- Clinical Considerations
- PATIENT POPULATION UNDERING CONSIDERATION
- RIZIKÓFELMÉRÉS
- SZŰRÉSI TESZTEK
- A csontritkulás leggyakoribb csontmérési szűrővizsgálatainak jellemzői
- Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
- SCREENING INTERVALS
- TERÁPIA
- JAVASLATOK a gyakorlathoz az I. NYILATKOZATRA VONATKOZÓAN
- POTENCIÁLIS MEGELŐZHETŐ TÖRÉS
- A SZŰRÉS LEHETSÉGES KÁRTALANSÁGAI
- GYAKORLATI PRAKTIKA
- MEGELŐZÉS TOVÁBBI MEGKÖZELÍTÉSEI
- HASZNOS FORRÁSOK AZ ELSŐGONDOZÁSHOZ
Clinical Considerations
PATIENT POPULATION UNDERING CONSIDERATION
Ez az ajánlás olyan idősebb felnőttekre vonatkozik, akiknek a kórtörténetében nem szerepelnek alacsony traumájú törések, és akik nem szenvednek olyan betegségekben, amelyek másodlagos csontritkulást okozhatnak (például metabolikus csontbetegség vagy kezeletlen pajzsmirigy túlműködés), valamint olyan betegek, akik nem szenvednek olyan betegségekben, amelyek növelhetik az elesés kockázatát. Ez az ajánlás nem vonatkozik azokra a személyekre, akik hosszú távon olyan gyógyszereket szednek, amelyek másodlagos csontritkulást okozhatnak (pl. glükokortikoidok, aromatázgátlók vagy gonadotropin felszabadító hormon agonisták).
RIZIKÓFELMÉRÉS
Azoknak a klinikusoknak, akik eldöntik, hogy mely 65 évnél fiatalabb posztmenopauzában lévő nőknél végezzenek csontméréses vizsgálatot, először a csontritkulás fokozott kockázatával összefüggő tényezőket kell figyelembe venniük. Ezek közé tartozik a szülői anamnézisben szereplő csípőtörés, a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás és az alacsony testsúly. Ezenkívül a nők menopauzai státusza is fontos szempont, mivel a kezelés előnyeit bizonyító vizsgálatokban főként posztmenopauzában lévő nők vettek részt. A 65 évnél fiatalabb, posztmenopauzában lévő, legalább 1 kockázati tényezővel rendelkező nők esetében ésszerű megközelítés annak meghatározására, hogy kiket kell csontméréses vizsgálattal szűrni, egy klinikai kockázatértékelő eszköz használata.
A csontritkulás kockázatának felmérésére több eszköz is rendelkezésre áll: a Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), az Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), az Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) és az Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Úgy tűnik, hogy ezek az eszközök hasonlóan teljesítenek, és mérsékelten pontosak a csontritkulás előrejelzésében. A töréskockázat-értékelő eszköz (FRAX) (University of Sheffield), amely a személy 10 éves töréskockázatát értékeli, szintén általánosan használt eszköz. A FRAX eszköz a korábbi DXA eredményekre vonatkozó kérdéseket is tartalmaz, de a törési kockázat becsléséhez nincs szükség erre az információra. Mivel a kezelés előnyei nagyobbak a nagyobb töréskockázatú személyeknél, az egyik megközelítés az, hogy a 65 évnél fiatalabb, posztmenopauzában lévő nőknél csontméréses vizsgálatot végeznek, akiknek 10 éves FRAX kockázata a súlyos osteoporoticus törésre (MOF) (DXA nélkül) nagyobb, mint egy 65 éves fehér nőé, akinek nincsenek jelentős kockázati tényezői. Az Egyesült Államokban például egy 65 éves, átlagos magasságú és testsúlyú7 fehér nő esetében, akinek nincsenek jelentős kockázati tényezői, a MOF 10 éves FRAX kockázata 8,4%.4,8 Ehhez képest egy 60 éves, átlagos magasságú és testsúlyú7 fehér nő esetében, akinek a szülei között csípőtörés szerepel, a MOF 10 éves FRAX kockázata 13%.4,8
A klinikusoknak figyelembe kell venniük, hogy egy adott kockázati tényező vagy egy bizonyos életkor megléte nem jelent egy adott kockázati küszöböt. Bár a csontritkulás és a csontritkulásos törések kockázata általában az életkorral nő, több kockázati tényező jelenléte fiatalabb életkorban azt jelezheti, hogy a kockázat-haszon profil kedvező a csontmérési vizsgálattal történő szűrés szempontjából.
SZŰRÉSI TESZTEK
A csontritkulás szűrésére leggyakrabban alkalmazott csontmérési vizsgálat a központi DXA; más szűrővizsgálatok közé tartozik a perifériás DXA és a mennyiségi ultrahang (QUS). A központi DXA a csípő és az ágyéki gerinc BMD-jét méri. A legtöbb kezelési irányelv3,4,9-11 a központi DXA-val mért BMD-t ajánlja az oszteoporózis meghatározására és az oszteoporózisos törések megelőzésére szolgáló kezelési küszöbérték meghatározására.4,12 Az USPSTF által áttekintett valamennyi csontritkulás gyógyszeres terápiás vizsgálatban központi DXA-t használtak a vizsgálatba való bekerülés feltételeinek meghatározására.4,6 A perifériás DXA a BMD-t az alkar és a sarok alsó részén méri. A QUS szintén értékeli a perifériás helyeket, és hasonló pontossággal jelzi előre a töréskockázatot, mint a DXA, ugyanakkor elkerüli a sugárterhelés kockázatát; azonban nem mér BMD-t. A perifériás DXA és a QUS mérése hordozható eszközökkel történik, és kevésbé költséges és könnyebben hozzáférhető lehet, mint a központi DXA-mérés (2. táblázat).
Enlarge Print
A csontritkulás leggyakoribb csontmérési szűrővizsgálatainak jellemzői
| Szűrővizsgálat | Megnevezés | Egyéb szempontok |
|---|---|---|
|
Central DXA |
A leggyakrabban vizsgált és alkalmazott csontmérési vizsgálat a csontritkulás szűrésére; referencia, amelyhez más teszteket hasonlítanak; sugárzással méri a BMD-t a csípőnél és az ágyéki gerincnél |
A legtöbb kezelési irányelv a központi DXA-val mért BMD-t ajánlja, a csontritkulás és a csontritkulásos törések megelőzésére szolgáló kezelési küszöbérték meghatározására |
|
Perifériás DXA |
Sugárzást használ a BMD mérésére perifériás helyeken, például az alkar és a sarok alsó részén; hasonló pontosságú, mint a központi DXA (AUC, 0.67-0.80 a 61 éves átlagéletkorú nőknél ) |
Hordozható eszközökkel mérik, ami segíthet a szűréshez való hozzáférés növelésében olyan helyeken, ahol nem állnak rendelkezésre központi DXA-t végző gépek; az USPSTF által áttekintett kezelési tanulmányok egyike sem használta a perifériás DXA-val mért BMD-t a kezelési küszöbérték meghatározásához |
|
QUS |
A perifériás csontterületek (leggyakrabban a calcaneus) ultrahanggal történő értékelésére; a központi DXA-hoz hasonló pontosságú (pooled AUC: 0.77 a nőknél és 0.80 férfiaknál ) |
Nincs sugárterhelés; hordozható készülékekkel mérik, ami segíthet a szűréshez való hozzáférés növelésében olyan helyeken, ahol a központi DXA-t végző gépek nem állnak rendelkezésre; nem mér BMD-t, és egyetlen kezelési tanulmány sem használ QUS-méréseket a kezelési küszöbérték meghatározására; nem használható rutinszerűen a kezelés megkezdésére további DXA-mérés nélkül |
AUC = görbe alatti terület; BMD = csontsűrűség; DXA = kettős energiájú röntgenabszorpció; QUS = mennyiségi ultrahang; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
| Screening test | Description | Other considerations |
|---|---|---|
|
Central DXA |
Most commonly studied and used bone measurement test to screen for osteoporosis; reference to which other tests are compared; uses radiation to measure BMD at the hip and lumbar spine |
Most treatment guidelines recommend using BMD, as measured by central DXA, a csontritkulás és a csontritkulásos törések megelőzésére szolgáló kezelési küszöbérték meghatározására |
|
Perifériás DXA |
Sugárzást alkalmaz a BMD mérésére perifériás helyeken, például az alkar és a sarok alsó részén; hasonló pontosságú, mint a központi DXA (AUC, 0.67-0.80 a 61 éves átlagéletkorú nőknél ) |
Hordozható eszközökkel mérik, ami segíthet a szűréshez való hozzáférés növelésében olyan helyeken, ahol nem állnak rendelkezésre központi DXA-t végző gépek; az USPSTF által áttekintett kezelési tanulmányok egyike sem használta a perifériás DXA-val mért BMD-t a kezelési küszöbérték meghatározásához |
|
QUS |
A perifériás csontterületek (leggyakrabban a calcaneus) ultrahanggal történő értékelésére; a központi DXA-hoz hasonló pontosságú (pooled AUC: 0.77 a nőknél és 0.80 in men ) |
No exposure to radiation; measured with portable devices, which may help increase access to screening in locations where machines that perform central DXA are not available; does not measure BMD, and no treatment studies use QUS measurements to define treatment threshold; cannot be routinely used to initiate treatment without further DXA measurement |
AUC = area under the curve; BMD = bone mineral density; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry; QUS = quantitative ultrasound; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
SCREENING INTERVALS
Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Azonban 2 jó minőségű vizsgálat korlátozott bizonyítékai nem találtak előnyt a csonttörések előrejelzésében a csontmérési vizsgálatok megismétléséből a kezdeti szűrés után 4-8 évvel.4
TERÁPIA
Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala több gyógyszeres terápiát engedélyezett az oszteoporózisos törések csökkentésére, beleértve a biszfoszfonátokat, a parathormont, a raloxifent és az ösztrogént. A terápia kiválasztásának egyéni döntésnek kell lennie, amely a beteg klinikai helyzetén és az előnyök és ártalmak közötti kompromisszumon alapul. A klinikusoknak fel kell világosítaniuk a betegeket arról, hogyan lehet minimalizálni a gyógyszeres terápiák káros hatásait, például csökkenteni kell a biszfoszfonátterápia okozta nyelőcső-irritációt azzal, hogy a gyógyszert egy pohár vízzel együtt kell bevenni, és utána legalább 30 percig nem szabad lefeküdni.
JAVASLATOK a gyakorlathoz az I. NYILATKOZATRA VONATKOZÓAN
Az orvosoknak a következő tényezőket kell figyelembe venniük, amikor eldöntik, hogy a férfiak csontritkulásos töréseinek megelőzése érdekében végezzenek-e csontritkulásszűrést.
POTENCIÁLIS MEGELŐZHETŐ TÖRÉS
A férfiaknál a csontritkulás prevalenciája általában alacsonyabb, mint a nőknél (4,3% vs. 15,4%).1 Becslések szerint az Egyesült Államokban 1-2 millió férfi szenved csontritkulásban.5 Bár az Egyesült Államokban a csontritkulásos törések 29%-át férfiak okozzák, a férfiaknál magasabb a töréssel kapcsolatos megbetegedési és halálozási arány, mint a nőknél.3,4 Évente körülbelül 80 000 férfi szenved csípőtörést az Egyesült Államokban; minden harmadik csípőtörést elszenvedő férfi egy éven belül meghal.13
A férfiaknál az idősebb kor a csontritkulás fontos kockázati tényezője. Egyéb kockázati tényezők hiányában a fehér férfiak körében a csontritkulás előfordulási gyakorisága csak 80 éves korban éri el a fehér nők 65 éves korban tapasztalt gyakoriságát.1 Az Egyesült Államokban például egy 65 éves, átlagos magasságú és súlyú7 fehér férfi esetében a MOF 10 éves FRAX kockázata 5,0%8 minden kockázati tényező nélkül, 80 éves korban pedig 8,4%8 (szemben egy 65 éves, átlagos magasságú és súlyú7 fehér nő esetében 8,4%-kal, minden kockázati tényező nélkül8). Több kockázati tényező jelenlétében a MOF 10 éves FRAX kockázata egy 55 éves fehér férfi esetében megközelítheti egy 65 éves fehér nő kockázati tényezők nélküli kockázatát; például a MOF 10 éves FRAX kockázata 8,9% egy 55 éves, átlagos magasságú és súlyú7 fehér férfi esetében, akinek szülői anamnézisében csípőtörés szerepel, aki jelenleg dohányzik és naponta 3 vagy több egység alkoholt fogyaszt8 .
A nőkhöz hasonlóan a férfiaknál is a törések kockázati tényezői közé tartozik az alacsony testtömegindex, a túlzott alkoholfogyasztás, a jelenlegi dohányzás, a hosszú távú kortikoszteroid-használat, a korábbi törések és az elmúlt egy éven belüli elesések. A férfiak csontritkulás kockázati tényezőinek nemrégiben készült szisztematikus áttekintése azt is megállapította, hogy a hipogonadizmus, a cerebrovaszkuláris baleset és a cukorbetegség a kórtörténetben a törések fokozott kockázatával jár együtt, bár klinikai hasznuk a további csontmérési vizsgálatra szoruló férfiak azonosításában nem egyértelmű.4,14
Noha a csontritkulás diagnosztizálására szolgáló klinikai kockázatfelmérő eszközök és képalkotó vizsgálatok a jelek szerint ugyanolyan jól teljesítenek a férfiaknál, mint a nőknél, a férfiak csontritkulás kezelésére szolgáló gyógyszerek hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok hiányoznak.4,6 Bár néhány kezelés hatásosnak bizonyult a csontritkulásban szenvedő posztmenopauzában lévő nőknél a törések megelőzésében, nem feltételezhető, hogy ezek a férfiaknál ugyanolyan hatásosak lennének, mivel a csontok alapvető biológiája a férfiaknál a tesztoszteron- és ösztrogénszintek eltérései miatt eltérő lehet. Az áttekintés korlátozott mennyiségű bizonyítékot azonosított a csontritkulásban szenvedő férfiak kezelésének a törések megelőzésére gyakorolt hatásáról.4,6 Egy jó minőségű vizsgálat a morfometriai csigolyatörések csökkenését, de nem a klinikai (csigolya és nem csigolya) törések csökkenését állapította meg a zoledronsavval kezelt csontritkulásban szenvedő férfiaknál.15 Egy kis tanulmány, amely a mellékpajzsmirigyhormon-kezelést vizsgálta férfiaknál, egybehangzóan az előnyök irányába mutatott, de az eredmény statisztikailag nem volt szignifikáns.16
A SZŰRÉS LEHETSÉGES KÁRTALANSÁGAI
A USPSTF nem talált olyan tanulmányt, amely közvetlenül a szűrés ártalmait vizsgálta volna férfiaknál. A férfiaknál végzett szűrés lehetséges ártalmai valószínűleg hasonlóak a nőknél tapasztaltakhoz. A férfiaknál alkalmazott gyógyszeres terápiák ártalmaira vonatkozó bizonyítékok nagyon korlátozottak.4,6
GYAKORLATI PRAKTIKA
A férfiak csontritkulásszűrésének gyakoriságára vonatkozó adatok korlátozottak. Számos szervezet adott ki nyilatkozatot a fokozott kockázatú férfiak szűréséről. Az Egészséges Emberek 2020 stratégia csontritkulással kapcsolatos célkitűzései felé tett előrehaladás kevés változást mutatott a férfiak körében a csípőtöréses kórházi kezelések számában (464,9 vs. 442,6 kórházi kezelés 100 000 férfira vetítve 2000-ben, illetve 2010-ben).17
MEGELŐZÉS TOVÁBBI MEGKÖZELÍTÉSEI
A Centers for Disease Control and Prevention szerint heti 120-300 perc legalább közepes intenzitású aerob aktivitással csökkenthető a csípőtáji törések kockázata, és a közepes intenzitású aerob aktivitás mellett heti 120-300 perces egyensúly- és izomerősítő tevékenységek végzése segíthet az idősebb felnőttek elesésének megelőzésében.18 A National Academy of Medicine (korábban Institute of Medicine) kiadta az egészséget támogató kalcium és D-vitamin étrendi referenciabevitelt; az ajánlott napi beviteli értékek az életkoron alapulnak.19
HASZNOS FORRÁSOK AZ ELSŐGONDOZÁSHOZ
A USPSTF a közösségben élő, 65 éves és idősebb, fokozottan esésveszélyes felnőtteknél az esések megelőzésére mozgásintervenciókat ajánl, és a korábbi esések körülményei, a társbetegségek jelenléte, valamint a beteg értékei és preferenciái alapján szelektíven többtényezős beavatkozásokat ajánl; az esések megelőzésére nem ajánlja a D-vitamin-pótlást.20 Egy külön ajánlásban az USPSTF nem javasolja a 400 NE vagy annál kevesebb D-vitamin és 1000 mg vagy annál kevesebb kalcium pótlását posztmenopauzában lévő nők esetében a törések megelőzése érdekében.21 Az USPSTF nem talált elegendő bizonyítékot a nagyobb dózisú D-vitamin- és kalcium-kiegészítésre, önmagában vagy kombináltan, a törések megelőzésére a posztmenopauzában lévő nőknél, vagy bármilyen dózisban a férfiaknál és a premenopauzában lévő nőknél.21