia terhelést mutat (formálisan >az LV 10%-a vagy informálisan több mint 3 szegmens az echo- vagy nukleáris terheléses vizsgálaton), revascularisatiót kell fontolóra venni.

A tünetek kontrollja érdekében a revaszkularizáció bármely >50%-os szűkület esetén javallott, korlátozó angina pectoris vagy OMT-re nem reagáló angina equivalent esetén.

A legjobb revaszkularizációs stratégia kiválasztása számos tényezőtől függ. A tájékozott döntéshez jelenleg rendelkezésre álló egyik legjobb eszköz a SYNTAX-pontszám. Különösen az összetett koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegek esetében a döntést a Heart Team megközelítés alkalmazásával kell meghozni, amely magában foglalja egy intervenciós kardiológus és egy kardiovaszkuláris sebész értékes véleményét. A Heart Team meghatározhatja az adott beteg számára az előnyben részesített revaszkularizációs stratégiát. Gyakran azonban mindkét eljárás elvégezhető, és a döntés a beteg és az őt védő orvosé lesz, az általános klinikai kép összefüggésében.

2a.) A PCI

A PCI általában a proximális LAD-et nem érintő 1- vagy 2 érbetegség esetén az előnyben részesített lehetőség.

A PCI közel egyenértékűséget ér el a CABG-vel a proximális LAD-et érintő 1- vagy 2 érbetegség, az izolált ostialis vagy tengelyes bal főérbetegség, valamint a 3 érbetegség egyszerű elváltozásokkal és a teljes revaszkularizáció technikai megvalósíthatóságával. Mindezek a körülmények egy <23-as SYNTAX pontszámban foglalhatók össze.

A PCI folytatható, de általában rosszabb, mint a CABG a distalis bal fő (bifurkációs) lézió esetében, különösen 2- vagy 3 érbetegséggel és <32 SYNTAX pontszámmal kombinálva.

2b). CABG

A CABG az előnyben részesített megoldás 2- és 3 érbetegséggel és >32.

A CABG még alacsonyabb SYNTAX-pontszám esetén is az előnyben részesített megoldás, ha több összetett lézió van jelen, és a PCI technikailag korlátozott marad a teljes revaszkularizáció eléréséhez. A CABG a többérrendszeri betegségben szenvedő cukorbetegek esetében is előnyben részesül.

Kontraindikációk

1.) OMT

A komfortterápiás döntésen kívül nincs ellenjavallata a vázolt gyógyszeres terápiák bármelyikének folytatásának.

2.) Revaszkularizáció

Egyik PCI vagy CABG sem folytatható, ha a cselekvőképes beteg vagy meghatalmazott megtagadja a tájékozott beleegyezést, vagy visszavonhatatlan DNR/DNI utasítást fejez ki.

Egyebekben az invazív stratégia kedvezőtlen előny-kockázat arány esetén nem javasolt. Ez magában foglalja a nagyon alacsony kockázatú klinikai megjelenést és a súlyos társbetegségeket, amelyek a kardiológiai beavatkozástól függetlenül korlátozzák az életkilátásokat, amely körülmények között az eljárás kockázata nagyobb, mint bármilyen jelentős klinikai előny. Különösen nem javasolt a revaszkularizáció (korlátozó) tünetek hiányában OMT-vel vagy 1 érbetegséggel proximális LAD érintettség és <10%-os iszkémiás teher nélkül. Hasonlóképpen, egy invazív stratégia a vélt előny ellenére is rendkívül magas kockázattal járhat, pl. PCI rendkívül összetett CAD esetén sebészeti támogatás nélkül.

Még az elsődleges PCI-t sem szabad olyan kórházakban végezni, ahol nincs helyszíni szívsebészeti kapacitás és bizonyítottan gyors átadási terv sürgősségi CABG-re egy közeli intézményben, beleértve a hemodinamikai támogatás megfelelő módjainak alkalmazását.

Az eljárás végrehajtásának részletei

1). PCI

Ezt az eljárást intervenciós kardiológusok végzik egy katéteres laboratóriumban, képzett ápolókból és technikusokból álló csapattal együtt.

A megfelelő kiválasztást és az indikációk és ellenjavallatok áttekintését követően tájékozott beleegyezést szereznek be (írásban, kivéve, ha a beteg ST szegmensemelkedéses szívinfarktusban (STEMI) szenved vagy kardiogén sokkban van, amely esetben a késedelmek elkerülése érdekében elegendő a szóban tanúsított beleegyezés vagy a családi beleegyezés).

A legtöbb gyógyszert az eljárás alatt is folytatják, néhány fontos előírással. A metformint az eljárás előtt a lehető leghamarabb abba kell hagyni, különösen veseelégtelenség esetén (ami további hidratálást igényelhet). Másrészt a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés kötelező, és nem szabad abbahagyni. Valójában akut koronária szindróma esetén a PCI során kettős thrombocytaaggregáció-gátló terápiát kell alkalmazni. Leggyakrabban aszpirint (325 mg) és – a klinikai helyzetnek megfelelően – vagy klopidogrelt (300 mg legalább 6 órával korábban vagy 600 mg legalább 2-3 órával korábban) vagy más tienopiridint, például prasugrelt vagy ticagrelort, vagy glikoprotein IIb/IIIa-gátlókat adnak.

A heparininfúziót a beavatkozás megkezdése előtt leállítják, és leggyakrabban még mindig frakcionálatlan heparint használnak a 250-300 másodperces aktivált alvadási idő elérése érdekében. Az antikoagulációnak ez a módja a vaszkuláris hozzáférés megszerzése után kezdődik (radiális vagy femorális artéria, ritkán arteria brachialis), és az eszköznek a koszorúérbe való behatolása előtt kell beállnia. Alternatívaként bivalirudin is alkalmazható.

Az angiográfiás képsorozat meghatározza az elváltozás súlyosságát és anatómiáját, ami meghatározza az intervenciós megközelítést. Alkalmanként további modalitásokat használnak a beavatkozás tervezésének segítésére, például intervaszkuláris ultrahangot. Ezen értékelések függvényében vagy a stent közvetlen beültetése történik az elváltozásba, vagy ballonos angioplasztika vagy rotációs atherectomia, amelyet a stent beültetése követ. Mindezeket az eszközöket egy vezető katéteren keresztül vezetik előre, amelyet a koszorúér eredeténél helyeznek el, valamint egy vezetődróton keresztül, amely a vezető katéter külsejétől az elváltozás helyén túl a koszorúérbe nyúlik.

A beavatkozást követően képalkotó technikákat alkalmaznak az eredmény megerősítésére, és minden eszközt eltávolítanak, kivéve a vaszkuláris hozzáférési hüvelyt, amelyet eltávolítanak, amint az antikoagulációs állapot csökkenése miatt biztonságosnak ítélik. Az eljárást követően minden beteget néhány órán át megfigyelés alatt tartanak.

A komplikációk alacsony kockázata és az egészségügyi intézmények közelsége esetén a betegeket szoros nyomon követéssel, beleértve a másnapi látogatást is, el lehet bocsátani. Ellenkező esetben a betegeket egy külön erre a célra fenntartott egységben figyelik, komplikációk hiányában másnapi elbocsátással.

2.) CABG

Ezt az eljárást egy speciális kardiovaszkuláris sebészeti csapat végzi, amely a sebészeti személyzet mellett aneszteziológusokat, ápolókat, technikusokat és perfúziósokat is magában foglal. A CABG-t egy kórházi struktúrába ágyazott műtőben végzik.

Az indikációk, ellenjavallatok, kockázatok, előnyök és alternatívák áttekintését követően a csapat tájékozott beleegyezést szerez be. Gyakran a beteg az aneszteziológussal is találkozik a műtétre való felkészülés során. Az aszpirin általában elfogadható; a legtöbb sebész számára azonban a klopidogrél és minden bizonnyal a GPIIb/IIIa-gátlók sem elfogadhatóak, mivel elfogadhatatlanul magas vérzési kockázatot eredményeznek. Ugyanezen okból a heparint is abba kell hagyni a beavatkozás előtt.

Az egyéb gyógyszereket gyakran folytatják. Különösen a béta-blokkoló terápiát kell folytatni, a perioperatív pitvarfibrilláció előfordulásának csökkentése érdekében is. Azoknál a betegeknél, akiknek ellenjavallt a béta-blokkoló terápia, és akiknél magas a kockázat (korábbi pitvarfibrilláció és mitrális billentyűműtét), amiodaron alkalmazása javasolt (600 mg PO naponta egy hétig a műtét előtt és 200 mg naponta az elbocsátásig ezt követően; egyébként 400 mg PO BID x 7 nap vagy 1 gr IV naponta x 2 nap a műtét után).

A beavatkozás intubációval és általános érzéstelenítés indukciójával kezdődik, majd median szternotómia következik. Ezután a belső emlőartéria(k) mobilizálása vagy az arteria radialis vagy a saphenus bypass graftok kinyerése következik. Ezt követően a szívburok megnyitása és a szív feltárása következik. Annak érdekében, hogy a bypassok biztonságos beültetése olyan artériákon történjen, amelyek minimális luminális átmérője a mm-es tartományban van, “nyugalmi állapotot” kell előidézni vagy a szív kardioplegikus oldatba való beágyazásával, miután a beteget kardiopulmonális bypass pumpán keresztül extracorporalis keringésbe kapcsolták, vagy az eszköz rögzítésével “off-pump” megközelítéssel. Az aorta kereszthúzása lehetővé teszi a proximális anasztomózisok kialakítását.

Amikor ezek az előkészítő intézkedések megtörténtek, a mobilizált belső emlőartéria végét vagy a graftvezeték egyik végét a szűkületektől distalisan lévő koszorúerekre varrják. Arteria radialis vagy vénás szafénusz graftok esetében a másik véget a felszálló aortában keletkezett ostiumokra varrják. Ez utóbbit részben elzáródott aorta és dobogó szív mellett is el lehet végezni. A véráramlást fokozatosan engedélyezik az esetleges szivárgás ellenőrzése érdekében. A bypass graft funkcionális állapotát ezután értágító (papaverin) beadását követően Doppler-szondával vizsgálják. Ha mindent kielégítőnek találnak, minden eszközt eltávolítanak, és folytatják a lezárást, beleértve a szegycsonti drótozást is.

Azt követően a beteget az intenzív osztályra szállítják a posztoperatív ellátás céljából, beleértve az extubálást és a hemodinamikai stabilizáció ellenőrzését. Gyakran még a következő napon átszállítják a beteget a stepdown osztályra, és négy nappal később a szívrehabilitációval együtt hazaengedik.

Az eredmények értelmezése

1.) OMT

Az OMT-kezelésben részesülő betegeknek rendszeres nyomon követésre van szükségük, és utasítani kell őket, hogy a tünetek bármilyen változása esetén keressenek orvosi kapcsolatot. Ezeknek a betegeknek a rutinszerű terheléses vizsgálata nem ajánlott. Ezért a klinikai megjelenés az OMT sikerének értelmezése.

2.) Revaszkularizáció

Az OMT-hez hasonlóan a klinikai lefolyás határozza meg a revaszkularizációs eljárás eredményét. Nyilvánvalóan előzetesen szeretnénk meghatározni az eljárás céljait és előnyeit; az eljárás eredményének meg kell felelnie ezeknek a céloknak.

Eredmények (csak terápiás eljárásokra vonatkozik)

1.) OMT

A fentiek szerint minden betegnek OMT-t kell kapnia. Erős indikáció hiányában a revaszkularizáció nem változtat a prognosztikai és/vagy tüneti kimenetelen.

A primer OMT megközelítésének alkalmasságát a COURAGE vizsgálat is kiemelte, amely azonban koszorúér-angiográfiával járt, hogy meghatározzák a betegek egy bizonyos alcsoportját, akiknél a revaszkularizáció nem járna jobban. Az 5 éves követési időszak alatt az instabil angina pectoris, jelentős bal oldali főbetegség, markánsan kóros terheléses vizsgálat, ejekciós frakció (EF) <30% és PCI-re alkalmatlan léziók nélküli betegek ugyanolyan gyakran szenvedtek halált vagy nem halálos MI-t csak OMT-vel, mint OMT+PCI-vel előre (a betegek közel 20%-a), és ugyanolyan gyakran kerültek akut koronária szindróma miatt kórházba (körülbelül 12%). Ha azonban az angiográfia idején nem kombinálták PCI-vel, a csak OMT-vel kezelt betegeknél 10%-kal magasabb volt a jövőbeli revaszkularizációs beavatkozások és az első éven belüli angina pectoris kockázata.

Az adatok teljes összhangban vannak magával az ateroszklerotikus betegség folyamatával, mivel a halálos és nem halálos szívinfarktust okozó elváltozások gyakran kifelé irányuló remodellinget mutatnak, és ezért a tünetek és a hagyományos értékelési módok radarja alatt maradnak. Éppen ezért az OMT továbbra is kulcsfontosságú a CAD-betegek általános kimenetelének befolyásolásában, függetlenül a betegség megjelenésétől és értékelésétől.

2.) Revaszkularizáció

A rendelkezésre álló adatok értelmezésének fontos eleme a koszorúér-szűkületek funkcionális jelentősége. Ezt gyakran nem veszik figyelembe a revaszkularizáció előnyeinek számításakor.

Mindegy, hogy tüneteket okoz-e vagy sem, a nagymértékű iszkémiaterhelés rossz prognózist, különösen a hirtelen szívhalált vetíti előre, amelyet a revaszkularizációval el lehet kerülni. Az iszkémiaterhelés küszöbértéke, amelynél a revascularisatióval járó mortalitási előny megjelenik, körülbelül 10%, és ez 20%-nál a leghatározottabban kiemelkedik. A csökkent működésű szív még érzékenyebb lehet az ismétlődő iszkémiás epizódok, különösen a kiterjedt iszkémiák negatív következményeire.

Mivel általában komplex CAD áll e kórképek hátterében, e betegek többségénél CABG-t kell végezni, még akkor is, ha néhányuk a fentiek szerint PCI-vel is kezelhető. Emiatt a stabil CAD-re vonatkozó adatok összességében nem olyan meggyőzőek a PCI mellett, mint a CABG mellett. Más a helyzet az akut koszorúér-szindrómás betegek esetében, akiket elsősorban PCI-vel kezelnek. A kockázat-haszon rétegzés ugyanazon elvei érvényesek azonban.

Míg a különböző vizsgálatok adatai nem egyeznek, a konszenzus az, hogy a nem ST-szegmensű MI vagy instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél, akiknél a TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) kockázati pontszám >2 az invazív megközelítés és a revaszkularizáció előnyös. Ebben a környezetben a revaszkularizáció a halálozás, az MI és a rehospitalizáció 20%-os relatív csökkenését eredményezi az OMT-vel szemben. Ez az előny csak az elbocsátás után válhat nyilvánvalóvá. Az előny legalább kétszer akkora és azonnali, ha ST-szegmensű szívinfarktusról van szó. Végül, az előny még jelentősebb kardiogén sokkban, amelyben a revaszkularizáció 20%-os abszolút mortalitáscsökkenést eredményez.

Alternatív és/vagy további megfontolandó eljárások

Elősített külső ellenpulzáció (EECP)

Ez a technika három pár mandzsettát alkalmaz az alsó végtagok körül, amelyeket a diasztolé során a distalisból a proximálisba haladva egymás után magas nyomásra (300 mmHg) fújnak fel, lehetővé téve a retrográd aorta véráramlást és a diasztolés koronáriaperfúzió fokozását. Számos más mechanizmust is megvitattak, amelyek hozzájárulhatnak a megfigyelt klinikai előnyökhöz, amelyek közé tartozik az anginás terhelés csökkenése a betegek 70%-ánál, a betegek 50%-ánál pedig a nitroglicerin használatának megszüntetése. Ez az eljárás nem jár semmilyen nemkívánatos hatással, és a Medicare/Medicaid fedezi az orvosilag kezelt Canadian Cardiovascular Society (CCS) III/IV anginás betegek esetében, akik nem jelöltek revaszkularizációs terápiára.

gerincvelő-stimuláció Th1/Th2 szinten

Ez a technika elnyomja az intrinsic cardialis neuronok aktivitását a myocardialis ischaemia során, és így elsősorban fájdalomcsillapító hatást fejt ki. Biztonságos és hatékony a tünetek és az életminőség javításában a refrakter anginás betegeknél. Mindazonáltal ezt a technikát csak kiválasztott betegeknek szabad fenntartani.

Transmyocardialis lézeres revaszkularizáció

Ez a technika lézerrel transzmurális csatornákat hoz létre az ischaemiás myocardiumban. Úgy gondolták, hogy ez lehetővé teszi a szívizom passzív perfúzióját oxigéndús vérrel a bal kamra (LV) üregének belsejéből. Egy napon belül azonban lényegében minden csatorna bezárult, és az eredeti elméletet nem lehetett objektíven bizonyítani. Más mechanizmusokat, például a szimpatikus denervációt és az angiogenezis indukcióját is megvitatták. Klinikailag gyakran késleltetve jelentkezik a haszon, ha van egyáltalán, és az eljárás halálozási aránya 3-5% (akár 12%-ot is jelentettek). Ezért, bár az FDA jóváhagyta, ezt a stratégiát csak rendkívül óvatosan szabad alkalmazni.

Szövődmények és kezelésük

1.) OMT

Az orvosi terápiát mindig figyelemmel kell kísérni a lehetséges szövődmények, azaz a mellékhatások szempontjából. A trombocitaellenes kezelés növeli a vérzésveszélyt, a nagy dózisú statinterápia pedig májsejtkárosodást és myopathiát, valamint – és ez a legfélelmetesebb – rabdomyolízist okozhat. Az ACE-gátló kezelés angioödémához vezethet. Ezek példák a gyógyszeres terápia szövődményeire. Minden egyes beteg esetében meg kell beszélni a mellékhatások profilját, jeleit és tüneteit, és figyelmeztetni kell a beteget, hogy bármilyen aggodalommal forduljon orvoshoz. Az utólagos laboratóriumi vizsgálatnak, mint például a májenzimpanel, rutinszerűnek kell lennie a sztatinterápia során. E szövődmények bármelyikének kezelése a gyógyszeres kezelés leállítása és az alternatív lehetőségek megbeszélése.

2.) Revaszkularizáció

2a.) PCI

Dissectio/megszakadt záródás: Leggyakrabban a ballon felfújása intimaszakadást vagy disszekciót okoz (akár 50%), amely lehet enyhe kiterjedésű, későbbi eseménytelen gyógyulással, akár nagyobb kiterjedésű, amely akut záródáshoz vezet (4%-9%) a felfújást követő perceken belül vagy akár órákkal később, ahogy a heparin antikoaguláció elmúlik (súlyosbítja a trombus és a vasospasmus). A sztentelés csökkentette ezen események arányát; azonban néha sürgősségi műtétre van szükség az iszkémia enyhítéséhez.

Intramurális hematóma: Ez a vér felhalmozódása a mediális térben, általában az elváltozás helyétől distalisan és proximálisan, gyakoribb ballonos angioplasztika esetén (7%). Az angiográfián disszekciónak tűnik, és a kezelés is ilyen.

Perforáció: A vezetődrótok extraluminális irányt vehetnek, vagy az eszközök megbonthatják a koszorúérfal integritását. A perforáció lehet zárt, kisebb extravascularis elszíneződéssel vagy nagyobb (>1mm), nyílt kifolyással (<1%). A perforáció kiterjedésével nő a distalisan csökkent perfúzió és az MI, valamint a perikardiális tér fokozott kitöltésének és a tamponádnak a kockázata. Az azonnali intézkedés a vér beáramlásának és a perforáció helyének elzárása alacsony nyomású ballon felfújásával, az antikoaguláció visszafordítása és perikardiocentézis elvégzése. Ezt követően gyorsan be lehet helyezni egy fedett stentet, vagy a distalis vezetődrót-perforációk esetében spirálos embolizációt lehet végezni. Sürgősségi műtétet kell végezni, ha a vérzés folytatódik, vagy a perikardiocentézis hatástalan marad a hemodinamikai kompromisszum enyhítésére.

Nincs visszaáramlás: A visszaáramlás elmaradásának oka lehet a mikrocirkuláció funkcionális (vasospasmus) vagy strukturális (ateroszklerotikus törmelék vagy trombus) elzáródása, amely a koszorúér-áramlás csökkenéséhez vezet a széles körben szabad epikardiális ér ellenére (0,5-5% a lézió/PCI összetettségétől függően). A direkt értágítók (adenozin, nitroprussid, verapamil) és a glikoprotein (GP) IIb/IIIa gátlók intrakoronáriás (IC), akár infúziós katéteren keresztül adott kezelése a választás.

Az oldalági elzáródás: Ez főként plakkeltolódás miatt következik be (20%). Leggyakrabban már korábban is szűkület volt jelen. További beavatkozásra nem kerül sor, kivéve, ha az iszkémiás tünetek, valamint az oldalág és az ellátott terület mérete indokolja. Ezek többsége spontán rekanalizálódik.

A sztent elmozdulása: Ez a potenciálisan súlyos szövődmény ma már ritka esemény (<2%), de napjainkban még mindig a sürgősségi CABG leggyakoribb oka.

Periprocedurális MI: Ezt jelenleg úgy definiálják, mint a posztprocedurális szívbiomarker (troponin) emelkedése >5x felső normális határérték mellett, és >20%-os emelkedés a kóros kiindulási értékek mellett, a myocardialis ischaemia egy jelével vagy tünetével kombinálva. Ez főként eljárási szövődményekre vezethető vissza (komplex léziókon végzett beavatkozások esetén). A terápia támogató jellegű. Ismételt angiográfia csak akkor szükséges, ha a periprocedurális MI mellkasi fájdalommal és feltűnő iszkémiás ST-szakasz-változással társul.

Arritmiák: A kamrai tachycardia ritkán fordul elő PCI esetén (0,8%). Leggyakrabban a kontrasztanyag beadása után jelentkeznek. Azonnali defibrillációt kell végezni.

Stroke: Ez leggyakrabban az aortaív mentén lévő ateróma felszakadásának következménye a vezető katéter áthaladásával. Ritkábban az aterotrombotikus anyagnak és levegőnek a katéter átmosása által történő felszabadulása miatt következik be. Ritkán a vezetéknek az agyi keringésbe való bejutása a következménye. A stroke egyenlő arányban érinti az elülső és a hátsó keringést (egyenként legfeljebb 0,2%). A terápia nagyrészt szupportív.

Vérzés: A legaggasztóbb a retroperitoneális vérzés (<1%). A vérzés “megmagyarázhatatlan” hipotenzióval, diaforézissel és bradycardiával jelentkezhet. A vérzést gyakran összetévesztik a vagális reakcióval. Az ágyéki, hasi és hátfájás ritkább, de riasztó. Jelentős Hb-csökkenés nem biztos, hogy korán jelentkezik; ezért nagyfokú klinikai gyanúra van szükség. CT-képalkotás és néha angiográfia szükséges. A kezelés az antikoaguláció visszaállításából +/- trombocitaellenes kezelésből, intravénás folyadékpótlásból, vérátömlesztésből vagy érsebészeti konzultációból áll, illetve a fedett stent beültetésének megfontolásából. Az egyéb ércsatlakozások vérzései általában kevésbé aggasztóak, kivéve, ha például a nem összenyomott arteria radialis vérzése alkari kompartment szindrómához vezet, ami sebészeti vészhelyzetet jelent. A GI- és GU-vérzések további szakorvosi konzíliumot igényelnek.

Akut vesekárosodás: Ez főként kontrasztanyag okozta nefropátia (különösen, ha >200 cm3 kontrasztanyagot használtak, és a betegnek már meglévő vesebetegsége és cukorbetegsége van), ateroembólia (gyakran egyéb tünetekkel, mint például eozinofília, kék lábujjak vagy livedo reticularis, hasi fájdalom vagy agyi események), vagy hipotenzió. A kezelés a kiváltó etiológiára irányul, és főként hidratálást foglal magában.

2b.) CABG

Perioperatív MI: Ezt a szívbiomarkerek >10x felső normális határ (ULN) utáni emelkedése vagy új Q-hullámok jelenléte (4%-5%) határozza meg, és vagy a műtét idején bekövetkezett szívizomkárosodást, vagy a graft korai, műtét utáni elégtelenségét tükrözi. Míg a rosszabb kimenetel kockázata a megadott definíciós küszöbértéknél jelentkezik, a hatás annál mélyebb, minél nagyobb a szívizomkárosodás mértéke, és többszörösére nő a nagyon kiterjedt MI-k esetében (akár Q-hullámos MI, akár CK-MB >10x ULN). A kezelés standard szupportív ellátásból és koronária-angiográfiára való beutalásból áll, további beavatkozásokkal, amennyiben az indokolt.

Forrás graftelzáródás: Ez általában a graft előkészítésével vagy az anasztomózissal kapcsolatos technikai nehézségek okozta trombotikus elzáródás következménye (3%-6% az akut posztoperatív időszakban). Kezelése általában angiográfia PCI-vel a korai újbóli műtét elkerülése érdekében; azonban különösen a nagynyomású ballontágítás és az anasztomózis stentelése röviddel a műtét után nagy perforációs kockázatot hordoz, és a stentelésnél magas a vérzéses szövődmények száma. Ezért, amikor csak lehetséges, csak alacsony nyomású ballonos angioplasztikát végeznek a véráramlás helyreállítása érdekében +/- distalis védőeszköz.

Kis teljesítményű elégtelenség: Ennek oka lehet kardioplegikus leállás és iszkémiás károsodás, beleértve az MI-t, ritmuszavarokat, mechanikus szövődményeket (beleértve a perikardiális folyadékgyülemet/tamponádot), csökkent előterhelést vagy fokozott utóterhelést (előfordulása az LVEF függvényében 5% és 25% között változik). A kezelés a kiváltó okra irányul. Gyakran elegendő a hidratálás és/vagy átmeneti inotróp támogatás. Szükségessé válhat nitroprusszid magas vérnyomással, intraaorta ballonpumpa vagy bal kamrai asszisztens eszköz behelyezése, valamint angiográfia és a műtőbe való visszatérés a mechanikai problémák kezelésére.

Vazodilatációs (disztributív) sokk: Ez a kardiopulmonális bypass szövődménye. Könnyen kezelhető kis dózisú noradrenalinnal, és ha nem reagál, vazopresszinnel.

Arritmiák: A leggyakoribb ritmuszavar a nem fenntartott kamrai tachycardia (VT) (17%-97%). Ez általában jóindulatú. A második leggyakoribb ritmuszavar típus a pitvarfibrilláció (15%-40%). Előzmény nélküli betegeknél általában önkorlátozó; egyébként béta-blokkoló kezelés, szotalol vagy amiodaron alkalmazható. Tartós VT vagy VF (1%-3%) perioperatív MI (polimorf) vagy korábbi MI, szívelégtelenség vagy alacsony EF (monomorf) esetén fordul elő. A kezelés támogató jellegű és a kiváltó okra irányul, hasonlóan a bradyarrhythmiákhoz (<1%-4%).

Vérzés: Ez a leggyakoribb nem kardiális szövődmény (a CABG-betegek kb. 10-90%-a kap vérátömlesztést), amely különösen idősebb betegeknél, nőknél, alacsonyabb BMI-vel rendelkező betegeknél, a műtét előtti vérszegénységben és közvetlenül a műtét előtt vérlemezke-ellenes szerek használatában figyelhető meg. Bár nem ismert az a hemoglobinszint, amelynél a vérátömlesztés javítja a kimenetelt, a Hb <6 g/dl esetén ajánlott a transzfúzió. A <7 g/dl küszöbérték ésszerű, míg egyesek a 8 g/dl-es szintet javasolják. A frissen tárolt, leukorcsökkentett vérkészítmények előnyben részesülnek.

Neurológiai szövődmények: A CABG utáni nemkívánatos agyi események egyenletesen oszlanak meg I. típusú eseményekre (fokális sérülés, kóma vagy kábulat) és II. típusú eseményekre (kognitív hanyatlás, memóriazavar, görcsrohamok), és meredeken emelkednek az életkorral (>>75 éves korban, egyébként 1%-2%).

Infekciók: A leginkább aggasztó a mediastinitis (kb. 1%), amely általában a műtétet követő néhány napos-hetes lappangási idő után válik klinikailag nyilvánvalóvá. Streptococcus és Staphylococcus a fő fajok. A kockázat megnő az összetett műtétek és az olyan társbetegségek, mint az elhízás, a COPD és a cukorbetegség, valamint a kettős trombocitaellenes műtétek esetén. A cellulitis gyakoribb (4%) és tipikusan jelentkezik; az antibiotikum-terápia a kezelés fő pillére.

Akut vesekárosodás: Ennek számos etiológiája lehet, és a kreatinin > 2 mg/dl-re történő emelkedésével diagnosztizálható, a műtét előtti érték legalább kétszeresével. A kockázat nő a vesefunkció kiindulási szintjével (0,2% normál eGFR esetén, 2% eGFR 30-59 és 11% eGFR <30 esetén) és a koszorúér-angiográfia műtéthez való közelségével. A standard kezelési intézkedések közé tartozik szükség esetén a hemodialízis.

Mi a bizonyíték?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. “2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (A legfrissebb irányelvek áttekintése és útmutatás a CAD-es betegek kezeléséről, beleértve az optimális gyógyszeres terápiát.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. “2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery” A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Kidolgozás az Amerikai Mellkassebészeti Társasággal, a Kardiovaszkuláris Aneszteziológusok Társaságával és a Mellkassebészek Társaságával együttműködésben”. J Am Coll Cardiol. 58. kötet. 2011. pp. e123-210. (Referenciakiadvány a CAD sebészeti revaszkularizációjáról)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. “2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (State-of-the-art reflexió a CAD katéteres beavatkozásáról)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. “Guidelines on myocardial revascularization”. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Kiváló kézikönyv a koszorúér revaszkularizációs eljárások klinikai értékéről.)