A “tályog” fő panasza. Gyors és piszkos. Egyébként egészséges beteg 4 cm-es tályoggal a jobb combján, környező cellulitis nélkül. Nincs intravénás droghasználat a kórtörténetében. Nincs jelentős társbetegsége, és nincs korábbi tályogja. Diagnózis: szövődménymentes felületes bőrfelszíni tályog (SCA). Ön tudja, hogy antibiotikumra valószínűleg nincs szükség, miután I & D. A beteg azonban fájdalomra panaszkodik, amikor Ön jodoform gézzel elkezdi pakolni. Megkérdezi, hogy valóban szükséges-e a pakolás. Igen?
A beállítás:
Fő panasza “tályog”. Gyors és piszkos. Egyébként egészséges beteg 4 cm-es tályoggal a jobb combján, környező cellulitis nélkül. Nincs intravénás droghasználat a kórtörténetében. Nincs jelentős társbetegsége, és nincs korábbi tályogja. Diagnózis: szövődménymentes felületes bőrfelszíni tályog (SCA). Ön tudja, hogy antibiotikumra valószínűleg nincs szükség, miután I & D. A beteg azonban fájdalomra panaszkodik, amikor Ön jodoform gézzel elkezdi pakolni. Megkérdezi, hogy valóban szükséges-e a pakolás. Igen?
A választások:
1. Igen. Több fájdalomcsillapítót. Tájékoztassa a beteget, hogy a pakolás valóban sokat számít a tályog újraképződésének megelőzésében.
2. Igen. Nincs fájdalomcsillapító. Pakoljon gyorsabban és terelje el a beteg figyelmét a humorérzékével.
3. Nem vagyok biztos benne. Vegye le a csomagolást, és küldje haza a beteget szoros nyomon követéssel.
4. Várjon. Cserélje ki a jodoform gézt steril csomagolócsíkokra és folytassa a pakolást.
A tanulmány:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Routine packing of Simple Cutaneous abscesses Is Painful and Probably Unnecessary.
The Bottom Line:
Ez csak egy kísérleti tanulmány, de azt sugallja, hogy az SCA-k pakolásának elmulasztása nem növeli a tályog kiújulását és csökkenti a betegek szenvedését. Nagyobb vizsgálatok folyamatban vannak ezen eredmények megerősítésére, de egyelőre az SCA-k I&D utáni csomagolása megkérdőjelezhető előnyökkel jár a gyors sebgyógyulás elősegítése vagy a tályog kiújulásának megelőzése szempontjából.
A háttér:
Az SCA-k egyre gyakoribbak a sürgősségi osztályokon mindenütt. 1996-ban az amerikai sürgősségi osztályokon 1,2 millió tályogot láttak el, szemben a 2005-ös 3,3 millió látogatással. A tályogok száma sokkal gyorsabban növekszik, mint az összes ED-látogatás száma, amely ugyanezen időszak alatt 90-ről 115 millióra nőtt.
Post-I&A sebpakolás egy régóta fennálló mítosz lehet. Még a jól ismert EM eljárásjogi tankönyvek sem tartalmaznak olyan hivatkozásokat, amelyek a “pakolási doktrínát” alátámasztanák. Valójában legalább hét korábbi kontrollált vizsgálat arra utal, hogy a pakolás meghosszabbítja a sebgyógyulási időt anélkül, hogy csökkentené a tályogok kiújulási arányát (1. táblázat). Óvintézkedések: A legtöbbjük a tályogüreg összevarrását hasonlítja össze a pakolással. Ezekben a korábbi vizsgálatokban az alanyok legnagyobb hányada felszínes bőrfelületi tályoggal rendelkező ED-beteg volt, de a többi vizsgálatban a perianális tályog kezelését nem ED környezetben dolgozó sebész szakorvosok végezték. Az 1951-ig visszamenőleg jelentős számú megfigyeléses vizsgálat hasonlóan azt sugallta, hogy a vegyes tályogok ugyanolyan jól gyógyulnak elsődleges lezárással (a tályog üregének varratos eltüntetése), mint a hagyományos töméssel.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
A pakolást alátámasztó elégtelen bizonyítékoktól eltekintve, több ok is szól amellett, hogy a sebek nem pakolását fontolóra kell venni. Először is, a rutin I&D után a tályogok pakolása fájdalmas, és az EP-k gyakran már most sem biztosítanak elegendő fájdalomcsillapítást. Az I&D-vel kapcsolatos szenvedés enyhítésének egyik lehetséges megoldása az eljárási szedáció ketaminnal vagy propofollal, szisztematikus fájdalomcsillapítással együtt. Másodszor, az anyai sebpakolás jodoform gézzel összefüggésbe hozható a csecsemő átmeneti hypothyreosisával, így ez a hagyományos I&D utáni ajánlás kockázatokkal jár.
A jelen vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy az I&D után az egyszerű hámtályogok rutinszerű és gyakran fájdalmas pakolása előnyös-e.
Eredmények:
48 SCA-s beteget randomizáltak, 23-an kaptak pakolást (PK) és 25-en nem kaptak pakolást (NP). A betegek nagyrészt afroamerikaiak voltak, a csoportok között sem életkor, sem nem tekintetében nem volt különbség. A tályogok a fenéken (25%), az alkaron (19%) vagy a hasfalon (15%) helyezkedtek el, a többi a combon, a lábon, a mellkason vagy a háton. A betegek 83%-ánál végeztek kenetet, 28%-uknál volt pozitív a baktérium, 73%-uknál pedig a meticillin-rezisztens Staphlyococcus aureus (MRSA).
A betegek kétharmadát 48 órán belül értékelték. Huszonegy beteg a PK csoportból és 13 beteg az NP csoportból került ki. Az elsődleges végpont a beavatkozás szükségessége volt (a metszés kiterjesztése, további szondázás, öblítés, a seb betömése, a kezdeti antibiotikumok cseréje, sebészi értékelés szükségessége, kórházi felvétel vagy az ED újabb ellenőrző látogatásának szükségessége) 48 órán belül egy vak kezelőorvos által. Összesen 9 személynek volt szüksége beavatkozásra az utóvizsgálat során (lásd a 2. táblázatot).
A 14 nem jelentkező közül 11 az NP csoportból és 3 a PK csoportból került ki. Bár a szerzők nem közölnek p-értéket erre az eltérő követési arányra vonatkozóan, az online statisztikai kalkulátorok segítségével ezt önállóan is megtehetjük, és a különbség szignifikáns (p = 0,03). A vizsgálatot végzők azonban az NP csoportból 11-ből 10-et el tudtak érni telefonon. Ezek a betegek nem számoltak be fájdalomról, és nem tartották szükségesnek, hogy visszatérjenek az ED-be újraértékelésre. A PK-csoportból a követésig elveszett 3 beteg közül csak 1-gyel sikerült telefonon kapcsolatba lépni. Ők mérsékelt fájdalomról számoltak be, de szállítás hiányában nem tértek vissza. A betegek 75 százalékával (36/48) a 10. és 15. nap között telefonon felvették a kapcsolatot (17/24 PK és 19/24 NP), és egyikük sem számolt be komplikációkról vagy további beavatkozásokról.
A fájdalmat ebben a vizsgálatban a standardizált vizuális analóg skála (VAS) segítségével értékelték. A két csoport között nem volt különbség a beavatkozás előtti VAS-értékekben. Közvetlenül a beavatkozás után azonban a PK csoport szignifikánsan magasabb fájdalomértékekről számolt be (az átlagok különbsége = 23,8 mm, 95% CI=5-42 mm, p=0,014). A PK csoport a 48 órás utánkövetéskor is magasabb fájdalomértékekről számolt be (az átlagok különbsége = 16,4 mm, 95% CI = 1,6-31,2 mm, p=0,03). Az ibuprofen használatában nem volt különbség a csoportok között. A PK-csoportban azonban a betegek több oxikodon/acetaminofen tablettát használtak (átlag 3,1, szemben a 0,91-gyel, p=0,03).
Caveats:
Ez a vizsgálat kizárta az 5 cm-nél nagyobb tályogokat, a terhességet, a társbetegségeket, beleértve a cukorbetegséget, a HIV o
vagy bármilyen rosszindulatú betegséget, a krónikus szteroidhasználatot, az immunszuppresszív állapotokat, beleértve, de nem kizárólagosan a sarlósejtes betegséget és a szarkoidózist, az arcon, nyakon, fejbőrön, kézen, lábon, perianális, rektális vagy genitális területeken elhelyezkedő tályog, hidradenitis vagy pilonidális tályog, valamint az eljárási szedáció vagy kiegészítő kezelés (intravénás antibiotikumok vagy sebészeti konzultáció) szükségessége, ami korlátozhatja az alkalmazását a forgalmas sürgősségi osztályokon.
A szerzők elismerik, hogy a vizsgálat túl kicsi volt ahhoz, hogy eredményeiket általánosítani lehessen. Jelenleg legalább két klinikai vizsgálat folyik ennek a kérdésnek a megoldására (a NYU-n és a StonyBrookban). Mivel azonban a tályogok kezelése egyre gyakoribb probléma az elfoglalt EP-k számára, az I&D utáni csomagolás elkerülése egyidejűleg csökkenthetné a betegek eljárási szenvedését, miközben csökkenne az újrapakolásra irányuló ED-követési látogatások száma.
Eredményes eset:
Elmagyarázza a betegnek, hogy a hiányos adatok nem támogatják a SCA I& D utáni pakolását, de hagyja, hogy ő döntsön. Duh? Úgy dönt, hogy lemond a sebpakolásról. Ön elbocsátja őt azzal az utasítással, hogy 2 nap múlva térjen vissza a seb újraértékelésére, és azon tűnődik, hogy a rutinszerű utóvizsgálat egy nap talán bebizonyosodik, hogy egy újabb klinikai ellátási mítosz, amely szükségtelenül eltömíti a sürgősségi osztályainkat.
Dr. Milne a Nyugat-Ontarioi Egyetem sürgősségi orvoslás adjunktusa, és a McMaster Egyetem BEEM Karának tagja