A “tömeges baleseti incidens” (MCI) fogalmára többféle definíció létezik. Az Igazságügyi Minisztérium Közösségi Orientált Rendészeti Szolgáltatások Osztálya szerint az MCI olyan esemény, amely során négy vagy több személyt lőnek le, akár megsebesítenek, akár megölnek, kivéve az elkövetőt.2 A szövetségi törvény szerint tömeges gyilkosságnak minősül, ha egy esemény során három vagy több ember hal meg.3 Az egészségügyi intézmények számára azonban a pontos számok nem mindig kritikusak. Egy nagyvárosi traumaközpont lehet, hogy négy súlyosan sérült beteg ellátására van felszerelve, míg egy kis külvárosi létesítményt túlterhelné egy ilyen helyzet. Így az MCI legjobb meghatározása az lehet, hogy “a sérültek száma meghaladja a helyi erőforrásokból általában rendelkezésre álló erőforrásokat. Ez a rendelkezésre álló erőforrásokon, a sérültek számán és a sérülések súlyosságán alapul. “4 Ez a fajta MCI, amely meghaladja egy létesítmény normál kapacitását, a legelőrehaladottabb tervezést és felkészülést igényli.
A természeti katasztrófákkal ellentétben, amelyek napokig tarthatnak, egy MCI gyorsan, gyakran perceken belül és értesítés nélkül bekövetkezhet. Bár a földrengések ugyanezekkel a jellemzőkkel rendelkeznek, a földrengés okozta károk jellemzően nagyobb területre terjednek ki, és a vészhelyzeti reagálás gyakran több létesítményt érint. Egy MCI esetén az eseményhez legközelebbi kórház azonnal túlterhelt lehet. Bár a vészhelyzeti felkészültség jogi követelményeinek teljes körű tárgyalása meghaladja e cikk kereteit, ez a cikk a kórház EMTALA-kötelezettségeit tárgyalja egy MCI során, az alkalmazandó HIPAA-követelményeket, beleértve a nyilvánosságra hozatal korlátait, a hírértékű eseményekkel kapcsolatos gyakori problémát, és végül a váratlan működési problémákat, amelyeket a közösségükben MCI-vel szembesült létesítmények tapasztaltak.
EMTALA
A sürgősségi orvosi kezelésről és munkáról szóló törvény (EMTALA) előírja, hogy a sürgősségi osztályokkal rendelkező, Medicare-programban részt vevő kórházak minden, a sürgősségi osztályra érkező személy számára – fizetési képességtől függetlenül – a következő szolgáltatásokat nyújtsák:
1. Megfelelő orvosi szűrővizsgálat (MSE) annak megállapítására, hogy az egyénnek van-e sürgősségi egészségügyi állapota (EMC). Ha nincs EMC, a kórháznak nincs további EMTALA-kötelezettsége.5
2. Ha van EMC, a kórháznak vagy (i) kezelnie és stabilizálnia kell az EMC-t a kórház lehetőségein belül, beleértve az egyén felvételét; vagy (ii) megfelelően át kell szállítani az egyént egy olyan kórházba, amely képes és képes stabilizálni az MCE-t, ha a bemutató kórház erre nem képes.6
Az EMTALA betartása kihívást jelenthet egy MCI során. Ezek az események rendkívül gyorsan történnek, és a betegek kevés vagy semmilyen értesítés nélkül érkezhetnek a kórházba. Továbbá, mivel gyakran egyetlen helyen történnek, a legközelebbi kórházba aránytalanul sok áldozat érkezik. A sürgősségi orvosi ellátórendszerekben (EMS) létrehozott elterelési protokollok kevéssé segíthetnek megelőzni ezt a hullámot, mivel sok beteget vagy saját maguk szállítanak, vagy a barátok vagy a család szállítja őket. Bár vannak bizonyos körülmények, amelyek fennállása esetén a kórház EMTALA-kötelezettségeitől el lehet tekinteni, ezek a kritériumok valószínűleg nem állnak fenn egy MCI esetében.7 Vannak azonban olyan stratégiák, amelyeket a sürgősségi osztály (ED) betegeinek jelentős megugrása esetén a mentesség igénylése nélkül is be lehet vezetni.
Alternatív szűrési helyszínek az egyetemen
Az MSE-t nem kötelező a kórház sürgősségi osztályán belül végezni; a kórház alternatív szűrési helyszíneket is létrehozhat az egyetemen.8 A betegeket át lehet irányítani ezekre az alternatív helyszínekre még a sürgősségi osztályra érkezés előtt, bár a potenciális betegeket irányító személynek képesnek kell lennie arra, hogy felismerje azokat, akik azonnali sürgősségi ellátásra szorulnak. Továbbá a betegeket az átirányítás előtt be kell jelentkezni.9 A Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) által kiadott EMTALA-mentesség hiányában azonban a kórházak nem irányíthatják az ED-be érkezett személyt az egyetemen kívüli helyszínekre.10 Ha a beteget az egyetemen belüli alternatív helyszínre irányítják, a betegnek MSE-t kell kapnia, bár az előírt szűrés terjedelme a beteg klinikai tüneteitől függ. A sürgősségi osztályon kívül végzett MSE-t képzett klinikai személyzetnek kell elvégeznie, és ha a betegről megállapítják, hogy EMC-ben szenved, a beteget stabilizáló kezelésben vagy megfelelő átszállításban kell részesíteni.11
Egyéb belső taktikák
A kórházak további konkrét stratégiákat is mérlegelhetnek a sérült betegek hirtelen beáramlásának kezelésében, mint például a korai elbocsátás tervezése, további ágyak megnyitása és a távoli helyszínek használata.12 Járóbeteg-ellátási hullám esetén a kórház területén vagy azon belül elhelyezett sátrak vagy mobil létesítmények használata is lehetséges megoldási stratégia, amennyiben ezek a létesítmények megfelelnek a CMS részvételi feltételeinek, valamint az állami, megyei vagy életvédelmi előírásoknak.13
Koordinált közösségi ellátás
A kórház megfontolhatja a betegek osztályozásának és újraelosztásának koordinálását a helyi EMS-hatóságokkal és más regionális kórházakkal egy közösségi szintű terv alkalmazásával (ez különbözik a közösségi hívási tervtől). Ilyen körülmények között a szakképzett orvos köteles lenne MSE-t végezni, és adott esetben a betegeket a kórházba irányítanák, vagy átirányítanák más fogadó intézményekbe, amelyek beleegyeztek a betegek fogadásába.14 Az Egészségügyi és Humán Szolgálatok Felkészültségért és Reagálásért Felelős Helyettes Titkárság, Technikai Források, Segítségnyújtási Központ és Információcsere (ASPR TRACIE) című útmutatójában az EMTALA-nak megfelelő, közösségi tervet alkalmazó megállapodásokra adott példát. Példájában az ASPR TRACIE kijelentette, hogy ha a helyi kórházak kapacitását egy már meglévő terv alapján határozták meg (pl. az A, B & C kórházak 50 kritikus, 100 azonnali és 300 ambuláns beteget tudnak fogadni), egy képzett orvos elvégezhet egy MSE-t, és átirányíthatja és koordinálhatja e betegek szállítását anélkül, hogy minden egyes beteg esetében közvetlenül, klinikusról klinikusra kellene beszélnie a fogadó kórházzal.15 Meg kell azonban jegyezni, hogy a CMS által a felügyelők számára kiadott EMTALA értelmező iránymutatások a jelek szerint nem visszhangozzák azt a megfogalmazást, amely szerint a közösségi terv használata a fogadó kórháztól az átszállítás előtt de facto szükséges hozzájárulásként működik.16 Mint megállapították, az ilyen típusú betegátadást csak az előre meghatározott közösségi tervezési erőfeszítésekkel összhangban szabad végrehajtani.
HIPAA
Az Egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvény (HIPAA) célja a beteg védett egészségügyi információinak (PHI) védelme, ugyanakkor annak biztosítása, hogy ezeket a PHI-ket az intézmények, a gyakorló orvosok és az egyének szükség szerint nyilvánosságra hozhassák és felhasználhassák a beteg kezelésének biztosítása érdekében. Egy MCI során azonban a PHI megfelelő felhasználásának és nyilvánosságra hozatalának meghatározása kihívást jelenthet. Sok beteg cselekvőképtelen, és pénztárca és pénztárca nélkül érkezik, ami megnehezíti az azonosítás és a családtagok meghatározásának feladatát. Valószínűleg több bűnüldöző szerv is érintett lesz, és szükségük lesz a beteg információira. Továbbá, a mai 24/7 hírciklusban várható, hogy a riporterek mindenütt jelen lesznek, és folyamatos frissítéseket kérnek. A nehéz körülmények ellenére a kórházak feladata lesz, hogy megfelelő biztosítékokat vezessenek be a betegadatok jogosulatlan közléssel szembeni védelme érdekében.
Családtagok és barátok
A kórház megoszthatja a PHI-t, hogy segítsen a beteg azonosításában vagy családtagjainak felkutatásában. Továbbá a kórház megoszthatja a PHI-t a családtagokkal és barátokkal vagy más, a beteg által azonosított, a beteg ellátásában részt vevő személyekkel. A kórháznak azonban (i) be kell szereznie a beteg beleegyezését a közzétételhez, (ii) ésszerűen következtetnie kell arra, hogy a beteg nem tiltakozik a közzététel ellen, vagy (iii) meg kell határoznia, hogy a PHI megosztása az adott körülmények között a beteg érdekeit szolgálja.17
Katasztrófavédelmi szervezetek
A kórház átadhatja a beteg adatait katasztrófavédelmi szervezeteknek, például a Vöröskeresztnek, hogy összehangolja az ilyen szervezetekkel az áldozatok azonosítására vagy a családtagok értesítésére irányuló erőfeszítéseket. Az információ megosztásához azonban nem szükséges a beteg engedélye, ha az akadályozza a szervezet reagálási képességét.18
Média és mások
Ha egy betegről név szerint kérnek információt, a kórház korlátozottan kiadhat névjegyzékadatokat annak ellenőrzése érdekében, hogy az adott személy a kórházban tartózkodik. Ezen kívül kiadható a beteg állapotának általános leírása (pl. kritikus, stabil, megfelelő), és a papság tagjai tájékoztathatók a beteg vallási hovatartozásáról, feltéve, hogy a beteg nem tiltakozott az ilyen közlések ellen, vagy azokat más módon nem korlátozta. Ha a beteg cselekvőképtelen, a nyilvánosságra hozatal akkor megengedett, ha úgy gondolják, hogy az a beteg érdekeit szolgálja, és összhangban van a beteg korábban kifejezett kívánságával.19 A betegre vonatkozó konkrét információk, például azonosított állapot vagy vizsgálati eredmények nem hozhatók nyilvánosságra írásbeli felhatalmazás nélkül.
Bűnüldözés
A kórház a törvény által előírt módon adhat ki információkat a bűnüldöző szervek számára.20 Továbbá, ha a beteg bűncselekmény potenciális áldozata, a PHI-t a beteg engedélyével, vagy ha a beteg cselekvőképtelen, a tisztviselők nyilatkozata alapján át lehet adni a bűnüldöző szervek részére, amennyiben (i) a PHI szükséges annak megállapításához, hogy történt-e törvénysértés, (ii) a kapott PHI-t nem fogják felhasználni az áldozat ellen, és (iii) a nyomozást lényegesen és hátrányosan befolyásolná, ha megvárnák, amíg az áldozat beleegyezik a kérelembe. Ezenkívül a kórház klinikai személyzetének szakmai megítélése szerint meg kell állapítani, hogy az információ kiadása a beteg érdekeit szolgálja.21
Ha a beteg a feltételezett elkövető, a kórház kiadhatja a gyanúsított azonosításához vagy felkutatásához szükséges információkat. Ide tartozhat a név és a cím, a születési hely és idő, a társadalombiztosítási szám, az ABO vércsoport és Rh faktor, a sérülés típusa, a kezelés dátuma és időpontja, megkülönböztető jellemzők (pl. kor, faj, nem, hegek, tetoválások, testszőrzet), és adott esetben a halál időpontja.22
Kiegészítő HIPAA kérdések
A kórházaknak minden olyan esetben, amikor az információk megosztása vagy nyilvánosságra hozatala történik, ésszerű erőfeszítéseket kell tenniük, hogy a közölt információkat a tervezett cél eléréséhez minimálisan szükségesre korlátozzák.23 A kórháznak érdekében áll annak biztosítása is, hogy a betegadatokhoz való hozzáférésre vonatkozó belső szabályzatai és eljárásai érvényben és működőképesek maradjanak, és hogy csak a feladataikat ellátó alkalmazottak tekintsék meg a betegadatokat.24 Indokolt lehet az alkalmazottak emlékeztetése a betegadatokhoz való helytelen hozzáférés vagy azok nyilvánosságra hozatala súlyosságára.
Egyéb megfontolások
Az MCI áldozatait fogadó kórház hihetetlen és egyedi kihívásokkal néz szembe. Azok az intézmények, amelyek ilyen tragédiákat éltek át saját közösségükben, számos olyan váratlan problémát azonosítottak, amelyek jelentős aggodalomra adtak okot.25 Ezek közé tartoznak:
– A családtagok és barátok beáramlása váratlan kihívásokat okoz. Valószínű, hogy nagyszámú barát és családtag érkezik a kórházba, ami gyorsan túlzsúfolt várótermeket és folyosókat eredményez. Emellett zaklatottak lesznek, kétségbeesetten keresik majd az információkat, és számos erőforrásra, például tanácsadásra és étkeztetésre lesz szükségük. A lehető leghamarabb létre kell hozni egy családsegítő központot, amely központi helyet biztosít a speciális szükségleteik kielégítésére.
– A kommunikációs tervezés fontossága. Napjainkban az információk szinte azonnal terjednek. A Facebookon és más közösségi médiaplatformokon az első személy beszámolói valós időben jelenhetnek meg, és valójában ezek a bejegyzések jelenthetik az első értesítést egy eseményről. Az aggódó közönség részéről információvadászatot is kiválthatnak, és várhatóan minden egyes áldozatról három családtag fog információt kérni. 26 Ez a hívásáradat gyorsan túlterhelheti a kórház telefonközpontját. Ezért elengedhetetlen, hogy egy kórház képes legyen gyorsan beindítani egy robusztus információs rendszert. Továbbá, a helytelen közlések vagy a félretájékoztatás lehetséges terjedésének elkerülése érdekében a nyilvánossággal foglalkozó személyzetet konkrét útmutatással kell ellátni a kiadandó információkkal kapcsolatban. A belső kommunikációt is gondosan össze kell hangolni, különösen akkor, ha ideiglenes átvizsgálási területeket alakítanak ki. Ha a kommunikációs tervben mobiltelefonok is szerepelnek, stratégiákat kell kidolgozni az akkumulátorok feltöltésére vagy külső áramforrások biztosítására.27
– A fokozott biztonság szükségessége. Ez különösen fontos lehet, ha az elkövető a kórház betege. A szeretteit kereső családtagok és barátok kezdetben szintén biztonsági kihívást jelenthetnek, mivel sokan kétségbeesettek, zaklatottak és nem a legjobb formájukat hozzák. A kitartó sajtó további biztonsági problémákat okozhat az eseményt követően, különösen, ha az MCI országos jelentőségűnek minősül. Ezek a problémák felerősödnek, ha politikusok vagy hírességek is részt vesznek az eseményben. További biztonsági problémák merülhetnek fel, ha az MCI a kórházon belül vagy olyan közel történik, hogy az esemény közvetlenül érinti a kórházat. A kórházat lezárhatják, vagy korlátozhatják a létesítménybe való be- és kijutást. Meg kell jegyezni, hogy az EMTALA-kötelezettségek ilyen körülmények között is fennmaradnak, bár az ellátás késleltetése megengedett, ha ez azonnali kockázatot jelent a szolgáltatók számára, és úgy vélik, hogy nem tudnak MSE-t végezni vagy stabilizáló ellátást nyújtani anélkül, hogy életüket kockáztatnák. Továbbá, ha a betegek lezárás miatt nem tudják elérni a kórház területét, az EMTALA nem alkalmazható.28
– A személyzetre gyakorolt pszichológiai hatás. Bár a kórházi személyzetnek lehet tapasztalata a gyászoló családok és a sérült betegek kezelésében, az ilyen mértékű szenvedéssel való nagymértékű találkozás érzelmi kihívást jelenthet. Az MCI-kre való reagálás tervezési folyamatába be kell vonni a kórházi dolgozói segítségnyújtási program személyzetének “pszichológiai elsősegélynyújtásban” képzett tagjait.29
– A szükséges tisztítószerek és takarító személyzet mennyisége. A súlyos MCI-ben érintett betegeknek számos sebe lesz, beleértve a kritikus sérüléseket is. A műtőket és vizsgálóhelyiségeket folyamatosan rotációs alapon fogják használni, és a fertőzések ellenőrzése és a fertőzésveszély komoly aggodalomra adhat okot. Figyelembe kell venni a takarítóeszközök készletét, valamint a további takarító személyzet igénybevételének lehetőségét.
– Több bűnüldöző szervvel való kapcsolattartás szükségessége. Névvel vagy munkakörrel azonosított személyzetet kell kijelölni arra, hogy együttműködjön a különböző ügynökségekkel, amelyek potenciálisan részt vehetnek az MCI-re adott válaszlépésekben. Továbbá a személyzet többi tagját ki kell képezni, hogy minden bűnüldözési kérést vagy megkeresést ezeknek az egyéneknek kell továbbítani.
Következtetés
Az a képesség, hogy azonnal és hatékonyan tudjanak reagálni a súlyos MCI betegekre, minden létesítmény erőforrásait igénybe veszi. Az EMTALA és a HIPAA által ilyen körülmények között támasztott kötelezettségek előzetes megértése, valamint az ilyen kötelezettségeknek való megfelelés mechanizmusainak kidolgozása kulcsfontosságú lesz. A kórházaknak figyelembe kell venniük és fel kell készülniük az ilyen tragikus események során felmerülő egyéb problémákat is, beleértve a kommunikációs és biztonsági kérdéseket, a túlzsúfolt várótermeket és folyosókat, valamint a traumatizált személyzetet és látogatókat. A kórházak jól járnak, ha időt és erőforrásokat szánnak arra, hogy gondosan átgondolt stratégiákat dolgozzanak ki, amelyek lehetővé teszik számukra az MCI kezelésével járó összetett kihívásokkal való szakszerű szembenézést.