A Closer Look At Tendon Lengthening In Patients With Ankle Equinus

Come possono i chirurghi scegliere la procedura di allungamento dei tendini più efficace per i pazienti con equino della caviglia? Questi autori forniscono una guida dettagliata alle varie permutazioni delle procedure di allungamento del tendo-achille e di recessione del gastrocnemio, citando i vantaggi e gli svantaggi di ogni tecnica.

L’equino della caviglia è associato a un’ampia varietà di condizioni del piede e della caviglia, e il trattamento chirurgico è comunemente associato ad altri trattamenti.

I medici hanno storicamente utilizzato il test di Silfverskiold per differenziare l’equino del gastrocnemio dall’equino combinato gastrocnemio-soleo, il che ha implicazioni per la selezione della procedura.1 Un segno di Silfverskiold positivo indica un equino della caviglia che è presente quando il ginocchio è esteso ma scompare quando il ginocchio è flesso, il che indica un equino del gastrocnemio. L’equino combinato gastrocnemio-soleo non migliora con la flessione del ginocchio. Altri segni clinici dell’equino della caviglia includono il genu recurvatum, la flessione dell’anca, l’iperlordosi lombare e il sovraccarico dell’avampiede.

DiGiovanni e colleghi hanno ulteriormente definito l’equino come una dorsiflessione dell’articolazione della caviglia inferiore a 5 gradi con il ginocchio esteso per l’equino del gastrocnemio e una dorsiflessione inferiore a 10 gradi con il ginocchio flesso per l’equino del gastrocnemio-soleo.2 Queste chiare definizioni hanno portato alla coerenza tra i medici per valutare e diagnosticare l’equino. Tuttavia, le linee guida per la selezione della procedura chirurgica non sono altrettanto ben definite.

Le indicazioni per l’allungamento chirurgico nei pazienti con equino della caviglia includono l’equino con o senza un disturbo associato all’estremità inferiore che non ha risposto alle cure conservative.3 I chirurghi in genere correggono l’equino della caviglia con una procedura aggiuntiva, che ha implicazioni per quanto riguarda il posizionamento del paziente e lo stato ambulatoriale post-operatorio.

Inizialmente, il chirurgo deve decidere tra l’allungamento tendo-achilleo e la recessione del gastrocnemio.3 I chirurghi possono eseguire un allungamento tendo-achilleo con un allungamento a “Z” aperto, un approccio mininvasivo a tripla emisezione o una tenotomia completa percutanea. Per quanto riguarda la recessione gastrica, ci sono generalmente cinque scelte: recessione gastrica prossimale (Silfverskiold), recessione gastrica profonda (Baumann), recessione gastrica distale (Strayer), recessione gastrica endoscopica e recessione gastrica superficiale (Baker).

Considerazioni sulla selezione della procedura per la recessione del gastrocnemio

Il nostro protocollo di selezione della procedura per l’equino della caviglia, incentrato sul paziente, si basa su molteplici fattori, tra cui l’età del paziente, il livello di attività desiderato, le condizioni mediche sottostanti come la neuropatia o i disturbi neuromuscolari, le procedure aggiuntive e il profilo di rischio delle varie tecniche chirurgiche. Questo approccio individua la selezione della procedura per ottimizzare il tempo operativo relativo al posizionamento del paziente, evita l’eccessivo allungamento del tendine, minimizza la visibilità della cicatrice e minimizza il rischio di effetti collaterali come la neurite surale.

Presentiamo i seguenti scenari per evidenziare le considerazioni sulla selezione della procedura all’interno delle categorie di allungamento del tendo-achille e recessione del gastrocnemio. Riconosciamo che c’è sempre più di una procedura corretta per un dato paziente e questo approccio ha lo scopo di aumentare la consapevolezza dei fattori che sono degni di considerazione.

Punti chiave sulla recessione aponeurotica intramuscolare

La procedura Baumann, descritta per la prima volta da Baumann e Koch, è molto favorevole all’esecuzione su pazienti in posizione supina con un’incisione da 3 a 5 cm a livello della sostanza mediale del ventre del muscolo gastrocnemio.4 La naturale rotazione esterna della gamba fornisce una buona visibilità quando si eseguono procedure in posizione supina come la ricostruzione del piede piatto.5 L’incisione mediale fornisce una cicatrice meno visibile nella parte interna del polpaccio, che i pazienti possono preferire se vogliono evitare una cicatrice visibile sul retro del polpaccio (vedi foto 1).

La posizione prossimale di questa procedura la rende un vero allungamento solo del gastrocnemio, che è meno aggressivo.4,5 Questo allungamento conservativo può non essere sufficiente per alcune condizioni, ma i benefici della procedura includono la conservazione ottimale della massa muscolare e della forza, che è importante per i pazienti pediatrici e sportivi.5 C’è un basso rischio di lesione del nervo surale in base all’alta incisione mediale e alla profonda dissezione intramuscolare, ma c’è qualche rischio per il nervo safeno data questa posizione.5 I pazienti tollerano l’immediato carico post-operatorio poiché la recessione gastroc aponeurotica ha un rischio minimo di sovraccarico.

La selezione dei pazienti ideali per questa procedura comprende: atleti con persistente tendinite inserzionale dell’Achille, fascite plantare o metatarsalgia associata all’equino del gastrocnemio; pazienti sottoposti a chirurgia pediatrica del piede piatto; e adulti con disfunzione del tendine tibiale posteriore che hanno un lieve equino, o sono preoccupati per la cosmesi/visibilità delle cicatrici.

Pros. La procedura Baumann è un vero allungamento del gastrocnemio con una bassa possibilità di allungamento eccessivo. Rispetta il nervo surale, preserva la definizione del muscolo del polpaccio e lascia una cicatrice mediale meno visibile.

Cons. L’ampia area del muscolo aggiunge la sfida di un accesso completo da mediale a laterale e trovare la posizione corretta dell’incisione è importante per l’esposizione. La procedura Baumann è un allungamento meno aggressivo.

Cosa si deve sapere sulla recessione gastrocastica distale

La recessione gastrocastica di Strayer è il cavallo di battaglia della chirurgia dell’equino per molti chirurghi in quanto è altamente favorevole alla chirurgia supina, fornisce un adeguato allungamento ed è relativamente amichevole per il nervo surale, purché l’esposizione chirurgica sia profonda a livello del peritenone.6 È possibile eseguire un allungamento Strayer solo del gastrocnemio, ma solo se l’esposizione è sopra il tendine congiunto appena sotto il ventre del muscolo gastrocnemio.6

La foto 2 mostra un esempio di posizionamento dell’incisione e di visualizzazione intraoperatoria. Il carico immediato in uno stivale da frattura al di sotto del ginocchio è generalmente tollerabile e spesso auspicabile a seconda delle procedure aggiuntive.

I candidati ideali per una recessione gastrocastica di Strayer includono pazienti che stanno subendo procedure multiple che richiedono un posizionamento in posizione supina, come la ricostruzione del piede piatto o la sostituzione totale della caviglia.6,7 Un vantaggio della recessione gastrica distale rispetto all’allungamento tendo-achilleo in combinazione con una protesi totale della caviglia è che la procedura Strayer consente di portare presto il peso una volta che l’incisione anteriore della caviglia è guarita.7

Pro. La recessione gastrocnemica distale è una procedura rapida per i pazienti in posizione supina. Permette l’allungamento isolato del gastrocnemio o del gastrocnemio-soleo a seconda del livello e della profondità del taglio, ed è favorevole al nervo surale. Lascia una cicatrice meno visibile della procedura Baker.

Cons. È importante mantenere uno stiramento precoce del tessuto allungato per evitare la recidiva dell’equino, poiché il muscolo soleo sottostante tende a tirare le due estremità insieme.

Perle per l’esecuzione della recessione gastrocastica endoscopica

Posizione del paziente, indicazioni, grado di allungamento e recupero per la recessione gastrocastica endoscopica sono simili alla tecnica Strayer con la selezione della procedura basata in gran parte sulla preferenza del chirurgo. Il profilo di rischio per quanto riguarda la lesione del tessuto circostante dipende dalla propria tecnica ed esperienza. Una migliore visibilità attraverso l’ambito può potenzialmente facilitare meno complicazioni nervose o meno sanguinamento, anche se la procedura dipende dalla tecnologia, che può aggiungere tempo, costi e frustrazione. L’approccio endoscopico crea piccole cicatrici mediali e laterali.8

Pro. La tecnica endoscopica fornisce una buona visualizzazione nonostante la piccola incisione (o le piccole incisioni) e permette un rilascio completo da mediale a laterale.

Cons. L’allestimento può aumentare il tempo e il costo dell’operazione e molti chirurghi preferiscono la visualizzazione diretta.

Una guida alla recessione gastrica superficiale

In genere si esegue la procedura della lingua e del solco, descritta per la prima volta come una modifica della procedura Vulpius, con il paziente in posizione prona, che crea un carico aggiuntivo con molte procedure ricostruttive.

L’incisione posteriore mediana crea anche una cicatrice più visibile. Il chirurgo ottiene un allungamento completo del gastrocnemio e parziale del soleo grazie all’esecuzione della procedura al di sotto del tendine congiunto. L’incisione centrale permette la visualizzazione diretta e la retrazione del nervo surale, ma anche un nervo ben protetto può diventare problematico a causa del tessuto cicatriziale. La foto 3 illustra la pianificazione preoperatoria dell’incisione in relazione alla posizione del nervo surale e all’orientamento dei tagli prossimale e distale. Il carico immediato è possibile, ma meno necessario rispetto all’allungamento di Strayer o alla recessione gastrica endoscopica, poiché le suture sono efficaci nell’evitare sia l’allungamento eccessivo che la retrazione del tendine.

Questa è una procedura ideale per l’allungamento isolato come una recessione gastrica ambulatoriale per l’ulcerazione della testa metatarsale o procedure combinate in posizione prona come la fasciotomia plantare combinata e la recessione gastrica.

Pro. Questa procedura aperta permette la riparazione diretta della sutura per evitare sia l’allungamento eccessivo che la retrazione del tendine. Fornisce anche la visualizzazione diretta del nervo surale.

Cons. La procedura di gastrochirurgia superficiale è più impegnativa da eseguire con il paziente in posizione supina. L’intervento lascia una cicatrice posteriore visibile e ci possono essere possibili problemi ai nervi a causa del tessuto cicatriziale profondo.

Considerazioni sulla scelta della procedura per l’allungamento del Tendo-Achille

Le procedure di allungamento del Tendo-Achille consentono una correzione più aggressiva delle contratture equino combinate gastrocnemio-seno complesso.11 Questo è auspicabile per i pazienti con determinate condizioni, tra cui l’artropatia di Charcot, l’amputazione parziale del piede con ulcerazioni ricorrenti dell’avampiede, chi cammina per tutta la vita e quelli con contrattura spastica da condizioni neuromuscolari come l’incidente cerebrovascolare, la paralisi cerebrale e le lesioni cerebrali traumatiche.

I pazienti con queste condizioni spesso richiedono un bracing postoperatorio, con conseguente minore preoccupazione per la debolezza o il sovraallungamento rispetto alla recessione gastrocnica elettiva in pazienti giovani e/o attivi. L’obiettivo per molti pazienti che si sottopongono all’allungamento tendo-achilleo è un piede plantigrado a 90 gradi che sia contenibile dopo l’intervento.

Quali sono i pro e i contro dell’allungamento tendo-achilleo a ‘Z’ aperto?

L’allungamento tendo-achilleo aperto permette un allungamento controllato poiché il chirurgo è in grado di suturare il tendine alla lunghezza desiderata (vedi foto 6). Gli svantaggi principali riguardano il potenziale di scarsa guarigione della ferita e le lievi difficoltà con la chirurgia supina. La posizione prona è ideale, ma i chirurghi eseguono comunemente la procedura con il paziente in posizione supina con un assistente che tiene la gamba per l’esposizione. Il rischio di lesione del nervo surale è basso data la natura distale dell’incisione.

Questa è una procedura ideale per chi cammina per tutta la vita o per un altro tipo di caviglia equino moderato-grave con o senza contrattura spastica. L’esposizione aperta permette la capsulotomia posteriore dell’articolazione della caviglia, se necessario.

Pro. La procedura aperta offre un allungamento controllato, un allungamento più aggressivo rispetto alla recessione gastrica per condizioni gravi e l’accesso all’articolazione posteriore della caviglia se è necessaria la capsulotomia.

Cons. C’è un potenziale di allungamento eccessivo o di problemi di guarigione della pelle, così come la possibile rottura del tendine.

Come eseguire un allungamento tendo-achilleo mini-invasivo a tripla emi-sezione

L’allungamento tendo-achilleo mini-invasivo a tripla emi-sezione (altrimenti noto come procedura Hoke) è facile da eseguire con tre incisioni per un paziente in posizione supina (vedi foto 9).9-11 Le piccole incisioni trasversali multiple hanno un maggiore potenziale di guarigione rispetto all’allungamento tendo-achilleo aperto. Le incisioni trasversali sono ideali per i pazienti che hanno una scarsa qualità della pelle a causa di età, edema, malattia vascolare periferica, neuropatia o contrattura cronica. La zona di allungamento è un vero allungamento tendo-achilleo in quanto si trova sotto il livello del muscolo soleo. C’è un basso potenziale di lesione del nervo surale, ma l’allungamento eccessivo è possibile a causa della mancanza di controllo sulla lunghezza finale del tendine.10 La selezione ideale dei pazienti tiene conto delle condizioni neuromuscolari spastiche in cui il tendine è in grado di trovare la lunghezza adeguata una volta applicato il tutore in posizione neutra.11

L’allungamento mininvasivo è meno invasivo da un punto di vista chirurgico ma più aggressivo da una prospettiva di allungamento. Usiamo comunemente questo approccio nei pazienti in cui desideriamo un allungamento più aggressivo e l’allungamento eccessivo è meno preoccupante.

Pro. Questa procedura facilita la guarigione della pelle in pazienti con edema e/o malattia vascolare periferica. Si può eseguire la procedura come una procedura in-office per i pazienti con neuropatia avanzata e offre un carico protetto immediato per quelli con equino spastico.

Cons. C’è un potenziale per l’allungamento eccessivo e l’andatura calcaneare così come la possibile rottura del tendine.

Cosa si dovrebbe sapere sulla tenotomia percutanea di Achille

La tenotomia di Achille è fondamentalmente un rilascio percutaneo dell’intero tendine di Achille, che si esegue con il paziente in posizione supina. Le indicazioni sono poche e per lo più includono i pazienti con equino grave che hanno bisogno di una ortesi rigida permanente caviglia-piede, quelli con equino ricorrente o i pazienti con piede torto dopo la colata seriale.12

L’obiettivo della chirurgia per i pazienti con queste condizioni croniche è quello di rendere l’estremità tutore permettendo l’allineamento retto della caviglia per la contrattura spastica neuromuscolare e l’artropatia di Charcot. I tessuti molli sono spesso compromessi in questa popolazione di pazienti e la neuropatia avanzata può consentire la chirurgia d’ufficio.

Pro. C’è una bassa probabilità di recidiva dell’equino. Questo approccio percutaneo offre un approccio minimalista nei pazienti fragili.

Cons. I pazienti possono sviluppare un’andatura calcaneare senza tutori.

In conclusione

Possiamo considerare la scelta della procedura tra queste diverse tecniche per trattare l’equino della caviglia come un’opportunità o una sfida. Mentre tutti gli approcci possono funzionare, mancano delle linee guida per assistere il chirurgo nella scelta della procedura ideale basata sulle esigenze operative di un singolo paziente. La maggior parte della letteratura che coinvolge la selezione della procedura per l’equino è di livello 3 o 4.13

Questo articolo evidenzia la moltitudine di fattori che contribuiscono alla selezione della procedura ideale, tra cui il posizionamento per le procedure aggiuntive (supina o prona), il sito di incisione/visibilità della cicatrice, lo stato di carico post-operatorio, la vicinanza al nervo surale, il profilo degli effetti collaterali e il grado di allungamento desiderato. Il nostro approccio è quello di incorporare tutti questi fattori insieme alle indicazioni specifiche del paziente per una selezione ottimale della procedura.

Il dott. Boffeli è un chirurgo del piede e della caviglia certificato dal consiglio di amministrazione che esercita presso HealthPartners Specialty Center a St. Paul, Minn. e Tria Orthopedics a Woodbury, Minn. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e direttore del programma di chirurgia del piede e della caviglia presso il Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Il dott. Luer è al secondo anno del programma di chirurgia del piede e della caviglia presso il Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

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