Gli ACE inibitori riducono efficacemente la resistenza vascolare sistemica nei pazienti con ipertensione, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica. Questa efficacia antipertensiva rappresenta probabilmente una parte importante dei loro effetti renoprotettivi a lungo termine nei pazienti con malattia renale diabetica e non diabetica. I meccanismi renali alla base degli effetti avversi renali degli ACE inibitori – vasodilatazione efferente intrarenale con conseguente caduta della pressione di filtrazione – sono ritenuti coinvolti anche nei loro effetti renoprotettivi. La caduta della pressione di filtrazione contribuisce presumibilmente all’effetto antiproteinurico e alla protezione renale a lungo termine. Il primo è suggerito dalla correlazione positiva tra la caduta della frazione di filtrazione e la riduzione della proteinuria trovata durante l’inibizione dell’ACE. Il secondo è suggerito dalla correlazione tra la (leggera) riduzione della velocità di filtrazione glomerulare all’inizio della terapia e un andamento più favorevole della funzione renale a lungo termine. Tale caduta della velocità di filtrazione all’inizio del trattamento con ACE inibitori è reversibile dopo la sospensione, e può essere considerato il trade-off per la protezione renale a lungo termine nei pazienti con malattia renale cronica diabetica e non diabetica. In condizioni in cui la filtrazione glomerulare è criticamente dipendente dal tono vascolare efferente mediato dall’angiotensina II (come un rene post-stenotico, o pazienti con insufficienza cardiaca e grave deplezione del volume circolante), l’ACE inibizione può indurre insufficienza renale acuta, che è reversibile dopo la sospensione del farmaco. Gli effetti emodinamici sistemici e renali dell’ACE inibizione, sia benefici che negativi, sono potenziati dalla deplezione di sodio. Di conseguenza, la reintegrazione di sodio contribuisce al ripristino della funzione renale nei pazienti con insufficienza renale acuta indotta dall’ACE inibitore. D’altra parte, il co-trattamento con diuretici e restrizione di sodio può migliorare l’efficacia terapeutica nei pazienti in cui la risposta terapeutica della pressione sanguigna o della proteinuria è insufficiente. I pazienti a maggior rischio di effetti avversi renali (quelli con insufficienza cardiaca, diabete mellito e/o insufficienza renale cronica) possono anche aspettarsi il maggior beneficio. Pertanto, gli ACE-inibitori non devono essere sospesi in questi pazienti, ma i dosaggi devono essere attentamente titolati, con il monitoraggio della funzione renale e dei livelli sierici di potassio.