Megbeszélés
A terhes beteg olyan fiziológiai körülmények között van, amelyek elősegítik az epe- és a gyomor-bélrendszer működési zavarát, miközben az ilyen állapotok pontos diagnózisát nehezebbé teszik, mintha a beteget nem takarná el a terhes állapot. A terhesség számos mechanikai, hormonális és kémiai változást idéz elő, amelyek még a legtapasztaltabb klinikust is összezavarhatják és félrevezethetik. A múltban a sebész természetes hajlama az volt, hogy amikor egy terhes, hasi fájdalommal küzdő beteggel szembesült, időhúzásra kényszerült. Ez a tendencia abban a tévhitben gyökerezett, hogy a sebészeti beavatkozás valószínűleg károsítja a magzatot, és felelős volt a diagnózis és a kezelés késedelméért, ami végül, és túlságosan gyakran, valójában a kedvezőtlen kimenetelhez vezetett, amit az időhúzás el akart kerülni (klasszikus önbeteljesítő jóslat). Az ilyen, a kezelés késleltetett rossz kimenetelű kezeléseket a múltból a terhes betegek súlyos, akut hasi patológiájával hozták összefüggésbe. Az átgondoltabb és korábbi laparoszkópos beavatkozásoknak az enyhe vagy közepes patológiából a súlyosabb és fenyegetőbb állapotokba való átmenet megelőzésével csökkenteniük kellene az ilyen súlyos helyzetek hatását. A terhesség alatti laparoszkópia sem az anyára, sem a magzatra nézve nem veszélyesebb, mint a laparotómia, sőt, talán biztonságosabb is.1-3 A terhességet többé nem szabad a laparoszkópos műtétek ellenjavallatának tekinteni.4
A terhességek 2-3%-ában a nem nőgyógyászati műtéti problémák komplikálják a terhességet.5,6 A tünetekkel járó epehólyagbetegség a terhesség alatti nem nőgyógyászati műtétek leggyakoribb oka, és ki kell zárni a hyperemesis gravidarum okaként. Az epekövek a terhességek 12%-ában fordulnak elő, és a tüneteket mutató betegek több mint egyharmadánál a konzervatív orvosi kezelés nem vezet eredményre, és cholecystectomiára van szükség. A laparoszkópos műtét bizonyítottan biztonságos, végleges kezelést jelent még a terhesség alatti komplikált epeúti betegségek esetében is.7
Appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, bélelzáródás és trauma a terhességben észlelt legfontosabb nem obsztatikus hasi állapotok, amelyek sebészeti beavatkozást igényelnek. A terhességi pancreatitis legtöbb epizódja epehólyagbetegséggel kapcsolatos.6 Az epeutakkal összefüggő pancreatitis kiszámíthatatlan klinikai lefolyása és a terhesség későbbi súlyos kiújulásának kockázata erős érv a korai sebészeti beavatkozás mellett.
A terhesség alatti laparoszkópos cholecystectomia és appendectomia biztonságosságát több tanulmány is dokumentálta. Azt is kimutatták, hogy a laparotomia a laparoszkópiához képest viszonylag nagyobb a szövődmények, a fokozott fájdalom és a hosszabb kórházi tartózkodás kockázata.8,9
Az az aggodalom, hogy a rossz eredményekről, a szövődményekről vagy mindkettőről nem számolnak be, és hogy a nagy orvosi központokból származó jelentések többsége nem feltétlenül tükrözi a kisebb praxisokban elért tényleges eredményeket.10 Az ebben a cikkben közölt eredmények és a szerző praxisának körülményei az ilyen aggályok ellen szólnak.
A laparoszkópos műtét a harmadik trimeszterben már bizonyítottan megvalósítható.1 A harmadik trimeszteri laparoszkópos műtét hívei rámutatnak, hogy a laparoszkópos inszuflációs nyomás kockázata kisebb veszélyt jelenthet a magzatra, mint a méh manuális visszahúzása, amelyre a nyílt laparotómia során szükség lehet.11
A legtöbb epehólyaggal kapcsolatos fájdalmat az epekövek, az epeúti iszap és az epehólyaggyulladás okozza. Az iszapot az epekövek kialakulásának előfutárának tekintik, amelyek a koleszterin, a kalcium és az epesók kristályosodásából keletkeznek. A többnejűséget az epekő kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik.6 A szerző praxisában a diagnosztikus felső gasztrointesztinális endoszkópia során nyert duodenális epeaspirátumokat használták mikrokristályok és/vagy fehérvérsejtek kimutatására (az epeúti gyulladásra utalva) olyan súlyosan tünetes betegeknél, akiknél felmerült az epeúti diszkinézia vagy akakulózus epehólyaghurut gyanúja, ha az ultrahangvizsgálat nem volt diagnosztikus. Magas a korreláció az epehólyag patológiájának szövettani bizonyítékával és a tünetek enyhülésével, ha a pozitív duodenális epeaspirátumot cholecystectomia követi. Az epeaspirátum mintavételének endoszkópos módszere értékes eszköz a gyomor-bélrendszeri fájdalom egyéb forrásainak, például a gyomorhurutnak vagy a peptikus fekélybetegségnek a kizárására is, amelyek egyébként elkerülhetnék a figyelmet, és az epehólyag-eltávolításnak nem lenne haszna.
A terhesség alatti epebetegség kezelésének késedelme összefüggésbe hozható a megnövekedett morbiditással, ami biztonságos, laparoszkópos epehólyag-eltávolítással elkerülhető.12 Laparoszkópos műtét ajánlott minden olyan tünetes epehólyagbetegség esetén, amely nem reagál megfelelően a konzervatív orvosi kezelésre, valamint minden komplikált formában, például akut cholecystitis vagy akut pancreatitis esetén.13
A terhesség alatt fellépő vakbélgyulladás szövődményei közé tartozik a koraszülés, a fokozott anyai morbiditás és a korai magzatszülés vagy magzati veszteség. A magzati veszteség 3% és 5% között mozog perforáció nélkül, és 36% is lehet, ha perforáció történik.6 Ezért az akut vakbélgyulladásra gyanús terhes beteget úgy kell kezelni, mintha nem lenne terhes, és a szokásosnál magasabb negatív vakbél eredményt nem szabad kritizálni. A megfelelő újraélesztést követő azonnali feltárás a gesztációs kortól függetlenül kötelező.14
A terhesség alatti vakbélgyulladás és epekőgyulladás esetén a laparoszkópos műtétet ajánlották az ellátás új standardjaként ezen állapotok kezelésében.15
A terhesség alatti adnexális csomók laparoszkópos kezelése biztonságos és hatékony eljárás, amely a hagyományos műtéthez képest rövidebb kórházi tartózkodást, a posztoperatív szövődmények alacsonyabb arányát, valamint az anyai és magzati morbiditás csökkenését teszi lehetővé.16 Ha a diagnózis bizonytalan, a sebész gyakran használhatja a laparoszkópiát a vakbélgyulladás, a petefészek csomók, a petefészek torzió és a méhen kívüli terhesség azonosítására.17