Jame Abraham, direttore del programma di oncologia medica del seno della Cleveland Clinic
Dopo aver sentito il tuo medico dire “Hai il cancro al seno”, è difficile concentrarsi su ciò che viene dopo. Sei comprensibilmente spaventata e la tua mente probabilmente si sta arrovellando. Non sei preparata – nessuno lo è – ad avere una conversazione sulla tua prognosi e sulle scelte mediche.
Qui ci sono 14 domande che dovresti fare al tuo medico. Le risposte che otterrai ti aiuteranno a capire meglio la tua diagnosi di cancro al seno e le opzioni di trattamento. Il tuo medico potrebbe non avere tutte le risposte immediatamente, ma non aver paura di chiedere e di seguire. Più sei informata come paziente, più puoi partecipare attivamente e con fiducia alle tue decisioni di cura.
1. Che tipo di cancro al seno ho?
I cancri al seno non sono tutti uguali. I medici li classificano in diversi modi. Probabilmente il più basilare è dove le cellule cancerose hanno origine. La loro origine è un fattore che determina se il cancro può diffondersi e aiuta a dettare il tipo di trattamento che riceverai. La maggior parte dei tumori al seno – dal 70 all’80 per cento – inizia nei dotti del latte. Sono conosciuti come carcinomi duttali infiltranti o invasivi, il che significa che hanno sfondato la parete del condotto del latte e hanno proliferato nel tessuto grasso del seno. Una volta lì, è possibile che le cellule cancerose si diffondano ulteriormente, o metastatizzino, in altre parti del corpo. Il dieci per cento dei tumori al seno inizia nelle ghiandole che producono latte, o lobuli, e sono chiamati carcinomi lobulari invasivi. Sono anche capaci di diffondersi. Altri tumori al seno, più rari, possono coinvolgere il capezzolo, il tessuto connettivo del seno o il rivestimento dei vasi sanguigni o dei vasi linfatici. Alcuni tumori al seno non sono invasivi. Non si sono diffusi. Sono contenuti all’interno dei dotti del latte e sono chiamati carcinoma duttale in situ (DCIS). Generalmente, la prognosi per i pazienti con DCIS è molto buona.
2. Quanto è grande il mio tumore?
Le dimensioni del tumore sono un altro fattore che determinerà il corso del trattamento. Il tuo medico usa le dimensioni del tuo tumore per “stadiare”, o categorizzare ulteriormente il tuo cancro. Le dimensioni del tumore sono stimate da un esame fisico, una mammografia, un’ecografia o una risonanza magnetica del seno. La dimensione precisa non sarà nota fino a quando un patologo studierà il tumore dopo la rimozione chirurgica.
3. Il cancro è nei miei linfonodi?
Se il tuo cancro al seno si è diffuso ai tuoi linfonodi – i meccanismi di filtraggio nelle tue ascelle e altrove nel corpo che fanno parte del sistema immunitario – è uno dei più importanti predittori della gravità della tua malattia. Quando le cellule del cancro al seno si sono diffuse ai linfonodi, tendiamo a discutere opzioni di trattamento più aggressive, come la chemioterapia.
4. Qual è lo stadio del mio cancro?
La stadiazione del cancro è un modo standardizzato di classificare la gravità del cancro di un paziente. Ci sono vari sistemi che usano codici numerici o di lettere per designare lo stato del cancro e quanto lontano può essersi diffuso. Potresti aver sentito parlare degli stadi da 0 a 4, che riflettono le dimensioni del tumore e l’estensione delle metastasi. Uno stadio più alto significa un tumore più grande e una distribuzione più ampia delle cellule tumorali. Il tuo medico usa la stadiazione per pianificare il tuo trattamento, valutare la tua prognosi e comunicare con altri specialisti del cancro. Lo stadio in cui si trova il tuo cancro aiuterà anche a determinare se sei eleggibile per gli studi clinici, che offrono opzioni di trattamento più recenti.
5. Qual è il grado del mio tumore?
La classificazione non è la stessa cosa della stadiazione. Mentre la stadiazione si occupa delle dimensioni del tumore, della sua localizzazione e della distribuzione delle cellule tumorali, il grading si basa sull’aspetto delle cellule tumorali al microscopio. Più le cellule hanno un aspetto anormale, più è probabile che crescano e si diffondano rapidamente. Un grado più alto è un cancro più aggressivo. E’ possibile avere un tumore allo stadio I (relativamente piccolo, contenuto) che è anche un cancro di grado 3 (altamente aggressivo).
6. Qual è il mio stato dei recettori degli estrogeni e del progesterone?
Gli ormoni del tuo corpo, come gli estrogeni e il progesterone, possono giocare un ruolo nel modo in cui il tuo cancro al seno progredisce. Le cellule normali sono dotate di recettori che, come suggerisce il nome, permettono loro di ricevere informazioni (compresi i segnali di crescita) dagli ormoni in circolazione. Anche le cellule tumorali possono avere recettori ormonali, che permettono loro di attingere al normale sistema di regolazione della crescita cellulare del tuo corpo. Se le cellule del tuo cancro al seno hanno recettori per gli estrogeni e il progesterone – in altre parole, se sono ER/PR-positivi – allora sono in grado di rilevare il segnale degli estrogeni e usarlo per alimentare la crescita. Se le cellule cancerose non hanno i recettori – ER-/PR-negativi – allora non possono sentire il messaggio di segnalazione della crescita. Circa il 70% delle pazienti con cancro al seno hanno uno stato ormonale ER/PR positivo. Anche se essere ER/PR-positivi suona male, in realtà c’è un beneficio. I medici possono approfittare della presenza dei recettori, sia usando un farmaco anti-estrogeno come il tamoxifene che blocca i recettori e inceppa il segnale di crescita degli estrogeni, sia usando farmaci come gli inibitori dell’aromatasi (anastrazolo, letrozolo o exemestane) che abbassano i livelli di estrogeno del tuo corpo per privare le cellule tumorali del carburante. Questi sono approcci molto efficaci, ed è per questo che ai pazienti ER/PR-positivi può essere consigliato di prendere pillole anti-estrogeno per un periodo che va dai cinque ai 10 anni. I tumori ER/PR-negativi, che sono più aggressivi, non possono essere trattati in questo modo. Poiché non hanno recettori, le pillole anti-estrogeni non funzionano, quindi la chemioterapia è generalmente il trattamento preferito. Il tuo stato ER/PR viene determinato analizzando un campione di cellule di cancro al seno rimosse durante una biopsia.
7. Qual è il mio stato HER2?
HER2 (che sta per recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano) è un altro tipo di recettore del segnale di crescita che può essere presente sulle cellule del tuo cancro al seno. Circa il 25% dei tumori al seno sono HER2-positivi. I tumori HER2-positivi sono un mix di buone e cattive notizie. La cattiva notizia è che i tumori tendono a crescere più aggressivamente di quelli senza il recettore HER2. La buona notizia è che, come i tumori ER/PR-positivi, le medicine possono spegnere il recettore di crescita HER2. Nuovi farmaci come Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) e Tykerb (lapatinib) sono estremamente efficaci in questo, e hanno migliorato drammaticamente la prognosi per i pazienti HER2-positivi. I risultati del trattamento sono ora buoni come quelli dei tumori HER2-negativi. Ma i tumori HER2-positivi più grandi di mezzo centimetro, o che si sono diffusi nei linfonodi, possono richiedere un trattamento con chemioterapia e uno dei farmaci che mirano specificamente al recettore HER2, come Herceptin.
8. Avrò bisogno di un intervento chirurgico, e che tipo dovrei avere?
La risposta a questa importante domanda può essere meno che definitiva, varia da paziente a paziente, e si può avere più di una scelta. Secondo l’American Cancer Society, la maggior parte delle donne con il cancro al seno hanno qualche tipo di intervento chirurgico. Alcuni tumori al seno non possono inizialmente essere rimossi chirurgicamente. In altri casi, se operare o meno e il tipo di intervento può dipendere dallo stadio del cancro, dalle dimensioni e dalla posizione del tumore, dalle dimensioni del tuo seno e dalle tue preferenze. Nelle donne i cui tumori al seno sono operabili, le scelte sono la chirurgia di conservazione del seno (spesso con radiazioni), o la mastectomia, che è la rimozione della maggior parte o di tutto il tessuto del seno ed eventualmente dei linfonodi vicini. All’interno di ciascuna di queste due grandi categorie ci sono altre opzioni. Parla con il tuo oncologo e chirurgo del seno e, se sei in dubbio, cerca un secondo parere.
9. Dovrei fare la ricostruzione del seno, e quando?
Questa è un’altra domanda la cui risposta è a più livelli, e comporta considerazioni sia mediche che personali. Alcune donne scelgono di non fare la ricostruzione. Altre credono che giovi al loro aspetto e al loro recupero psicologico. Se stai per avere uno o entrambi i seni rimossi e stai considerando la ricostruzione, lo stadio del tuo cancro può dettare i tempi della chirurgia ricostruttiva. Per le pazienti con un cancro al seno allo stadio iniziale, la ricostruzione immediata è ragionevole. Con un cancro al terzo stadio, dovresti discutere con il tuo oncologo e chirurgo se la ricostruzione immediata è consigliabile.
10. Avrò bisogno di radiazioni?
In generale, gli oncologi della Cleveland Clinic raccomandano il trattamento con radiazioni per tutte le pazienti con cancro al seno che subiscono solo la rimozione del tumore (nodulectomia). Per le donne che si sottopongono alla rimozione dell’intero seno, le radiazioni possono essere raccomandate per quelle che sono considerate ad alto rischio, specialmente quelle con tumori più grandi di 5 centimetri e con più di quattro linfonodi cancerosi.
11. Avrò bisogno della chemioterapia?
In genere, la chemioterapia è una considerazione per i pazienti con tumori al seno ad alto rischio. Alcuni fattori che possono indicare la necessità della chemioterapia sono il coinvolgimento dei linfonodi; tumori di grado superiore, ER/PR-negativi, HER2-negativi o tripli-negativi (sia ER/PR- che HER2-negativi); tumori HER2-positivi; un punteggio elevato al test Oncotype DX, che predice la probabilità di metastasi; e tumori al seno in pazienti più giovani, specialmente quelli di età inferiore ai 40 anni. Se hai bisogno della chemioterapia, sarà somministrata come trattamento ambulatoriale ogni due o tre settimane, direttamente in una vena o attraverso un port.
12. Se faccio la chemioterapia, dovrò prendere altri farmaci, come l’Herceptin?
Se il suo cancro al seno è HER2-positivo, dovrà prendere Herceptin per un anno per assicurarsi che il recettore di crescita HER2 su qualsiasi cellula cancerosa rimanente rimanga spento. Herceptin non è una chemioterapia. I capelli che hai perso durante la chemioterapia ricresceranno e il tuo livello di energia migliorerà mentre prendi Herceptin.
13. Se ha un tumore al seno ER/PR-positivo, gli oncologi della Cleveland Clinic raccomandano vivamente di continuare la terapia antiestrogenica per cinque o dieci anni dopo il trattamento del cancro, a meno che non ci siano controindicazioni mediche. La terapia antiestrogenica di solito è una pillola una volta al giorno. Nelle pazienti in premenopausa, il tamoxifene è il farmaco più comunemente prescritto; le pazienti in postmenopausa hanno molte opzioni.
14. Dovrei prendere in considerazione la partecipazione ad uno studio clinico?
Il trattamento del cancro al seno è migliorato enormemente, e la ragione di questo progresso è che le pazienti sono state disposte a prendere parte ai test delle nuove opzioni di trattamento. Per qualsiasi stadio del cancro al seno, una sperimentazione clinica ben fatta potrebbe essere la tua migliore opzione di trattamento. Se hai i requisiti per una tale sperimentazione, il tuo medico può rispondere a qualsiasi domanda sulla partecipazione, in modo che tu possa determinare se è una buona scelta per te.