Előadás
A melatonin, a szerotonin (5-hidroxitriptamin, 5-HT) közeli származéka, az emberben alvást indító hormon és a szabad gyökök erőteljes elnyelője. Hatékonyabb, mint számos jól ismert vitamin . A tobozmirigy a melatonin fő forrása a perifériás keringésben, amely a melatonint határozott cirkadián módon termeli, a csúcsértékek az éjszaka folyamán jelentkeznek . Melatonint mutattak ki a gyomor-bél traktus (GIT) falának entero-endokrin (EE) sejtjeiben is, ahol ez az indol endokrin, parakrin és/vagy luminális úton, G-fehérje kapcsolt receptorokon keresztül hathat . A pinealectomiát követően a plazma melatoninszintjének világos/sötét ciklusa eltűnik, míg nappali vérkoncentrációja mérséklődik, de főként a GIT-ből való felszabadulása miatt fennmarad, és ezért a vér melatonintartalmának egy része az emésztőrendszerben van, különösen napközben .
A jelen vizsgálatban az átlagos melatoninszint a kiindulási értékeléskor minden betegnél jelentősen alacsonyabb volt a kontrollcsoporthoz képest. Ez a megfigyelés összhangban van Klupiñska és munkatársai megállapításával, akik GERD-ben és visszatérő nyombélfekélyben szenvedő betegeknél a melatonin-koncentráció alacsonyabb volt, mint az egészséges alanyoknál, és arra a következtetésre jutottak, hogy a melatonin magas vagy viszonylag helyes szekréciója elegendő a nyelőcső- és nyombélnyálkahártya peptikus elváltozásainak megelőzéséhez. Emellett Bubenik és munkatársai kimutatták, hogy a krónikus gyomorfekélyben szenvedő sertéseknél alacsonyabb volt a gyomornyálkahártya és a vér melatonin-tartalma, ami arra utal, hogy ezek a spontán fekélyek az indol helyi hiányából erednek.
Az Otsuka és munkatársai azonban arról számoltak be, hogy patkányokban az akut stressz okozta gyomorelváltozásokat a plazma melatoninszintjének emelkedése kíséri. A melatoninszint emelkedésének javasolt magyarázata az, hogy a melatonin termelődése stresszingerek hatására megnő mind a kísérleti állatokban, mind az emberben, ahogy azt Karasek és Winczyk javasolta .
Klinikai célokra egyes kutatók kétszer mérik a melatonin szérumkoncentrációját, azaz reggel 9.00 órakor (világos időszak) és hajnali 2.00 órakor (sötét időszak), és a nappali/éjszakai minták különbségeit veszik alapul az értékeléshez . A gstroenterológusok érdeklődése elsősorban a melatonin éjszakai szekréciójának vizsgálatára irányult. Más vizsgálatokban a vér melatoninkoncentrációját három időpontban mérték: este 22.00, hajnali 2.00 és reggel 6.00 órakor, ahogyan a mi vizsgálatunkban is történt, mivel ezekben az órákban a táplálékbevitel hatása az enterohormonok szekréciójára elhanyagolható. Másrészt lefekvéskor a betegek gyakran panaszkodnak a GERD visszatérő tüneteire, amelyek nagymértékben zavarják az alvásukat . Azt is megállapították, hogy a farmakológiai úton alkalmazott alacsony és magas dózisú melatonin nagyon alacsony vagy semmilyen toxicitással nem jár .
A jelen tanulmányban a nemrégiben alkalmazott melatonin, a széles körben alkalmazott omeprazol és a két gyógyszer kombinációjának szerepét is értékelik a GERD kezelésében. Szájon át szedhető, gyors felszabadulású melatonint alkalmaztunk 3 mg/nap dózisban 4 és 8 héten keresztül. Werbach megállapította, hogy a melatonin 6 mg-ig lefekvéskor hatékony kezelés lehet a GERD kezelésére, kevesebb és kevésbé súlyos mellékhatással. Megállapította, hogy a GERD melatoninnal, omeprazollal vagy mindkettővel történő kezelése időtartamfüggő. A négy hétig melatoninnal kezelt betegeknél és a négy hétig omeprazollal kezelt betegeknél a GERD tünetei nem teljes mértékben javultak. Ezek az eredmények összhangban vannak Gavert és Harvey megállapításaival. Továbbá a nyolc héten át melatoninnal kezelt betegeknél és a négy héten át melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél a GERD tünetei, mint a gyomorégés és az epigasztrikus fájdalom, teljesen javultak. Ezek az eredmények összhangban voltak Pereira-val, aki arról számolt be, hogy a melatonint és L-triptofánt tartalmazó étrend-kiegészítés, amely a melatonin bioszintézis szubsztrátja a GERD-ben szenvedő betegeknél, a kezelt betegek többségénél a GERD tüneteinek figyelemre méltó remisszióját eredményezte. A GERD klinikai remissziója összehasonlítható volt az omeprazollal végzett klasszikus kezeléssel elért remisszióval. Arra a következtetésre jutottak, hogy a melatonint vagy annak prekurzorát, a triptofánt tartalmazó készítmény mellékhatások nélkül elősegíti a GERD-tünetek regresszióját, és hasznos lehet a GERD terápiájában. A melatonint a GERD enyhítésében is vizsgálták. Egy fej-fej melletti összehasonlításban a kutatók 175 betegnek adtak standard kezelést a vényköteles omeprazol gyógyszerrel, míg 176 beteg 40 napos kezelési időszakon keresztül melatonint, annak prekurzorát, az L-triptofánt és B-vitaminokat tartalmazó étrend-kiegészítőt kapott. A táplálékkiegészítővel kezelt csoport minden betege a tünetek teljes visszafejlődéséről számolt be a vizsgálat végére, míg a gyógyszerrel kezelt csoportban csak 66%-uk. Ismét nem jelentettek jelentős mellékhatásokat a kiegészítéssel kezelt betegeknél .
Noha számos tanulmányt végeztek a melatonin GERD-ben betöltött szerepének értékelésére kizárólag a GERD tüneteinek enyhítésében kifejtett hatása alapján, az irodalom áttekintése azt mutatta, hogy a klinikai javuláson kívül egyetlen korábbi tanulmány sem alapult endoszkópos leleteken.
A jelen vizsgálatban a tünetek is javultak, beleértve a nyelőcső alsó záróizomzatának (LES) nyomását (az előkezelt betegeknél 10 ± 1,58, illetve 10,3 ± 1,68 mmHg-ról 16,5 ± 0,6, illetve 14,1 ± 0,5 mmHg-ra a 8 hétig melatoninnal, illetve 4 hétig melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél). Ezenkívül a reziduális nyomás (0,012 ± 0,52, illetve 0,012 ± 0,44 mmHg-ról az előkezelt betegeknél 0,32 ± 0,013, illetve 0,21 ± 0,016 mmHg-ra a 8 hétig melatoninnal kezelt betegeknél, illetve a 4 hétig melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél). Emellett a relaxáció időtartama (6,8 ± 0,12, illetve 6,8 ± 0,16 másodpercről az előkezelt betegeknél 5,3 ± 0,12, illetve 5,8 ± 0,13 másodpercre a 8 hétig melatoninnal, illetve 4 hétig melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél), a relaxációs % (86 ± 0,0.87 és 85 ± 1,58%-ról 95 ± 0,9 és 90 ± 1,23%-ra a 8 hétig melatoninnal, illetve 4 hétig melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél). A LES szintje felett 5 cm-rel mért pH azonban az előkezelt betegeknél 2,3 ± 0,36, 2,1 ± 0,38 és 1,98 ± 0,37-ről 5,9 ± 0,65-re, 5,9 ± 0,48-ra és 6,1 ± 0,55-re emelkedett a 8 hétig melatoninnal, 4 hétig omeprazollal, illetve 4 hétig melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél).
Úgy vélték, hogy a melatonin véd a GERD ellen azáltal, hogy növeli a nyelőcső nyálkahártyájában a véráramlást és a gyulladáscsökkentő molekulákat, így megelőzi a jelentős nyelőcső-károsodást . Bár Sener-Muratoglu és munkatársai korábban összehasonlították a famotidin, az omeprazol és a melatonin fekélyellenes és gyomornyálkahártya-védő mechanizmusát, és eredményeik azt mutatták, hogy a három gyógyszer gyomornyálkahártya-védő hatású, de a famotidin és az omeprazol csökkenti a gyomorsavasságot (antiszekréciós hatás), míg a melatonin nem hat erre a paraméterre, de a famotidin és az omeprazol nem volt hatékony antioxidáns, mint a melatonin.
Mások azonban arra a következtetésre jutottak, hogy a melatonin GERD elleni nyelőcsővédő hatása összefügghet ennek az indolnak a gyomorsavszekréciót gátló hatásával és a gasztrin felszabadulásának stimulálásával, ami a nyelőcső alsó záróizomzatának kontraktilis aktivitásának stimulálása révén mérsékelheti a gasztro-nyelőcső refluxot .
A jelen vizsgálatban a melatonin-terápiát követően a kezelés előtti szintekhez képest szignifikáns pH-növekedés volt tapasztalható a BAO szignifikáns csökkenésével és a szérumgasztrin szignifikáns emelkedésével. Míg az omeprazollal önmagában vagy melatoninnal kombináltan kezelt betegeknél a PH és a szérumgasztrin szintje szignifikánsan emelkedett, a BAO szignifikáns csökkenése mellett, mint a melatoninnal önmagában, addig a kombinált terápia nem mutatott szignifikáns emelkedést a szérumgasztrin vagy a BAO szintjében az omeprazollal önmagában végzett kezeléshez képest.
Az említett védőhatásokat a plazma melatoninszintjének fokozatos emelkedése kísérte, ami arra utal, hogy a helyi melatonin helyi védőhatást fejt ki a gyomornyálkahártyára, a bélből való felszívódását követően a keringésen keresztül hat. Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a melatonin szerepet játszik a GERD javulásában, amit a 8 héten át melatoninnal kezelt betegeknél, illetve a 4 héten át melatoninnal és omeprazollal kezelt betegeknél észleltünk. Eközben az omeprazol önmagában jobb hatással van a gyomorsavtartalomra, mint a melatonin önmagában, mivel a klinikai javulás az omeprazol kezelés negyedik hetében kezdődött, és a nyolcadik héten fejeződött be. Másrészt a melatoninnal önmagában a javulás a negyedik héten kezdődött és a kezelés nyolcadik hetében fejeződött be, de lényegesen kevésbé volt hatékony, mint az omeprazol. Megállapították, hogy a melatonin felgyorsítja a klinikai és endoszkópos javulást, ha omeprazollal kombinálják, mivel a javulás a kombinált terápia esetén rövidebb ideig tartott (a negyedik héten), a szérum gasztrinszint további emelkedése nélkül. Eredményeink összhangban voltak Bandyopadhyay és munkatársai megállapításával, akik szerint a melatonin megelőzte a gyomorkárosodást, és a már forgalomban lévő fekélyellenes gyógyszerekkel, mint a ranitidin és az omeprazol, összehasonlítva a melatonint hatékonyabbnak találták a ranitidinnél, de kevésbé hatékonynak az omeprazolnál a stresszfekély megelőzésében. Azt is kimutatták, hogy a GERD alacsony dózisú melatoninnal való együttes kezelése szinergikusan növeli az omeprazol hatékonyságát a stressz okozta elváltozás megelőzésében. Ez azért lehet fontos, mert az omeprazol alacsonyabb dózisban történő adása csökkentené a mellékhatások súlyosságát. Rieter és munkatársai arról számoltak be, hogy a melatonin más fekélyellenes gyógyszerekkel, például omeprazollal kombinálva jótékony hatású, mivel felgyorsítja az omeprazol gyógyító hatását és lerövidíti a kezelés időtartamát. Ezért a melatonin csökkenti a mellékhatásokat és növeli az omeprazol hatékonyságát.