Előadás
A baklofen egy gamma-aminovajsav-származék, amely a GABA-B receptorok agonistájaként működik. Az izomspaszticitás kezelésére és vázizomlazítóként alkalmazzák. Gyakori klinikai alkalmazása a szklerózis multiplex, az agyi bénulás és a gerincvelő sérülése következtében kialakuló izomspaszticitás kezelésére. A baklofen elsősorban az izgalmi neurotranszmissziót csökkenti, és mind a gerincvelői, mind a szupraspinális helyeken aktív.1 A baklofen különbözik a diazepámtól, mivel agonista a GABA-B receptoron, amely egy metabotróp (G-fehérje kapcsolt) receptor. A diazepám az ionotróp GABA-A receptor benzodiazepin helyén lévő agonista.2 Mindkét szer azonban légzésdepressziót okozhat. A baclofen túladagolás elsődleges kezelése a gépi lélegeztetés. A baclofen szervezetből való eltávolításának 70%-át a renális kiválasztás teszi ki. Ezért a vesebetegségben szenvedő egyéneknél valószínűleg hosszabb idő telik el a felépülésig. Van egy esetleírás egy 70 éves, végstádiumú vesebetegségben szenvedő nőről, akinek szájon át szájon át szedhető 5 mg baclofent írtak fel naponta háromszor lábfájdalomra. Nála baclofen-asszociált encephalopathia alakult ki, és 8 órás sürgősségi hemodialízis után teljesen felépült.3
Az orális baclofen gyógyászati kezelésként való 1977-es bevezetését követő évtizedekben számos esetjelentés született a baclofen túladagolás klinikai megjelenéséről4-11. A baclofen-túladagolás gyakori megnyilvánulásai: légzésdepresszió, ínreflexek hiánya, hipotónia, kóma, hipotermia, bradycardia és esetleges görcsrohamok és szívvezetési rendellenességek. A legtöbb esetben az asszisztált lélegeztetéssel és támogató kezeléssel a betegek 48-72 órán belül teljesen felépülnek. Ezt az esetet azért mutatjuk be, hogy rávilágítsunk a baclofen-túladagolás kezdeti megjelenésének jellemzőire, mivel ami a sürgősségi osztályon kezdetben súlyos agyi sérülésnek tűnik, és komor a prognózis, az végül <72 óra alatt a beteg teljes felépüléséhez vezethet.
Az eset egyik jelentős korlátja, hogy a kórházi kezelés során nem sikerült számszerűsíteni a baclofen jelenlétét a beteg szérumában. Azonban annak felfedezése, hogy a baclofen volt a beteg súlyos neurológiai állapotának valószínű elsődleges etiológiai ágense, körülbelül 50 órával a túladagolás után történt. Tekintettel a baclofen 4 órás felezési idejére és 1 órás Cmax értékére,2 a túladagolás utáni 50 órában nem valószínű, hogy bármilyen baclofent kimutattak volna. A beteg klinikai megjelenése és időbeli lefolyása alátámasztja, hogy a baclofen volt a kiváltó ok, ami megfelel a baclofen-túladagolás klinikai szakirodalmában leírtaknak. Ezenkívül a család arról számolt be, hogy a beteg nem szedett vényköteles gyógyszereket, és amikor átkutatták a lakást a túladagolás során bevehető gyógyszerek után, az egyetlen jelölt a baclofen (“egy maréknyi” egy régi vényköteles üvegből) és a diazepam (“néhány” a férj receptjéből, amit a férj megerősített) volt. Lehetséges, hogy a diazepam hozzájárult ehhez a klinikai képhez, mivel ez egy központi idegrendszeri depresszáns, amely túladagolás esetén súlyos légzésdepresszióhoz és halálhoz vezetett. A rendelkezésre álló információk azonban alátámasztják, hogy kis mennyiségű diazepam tablettát vett be. Ezenkívül a flumazenil helyszíni beadása nem eredményezett klinikai javulást. A diazepamnak a beteg klinikai lefolyásában játszott minimális szerepét alátámasztja a gyors felépülésével összefüggésben a baclofen és a diazepam felezési ideje közötti különbség (baclofen T1/2 = 4 óra; diazepam T1/2 = 1-2 nap és aktív metabolitja, az N-deszmetil-diazepam T1/2 = 60 óra).
Az ehhez kapcsolódóan érdekes még a baclofen túladagolását követő akut megvonási tünetek jelensége egy olyan betegnél, akit krónikusan baclofennel kezeltek. Sok beteg nem reagál az izomspaszticitás kezelésére szolgáló orális baclofenre, és ennek következtében az intratekális baclofen-kezelés népszerűvé vált. Valójában nemrég, 2010 novemberében az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala engedélyezte a Gablofen (baclofen injekció) alkalmazását a súlyos spaszticitás kezelésében intracikális baclofen kezeléssel. Vannak esetleírások véletlen intracikális baclofen-túladagolásról, amelyek az orális túladagolással megegyező tünetekkel jelentkeztek.12-14 Egy kezdeti jelentést, amely szerint intravénás fizosztigmin alkalmazása visszafordíthatja a baclofen-túladagolásból eredő légzésdepressziót és kómát, később megkérdőjeleztek.12,15 A krónikusan baclofent kapó betegeket súlyos baclofen megvonási tünetek veszélye fenyegeti, ha klinikai állapotukat nem figyelik, és a túladagolás tüneteinek megszűnése után nem adják vissza a baclofent.9,14 A baclofen megvonási tünetei lehetnek: zavartság, hallucinációk, delírium, görcsök, izommerevség és láz.
A baclofent, egy gyakran felírt gyógyszert, figyelembe kell venni a nem reagáló és légzési nehézséggel jelentkező beteg differenciáldiagnózisában. Azoknál a betegeknél, akiket krónikusan baclofennel kezeltek, a klinikusnak a baclofen akut megvonási tüneteire is figyelnie kell.