- 5.1 Infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTIs) e polmonite da aspirazione
- 5.1.1 LRTIs
- 5.1.2 Polmonite da aspirazione
- 5.2 Infezioni ginecologiche/ostetriche
- 5.3 Infezioni intra-addominali
- 5.4 Infezioni del piede diabetico
- 5.5 Infezioni della pelle e dei tessuti molli
- 5.6 Sepsi nella popolazione pediatrica
- 5.7 Infezioni in terapia intensiva causate da Acinetobacter baumannii
5.1 Infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTIs) e polmonite da aspirazione
La polmonite è la settima causa di morte negli USA. Gli agenti causali sono S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, M. catarrhalis, K. pneumoniae, Legionella spp. Secondo le linee guida dell’Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dell’American Thoracic Society (ATS) (2007), l’ampicillina/sulbactam può essere usata nei pazienti in unità di terapia intensiva (ICU) con polmonite acquisita in comunità che non sono a rischio di infezione da Pseudomonas, in combinazione con un macrolide o un fluorochinolone. Le linee guida IDSA/ATS (2005) per la polmonite acquisita in ospedale (HAP) suggeriscono che l’ampicillina/sulbactam può essere somministrata ai pazienti senza fattori di rischio per i patogeni con resistenza ai farmaci e nella HAP ad esordio precoce.
5.1.1 LRTIs
Gli otto studi comparabili identificati riguardano polmonite, esacerbazione acuta della bronchite cronica e bronchite (tabella IV). La maggior parte degli studi confronta l’efficacia dell’ampicillina/sulbactam con le cefalosporine di seconda e terza generazione (cefuroxime, cefotaxime e cefoxitina), ad eccezione di tre studi che hanno usato come comparatori mezlocillina, ticarcillina/acido clavulanico e imipenem/cilastatina. In tutti gli studi identificati, i tassi di cura raggiunti con ampicillina/sulbactam erano più alti dei comparatori (anche se non significativamente più alti) e variavano dall’83% al 100%. Un’eccezione a questo è stata notata in uno studio, dove i pazienti che hanno ricevuto ampicillina/sulbactam 3g hanno avuto tassi di guarigione inferiori a quelli trattati con ticarcillina/acido clavulanico. Gli autori di questo studio non discutono ulteriormente questo risultato in quanto non era statisticamente significativo. I tassi di eradicazione batteriologica con ampicillina/sulbactam vanno dal 58% al 100% e sono più alti di quelli raggiunti dai comparatori nella metà degli studi che forniscono dati rilevanti. Tuttavia, le differenze tra i regimi non erano statisticamente significative.
Sommario degli studi che esaminano l’efficacia di ampicillina/sulbactam in pazienti con infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTIs)
L’efficacia e il costo di ampicillina/sulbactam rispetto a ticarcillina/acido clavulanico sono stati confrontati retrospettivamente in pazienti con infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTIs) da McKinnon e Neuhauser. Anche se le differenze di efficacia clinica e batteriologica tra ampicillina/sulbactam e ticarcillina/acido clavulanico non erano statisticamente significative, la durata della degenza era significativamente minore nei pazienti che ricevevano ampicillina/sulbactam a metà dose. Inoltre, la ticarcillina/acido clavulanico era un’opzione di trattamento meno costosa dell’ampicillina/sulbactam (3g) e più costosa dell’ampicillina/sulbactam (1,5g). Le differenze tra i gruppi erano statisticamente significative. Una meta-analisi dell’efficacia e della sicurezza di ampicillina/sulbactam contro un insieme di cefalosporine (cefoxitina, cefotaxime, cefuroxime e cefamandole) ha mostrato che i tassi di cura clinica erano più alti con ampicillina/sulbactam del 9,56% (p = 0,055), mentre i tassi di cura o miglioramento clinico erano significativamente più alti con ampicillina/sulbactam (p = 0,019). Gli effetti avversi erano comparabili in entrambi i gruppi.
5.1.2 Polmonite da aspirazione
Nella gestione della polmonite da aspirazione, l’ampicillina/sulbactam è stata confrontata con antimicrobici con attività antianaerobica come clindamicina e imipenem/cilastatina. I tassi di cura con ampicillina/sulbactam nella polmonite da aspirazione erano relativamente bassi rispetto ai tassi di cura/miglioramento di ampicillina/sulbactam negli studi clinici sulle LRTI senza aspirazione (cioè 73% e 76%, rispettivamente) in due studi identificati (tabella IV). Kadowaki et al. hanno esaminato il rapporto costo-efficacia di ampicillina/sulbactam, clindamicina e imipenem/cilastatina in 100 pazienti anziani con polmonite da aspirazione da lieve a moderata. L’ampicillina/sulbactam è stata somministrata in due diversi protocolli di dosaggio: 3g due volte al giorno e 1,5g due volte al giorno. I tassi di guarigione nei pazienti che hanno ricevuto ampicillina/sulbactam 3g erano più alti (84%) dei rispettivi tassi nei pazienti trattati con la mezza dose e paragonabili a quelli del gruppo imipenem/cilastatina (88%), che sembrava essere il regime più efficace. Tuttavia, si nota che questo studio è stato interrotto presto a causa della comparsa di MRSA in tutti i gruppi di pazienti tranne quelli che hanno ricevuto la clindamicina. Il più alto tasso di MRSA è stato notato nel gruppo dei carbapenem. La clindamicina è risultata anche significativamente meno costosa degli altri tre regimi.
5.2 Infezioni ginecologiche/ostetriche
La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un termine ampio che include endometrite, salpingite, ascesso tubo-ovarico e peritonite pelvica. Gli agenti patogeni comunemente responsabili della PID sono trasmessi sessualmente, come N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, o appartengono alla flora vaginale, cioè anaerobi, Gardnerella vaginalis, H. influenzae, batteri Gram-negativi e S. agalactiae. Le opzioni di trattamento di prima linea consistono in cefotetan o cefoxitin più doxiciclina o clindamicina con gentamicina più doxiciclina (Centers for Disease Control and Prevention 2006). Un dosaggio di ampicillina/sulbactam 3g ogni 6 ore è raccomandato come trattamento alternativo per la PID, con un’efficacia clinica paragonabile ai regimi di prima linea secondo i dati esistenti.
Otto dei 12 studi identificati esaminano l’efficacia di ampicillina/sulbactam nella PID/infezioni ginecologiche in generale o si concentrano su ascesso tubo-ovarico, endomiometrite, cellulite pelvica, salpingite o peritonite pelvica. Gli altri quattro studi esaminano le infezioni ginecologiche/ostetriche, cioè l’endometrite post-caesarea e post-partum (tabella V). In cinque studi, l’ampicillina/sulbactam è confrontato con la cefoxitina. In quattro studi, il comparatore è la clindamicina da sola o con la gentamicina. In due studi, l’ampicillina/sulbactam è confrontato con metronidazolo ± gentamicina. Uno studio usa il cefotetan come comparatore e uno studio esamina ampicillina/sulbactam contro ticarcillina/acido clavulanico. I tassi di guarigione e/o miglioramento variavano dall’82% al 100%. L’efficacia clinica con ampicillina/sulbactam era superiore o uguale alla cefoxitina tranne che in uno studio, ma era inferiore alla clindamicina più gentamicina in tutti gli studi pertinenti. Cefotetan e metronidazolo più gentamicina sono risultati avere un’efficacia clinica uguale all’ampicillina/sulbactam in due studi. Tuttavia, va notato che le differenze tra i regimi terapeutici nei tassi di guarigione/miglioramento non erano statisticamente significative tranne che in uno studio condotto da Bruhat et al. che, in contrasto con gli studi inclusi nella tabella V, ha esaminato l’efficacia dei regimi comparativi per via laparoscopica. In questo studio, l’ampicillina/sulbactam è stata confrontata con la cefoxitina in 40 pazienti con salpingite acuta e ha raggiunto un tasso di cura del 95% stabilito per via laparoscopica contro il 70% nel braccio della cefoxitina. L’eradicazione batteriologica è stata maggiore nel braccio ampicillina/sulbactam in tutti gli studi che hanno fornito dati rilevanti (dati non disponibili in 6 studi su 12). Nella maggior parte degli studi, le differenze nell’efficacia batteriologica non sono significative. Tuttavia, Stiglmayer et al., che hanno confrontato ampicillina/sulbactam con cefoxitina in 76 pazienti con PID, hanno scoperto che, nonostante il fatto che i tassi di cura in entrambi i regimi fossero comparabili (cura 87%, miglioramento 10,5% nel gruppo ampicillina/sulbactam contro cura 79%, miglioramento 10,5% nel gruppo cefoxitina), i tassi di eradicazione hanno raggiunto il 91% nel braccio ampicillina/sulbactam contro solo 59% nel braccio cefoxitina. Quindi, il regime ampicillina/sulbactam era significativamente superiore alla cefoxitina in termini di eradicazione batteriologica, anche se non in termini di efficacia clinica.
Sommario degli studi che esaminano l’efficacia di ampicillina/sulbactam rispetto al comparatore nelle infezioni ginecologiche e ostetriche
È stato condotto uno studio retrospettivo farmacoeconomico per valutare l’efficacia dei costi di ampicillina/sulbactam rispetto alla cefoxitina nella PID. Settantasei donne sono state trattate con ampicillina/sulbactam (3g ogni 6 ore) e 41 donne con cefoxitina (2g ogni 6 ore). L’ampicillina/sulbactam era più efficace (p = 0,05) e meno costosa (p < 0,001) della cefoxitina. In uno studio prospettico, 76 pazienti con endometrite post-partum sono state trattate con ampicillina/sulbactam (1,5 g ogni 6 ore) o clindamicina (900 mg per via endovenosa ogni 8 ore) più gentamicina (1 mg/kg ogni 8 ore dopo una dose di carico di 1,5 mg/kg). I tassi di fallimento, i giorni di terapia e il costo del trattamento per l’ampicillina/sulbactam erano 17,6%, 3,3 ± 1,3 e $US139,49, rispettivamente, rispetto al 9,5%, 3,6 ± 1,8 e $US355,32, rispettivamente, per clindamicina/gentamicina. Gli autori suggeriscono che l’ampicillina/sulbactam ha un rapporto costo-efficacia paragonabile alla clindamicina più gentamicina nell’endometrite post-partum precoce. McKinnon e Neuhauser hanno esaminato ampicillina/sulbactam (1,5 g in 24 pazienti nel gruppo 1; 3 g in 38 pazienti nel gruppo 2) rispetto a ticarcillina/acido clavulanico (5 pazienti nel gruppo 3) in pazienti con infezioni ginecologiche. Anche se i tassi di efficacia clinica e batteriologica non erano significativamente diversi tra i gruppi, i costi per la preparazione e la consegna erano significativamente più bassi nel gruppo ampicillina/sulbactam rispetto al gruppo ticarcillina/acido clavulanico.
5.3 Infezioni intra-addominali
Il perno del trattamento delle infezioni intra-addominali è lo sbrigliamento chirurgico in combinazione con la copertura antimicrobica contro la flora polimicrobica prevista. Gli agenti eziologici comuni delle infezioni intra-addominali sono organismi Gram-negativi facoltativi e aerobi e anaerobi. Le linee guida IDSA sulle infezioni intra-addominali complicate raccomandano l’uso di ampicillina/sulbactam nelle infezioni lievi o moderate contratte in comunità; i pazienti con infezioni più gravi potrebbero beneficiare di regimi con uno spettro più ampio contro i batteri aerobi Gram-negativi e facoltativi. L’assistenza sanitaria associata a infezioni intra-addominali complicate richiede l’uso di combinazioni di più farmaci (come un carbapenem in combinazione con la vancomicina).
In quattro studi identificati che esaminano pazienti con infezioni intra-addominali (tabella VI), l’ampicillina/sulbactam è testata contro clindamicina più gentamicina, cefoxitin, ampicillina più clindamicina e ticarcillina/acido clavulanico. Le differenze tra i tassi di guarigione raggiunti con ogni regime erano paragonabili, ad eccezione di quelli riportati nello studio condotto da Yellin et al. (significativamente più bassi per ampicillina/sulbactam vs clindamicina più gentamicina). I tassi di eradicazione batteriologica erano comparabili in tutti gli studi che hanno fornito dati rilevanti, tranne uno, in cui i tassi di eradicazione ottenuti con ticarcillina/acido clavulanico erano significativamente inferiori a quelli ottenuti con ampicillina/sulbactam.
Sommario degli studi che hanno esaminato l’efficacia di ampicillina/sulbactam rispetto al comparatore nelle infezioni intra-infezioni intra-addominali (LRTIs)
Molti sforzi sono stati fatti per valutare il rapporto costo-efficacia di ampicillina/sulbactam rispetto ad altri schemi di trattamento per le infezioni intra-addominali. Chin et al. hanno confrontato l’ampicillina/sulbactam (ampicillina 2g/sulbactam 1g quattro volte al giorno) con la clindamicina (900mg tre volte al giorno) più la gentamicina (1,5 mg/kg tre volte al giorno) somministrata a pazienti con appendicite perforata in uno studio retrospettivo farmacoeconomico. Sono stati considerati i costi derivanti da forniture endovenose, somministrazione infermieristica, preparazione del farmacista e del tecnico, spese di laboratorio e monitoraggio farmacocinetico. Non è stata notata alcuna differenza statisticamente significativa nei costi totali. McKinnon e Neuhauser hanno esaminato l’ampicillina/sulbactam (1,5g ogni 6 ore in 112 pazienti nel gruppo 1; 3g ogni 6 ore in 107 pazienti nel gruppo 2) rispetto a ticarcillina/acido clavulanico (38 pazienti nel gruppo 3; 3,1g ogni 6 ore) in pazienti con infezioni intra-addominali. Anche se l’efficacia clinica era comparabile in tutti i gruppi, i tassi di efficacia batteriologica erano significativamente più alti nei pazienti trattati con ampicillina/sulbactam. Il regime di ampicillina/sulbactam a basso dosaggio era significativamente meno costoso dei regimi di ampicillina/sulbactam a dose piena e ticarcillina/acido clavulanico. Un’analisi retrospettiva è stata condotta per analizzare la durata del soggiorno in 2150 pazienti con infezioni intra-addominali che avevano ricevuto uno dei cinque antimicrobici di prima linea (ampicillina/sulbactam, ceftriaxone, ertapenem, levofloxacina o piperacillina/tazobactam). L’ampicillina/sulbactam e l’ertapenem erano associati a giorni di ospedale più brevi, ma questo risultato potrebbe essere attribuito al fatto che i chirurghi possono preferire i regimi precedentemente menzionati per le infezioni meno gravi. In uno studio retrospettivo farmacoeconomico l’ampicillina/sulbactam è stata confrontata con la cefoxitina nel trattamento delle infezioni intra-addominali. Novantasei pazienti avevano ricevuto ampicillina/sulbactam e 101 pazienti avevano ricevuto cefoxitina. La cefoxitina aveva una frequenza di fallimento superiore del 9% rispetto all’ampicillina/sulbactam e quando sono stati considerati tutti i risultati di interesse (cioè tassi di guarigione/fallimento, sviluppo di nuove infezioni, effetti avversi), l’ampicillina/sulbactam era meno costosa della cefoxitina.
5.4 Infezioni del piede diabetico
Le infezioni del piede diabetico sono una causa significativa di morbilità e mortalità. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, che ha confrontato imipenem/cilastatina (0,5g ogni 6 ore) e ampicillina/sulbactam (3g ogni 6 ore) nelle infezioni che minacciano gli arti nei pazienti diabetici ha mostrato risultati comparabili. Dopo 5 giorni di trattamento empirico, il miglioramento è stato raggiunto nel 94% delle 48 infezioni trattate con ampicillina/sulbactam e nel 98% delle 48 infezioni trattate con imipenem/cilastatina. I tassi di guarigione erano dell’81% per il gruppo ampicillina/sulbactam contro l’85% per il gruppo imipenem/cilastatina, i tassi di fallimento erano del 17% per ampicillina/sulbactam contro il 13% per imipenem/cilastatina, e l’eradicazione batterica era del 67% e 75% per ampicillina/sulbactam e imipenem/cilastatina, rispettivamente. Gli episodi di fallimento del trattamento erano associati all’acquisizione di patogeni resistenti di patogeni nosocomiali. Il trattamento parenterale con ampicillina/sulbactam (2/1g) è stato valutato contro piperacillina/tazobactam (4/0.5g) in uno studio randomizzato, in aperto, che confronta l’efficacia e la sicurezza per le ulcere del piede diabetico da moderate a gravi infette in 314 pazienti. I pazienti con infezioni polimicrobiche tra cui MRSA hanno ricevuto vancomicina supplementare per via endovenosa. L’efficacia clinica era comparabile (83,1% per ampicillina/sulbactam vs 81% per piperacillina/tazobactam). Un tasso di successo batteriologico più elevato è stato raggiunto da piperacillina/tazobactam, poiché il batterio Gram-negativo più comune in questo studio era P. aeruginosa.
In uno studio farmacoeconomico riguardante le infezioni che minacciano gli arti in 90 pazienti diabetici, il trattamento con ampicillina/sulbactam è costato 2924 dollari in meno rispetto al trattamento con imipenem/cilastatina. In uno studio non comparativo, 74 pazienti con gravi infezioni del piede diabetico sono stati trattati con ampicillina/sulbactam parenterale (1,5 g quattro volte al giorno). La durata media (± deviazione standard) del trattamento nei pazienti con osteomielite (n = 49) e infezioni dei tessuti molli (n = 25) era 41 ± 5 e 14 ± 3 giorni, rispettivamente. Gli arti infetti sono stati amputati a vari livelli in 14 pazienti (19%). I tassi di guarigione clinica sono stati dell’86% e del 100% nei pazienti con osteomielite e infezione dei tessuti molli, rispettivamente.
In un confronto tra ampicillina/sulbactam rispetto a linezolid in uno studio randomizzato, in aperto, i comparatori erano statisticamente equivalenti nel complesso per i pazienti ricoverati e ambulatoriali. Tassi di cura più elevati sono stati raggiunti nel braccio di trattamento con linezolid (più aztreonam nel 5% dei 241 pazienti) rispetto al braccio di trattamento con ampicillina/sulbactam (più vancomicina nel 9,6% dei 120 pazienti o aztreonam in 3 dei pazienti) nei pazienti con ulcere infette (81% vs 68%; p = 0,018) e nei pazienti senza osteomielite (87% vs 72%; p = 0,003).
5.5 Infezioni della pelle e dei tessuti molli
In uno studio randomizzato, in doppio cieco, l’efficacia clinica e batteriologica dell’ampicillina/sulbactam (2/1g) e della cefoxitina (2g) somministrata per via endovenosa ogni 6 ore è stata confrontata in pazienti con o senza una storia di abuso di droghe per iniezione che presentavano infezioni cutanee o altri tessuti molli. Questi due agenti sono stati ugualmente efficaci per il trattamento empirico delle infezioni cutanee o di altri tessuti molli nei tossicodipendenti per iniezione e nei pazienti che non hanno iniettato droghe. La guarigione o il miglioramento si è verificato nell’89,8% dei pazienti trattati con ampicillina/sulbactam rispetto al 93,6% dei pazienti trattati con cefoxitina. Il tempo mediano alla risoluzione di tutti i sintomi era di 10,5 giorni con ampicillina/sulbactam e 15,5 giorni con cefoxitina. L’infezione mista aerobica-anaerobica è stata riscontrata frequentemente in entrambi i gruppi di trattamento. I pazienti con una storia di abuso di droghe per iniezione avevano una probabilità significativamente maggiore di avere streptococchi isolati rispetto a quelli senza una storia di abuso di droghe (37% vs 19%, rispettivamente). L’eradicazione batterica è stata raggiunta nel 100% dei pazienti che hanno ricevuto ampicillina/sulbactam, mentre il tasso di eradicazione con la cefoxitina è stato del 97,9%.
Uno studio randomizzato, in doppio cieco su 58 pazienti ospedalizzati ha confrontato la somministrazione endovenosa di ampicillina/sulbactam (1g/0.5g ogni 6 ore) con cefazolina 0,5g (ogni 6 ore) nel trattamento della cellulite e con cefoxitina 1g (ogni 6 ore) in altre infezioni della pelle e delle strutture cutanee; non sono state rilevate differenze statisticamente significative nell’efficacia o nella sicurezza. Più specificamente, nei pazienti con cellulite, l’ampicillina/sulbactam e la cefazolina hanno prodotto una cura o un miglioramento clinico nel 100% e nel 91,7% dei pazienti, rispettivamente, e la durata del ricovero è stata di 7,7 e 7,2 giorni, rispettivamente. Nelle altre infezioni cutanee e cutaneo-strutturali, i risultati per ampicillina/sulbactam e cefoxitina, rispettivamente, sono stati una cura o un miglioramento clinico nell’80% e nel 64,7%; fallimenti del trattamento 0% e 11,8%; eradicazione batterica 40% e 53%; e durata del ricovero 7,7 e 9,4 giorni.
Risultati simili sono stati mostrati in uno studio di 76 pazienti ospedalizzati con infezioni complicate della pelle e dei tessuti molli in uno studio comparativo randomizzato, prospettico, in cieco da parte di terzi, sull’efficacia e la sicurezza della somministrazione endovenosa o intramuscolare di ampicillina/sulbactam (1,0-2,0g/0,5-1,0g ogni 6 ore) e cefoxitina (1,0-2,0g ogni 6 ore). Venticinque dei 36 pazienti che hanno ricevuto ampicillina/sulbactam e 33 dei 39 pazienti che hanno ricevuto cefoxitina erano valutabili. Né l’efficacia clinica e batteriologica né la durata del ricovero differiscono significativamente tra i due gruppi di trattamento. Ventuno (84%) pazienti che hanno ricevuto ampicillina/sulbactam sono stati curati, due (8%) sono migliorati e il trattamento è fallito in due (8%). Ventotto (85%) pazienti che hanno ricevuto cefoxitina sono stati curati, quattro (12%) sono migliorati e il trattamento è fallito in uno (3%). Tutti i patogeni primari sono stati eradicati in sei (24%) e l’eradicazione parziale si è verificata in nove (36%) destinatari di ampicillina/sulbactam, mentre l’eradicazione si è verificata in 15 (47%) e l’eradicazione parziale in otto (25%) destinatari di cefoxitina.
In uno studio randomizzato, in aperto, comparativo, 23 pazienti con infezioni ossee, articolari o dei tessuti molli sono stati trattati con ampicillina/sulbactam (2/1g) tre volte al giorno o cefotaxima (2g) tre volte al giorno come terapia iniziale di 2 settimane. Le infezioni monomicrobiche dovute a S. aureus erano le infezioni ossee o articolari più comuni. La cura o il miglioramento clinico 2 settimane dopo la fine della terapia è stato osservato in tutti i 13 pazienti trattati con ampicillina/sulbactam e in 7 degli 8 pazienti valutati per l’efficacia dopo il trattamento con cefotaxime. Il trattamento non è riuscito a sradicare lo S. aureus in un paziente di ogni gruppo. Inoltre, l’infezione da S. aureus è ricomparsa in due pazienti del gruppo cefotaxime entro 2 settimane dalla fine della terapia.
Sessanta pazienti con infezioni documentate dei tessuti molli sono stati randomizzati prospetticamente per ricevere ampicillina/sulbactam (2/1g; n = 30) ogni 6 ore o clindamicina (600mg) ogni 6 ore più tobramicina (1.5 mg/kg) ogni 8 ore (n = 30). L’età e il sesso dei pazienti erano simili tra i gruppi, così come la co-morbilità e gli isolati batterici delle ferite. Un tasso di guarigione o miglioramento del 93% è stato visto con ampicillina/sulbactam rispetto all’81% nel gruppo clindamicina più tobramicina. L’eradicazione degli organismi era maggiore nel gruppo ampicillina/sulbactam (67% vs 35%). L’attività antibatterica dell’ampicillina contro 223 isolati batteriologici totali è stata significativamente aumentata dall’aggiunta di sulbactam dal 38% al 70%.
5.6 Sepsi nella popolazione pediatrica
Ampicillina/sulbactam si è dimostrata efficace in varie infezioni pediatriche gravi, come infezioni periorbitali, epiglottite acuta, meningite batterica e meningococcemia acuta fulminante. In uno studio retrospettivo di coorte di pazienti con infezioni periorbitali, due combinazioni antibatteriche, penicillina più cloramfenicolo e ampicillina/sulbactam con o senza ornidazolo, sono state somministrate in 30 (43%) e 39 (57%) di 69 bambini, rispettivamente. S. aureus è stato isolato da 14 (74%) delle 19 colture. La durata del trattamento con questi due regimi combinati era generalmente compresa tra 7 e 10 giorni. Nessuna differenza statistica è stata trovata tra i due regimi nei tassi di guarigione e di ricorrenza, ma cinque (17%) pazienti che ricevevano penicillina più cloramfenicolo e uno (3%) che riceveva ampicillina/sulbactam con o senza ornidazolo avevano una cellulite periorbitale ricorrente.
Trentuno neonati e bambini con epiglottite acuta documentata hanno ricevuto ampicillina/sulbactam (200/30 mg/kg/giorno). Dei 31 pazienti, 26 (84%) avevano H. influenzae tipo B isolato da emocolture; sette (27%) di questi 26 ceppi erano positivi alla produzione di β-lattamasi. Un alto (96%) tasso di cura è stato raggiunto con l’uso di ampicillina/sulbactam. In vista della diminuzione dell’uso del cloramfenicolo, l’ampicillina/sulbactam è probabilmente ora la prima scelta nei casi di epiglottite acuta dovuta a H. influenzae di tipo B.
In uno studio comparativo randomizzato, 41 e 40 bambini con meningite batterica hanno ricevuto rispettivamente ampicillina/sulbactam o ampicillina endovena più cloramfenicolo. Uno dei 29 (3,4%) trattati con ampicillina/sulbactam e 6 dei 34 (18%) trattati con ampicillina più cloramfenicolo sono morti. Le sequele neurologiche erano anche più comuni nei destinatari di ampicillina più cloramfenicolo (18% vs 12%). Secondo gli studi MIC e time-kill di 45 ceppi di H. influenzae β-lattamasi, una diminuzione iniziale degli isolati di H. influenzae tipo B CSF è stata osservata con il trattamento con ampicillina/sulbactam, ma alla fine l’eradicazione batteriologica non è stata raggiunta. Inoltre, anche se l’ampicillina/sulbactam penetra nel CSF, le concentrazioni diminuiscono rapidamente a solo un sesto di quello che si ottiene nel siero.
L’ampicillina/sulbactam è stata anche valutata nel trattamento della pelle, dei tessuti molli e delle infezioni scheletriche in uno studio randomizzato, prospettico di 125 bambini (105 con infezioni della pelle e dei tessuti molli e 20 con artrite suppurativa o osteomielite). Un totale di 84 bambini ha ricevuto ampicillina/sulbactam (100-200/15-30 mg/kg/giorno in quattro dosi divise) e 41 bambini hanno ricevuto ceftriaxone (50-75 mg/kg/giorno in due dosi divise). L’ampicillina/sulbactam e il ceftriaxone hanno mostrato un tasso di risposta clinica e batteriologica simile del 100% e del 93%, rispettivamente. Uno studio randomizzato, in aperto, multicentrico su gravi infezioni pediatriche della pelle e delle strutture cutanee ha confrontato l’ampicillina/sulbactam (150-300 mg/kg/giorno in quattro dosi divise) con la cefuroxima (50-100 mg/kg/giorno in tre o quattro dosi divise). Nel braccio di trattamento con ampicillina/sulbactam, 46 dei 59 pazienti valutabili (78%) sono stati curati e 13 pazienti (22%) sono migliorati. Trenta pazienti (76,9%) sono stati curati e nove pazienti (23,1%) sono migliorati nel braccio di confronto con la cefuroxima. L’eradicazione batteriologica è stata raggiunta nel 93,2% e nel 100%, rispettivamente, nei bracci di trattamento ampicillina/sulbactam e cefuroxima. Non sono state osservate differenze statisticamente significative nell’efficacia clinica o batteriologica tra i bracci di trattamento.
5.7 Infezioni in terapia intensiva causate da Acinetobacter baumannii
L’ampicillina/sulbactam può essere un’opzione terapeutica efficace e sicura per trattare le infezioni nosocomiali gravi causate da MDR A. baumannii. Corbella et al. hanno dimostrato che il farmaco attivo contro A. baumannii nella combinazione ampicillina/sulbactam è il sulbactam. In uno studio non comparativo, quaranta pazienti consecutivi con infezioni nosocomiali causate da MDR A. baumannii sono stati trattati con ampicillina/sulbactam per via endovenosa. MDR A. baumannii erano resistenti alle penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, fluorochinoloni, imipenem e aztreonam in vitro. La dose giornaliera mediana di ampicillina/sulbactam era di 6/3g e sei pazienti hanno ricevuto 12/6g. Delle infezioni, il 72,5% si è verificato in terapia intensiva. Le infezioni erano batteriemia primaria (32,5%), polmonite (30%), tratto urinario (15%), peritonite (7,5%), sito chirurgico (7,5%), meningite (5%) e sinusite (2,5%). La maggior parte erano infezioni gravi con condizioni sottostanti (punteggio mediano Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II: 14.5). Un totale di 27 pazienti (67,5%) sono stati migliorati/curati, 7 (17,5%) hanno avuto un fallimento del trattamento e 6 (15%) sono stati considerati con un esito indeterminato perché i pazienti sono morti entro le prime 48 ore dal trattamento. Due pazienti con meningite sono stati trattati e non hanno risposto. Non sono stati osservati effetti avversi.
Wood et al. hanno condotto uno studio retrospettivo per confrontare l’efficacia di ampicillina/sulbactam e imipenem/cilastatina. Quattordici pazienti hanno ricevuto ampicillina/sulbactam e 63 pazienti sono stati trattati con il regime di confronto. La mortalità, la durata della ventilazione meccanica e la durata della permanenza in terapia intensiva o in ospedale erano comparabili tra i gruppi di trattamento. In uno studio retrospettivo, quarantotto pazienti con batteriemia da A. baumannii sono stati trattati con ampicillina/sulbactam o imipenem/cilastatina. Non ci sono state differenze tra i giorni di batteriemia (4 vs 2 giorni; p = 0.05), i giorni per la risoluzione della temperatura o la conta dei globuli bianchi, il successo o il fallimento durante o alla fine del trattamento, o la durata della permanenza in terapia intensiva totale o antibatterica (13 vs 10 giorni; p = 0.05). Tuttavia, il trattamento con ampicillina/sulbactam ha risparmiato 1000 dollari per paziente trattato (p = 0,004). In uno studio prospettico osservazionale su 79 pazienti adulti ricoverati con batteriemia da A. baumannii, ampicillina/sulbactam e imipenem/cilastatina sono stati gli agenti più efficaci. Un totale di 35 pazienti (83%) su 42 che hanno ricevuto imipenem/cilastatina e 7 (87,5%) di 8 pazienti che hanno ricevuto ampicillina/sulbactam sono stati curati.
In uno studio su 94 pazienti con infezioni nosocomiali da A. baumannii, il 54% ha coinvolto ceppi MDR, l’81% dei quali erano geneticamente correlati. Dei 51 pazienti con A. baumannii MDR, il 65% ha ricevuto ampicillina/sulbactam e il 35% ha ricevuto una terapia antibatterica inadeguata, mentre dei 43 pazienti con A. baumannii non MDR, l’86% è stato trattato secondo la suscettibilità e il 14% è stato trattato in modo inappropriato con antibatterici a cui questi organismi erano resistenti. La mortalità grezza era comparabile nei gruppi adeguatamente trattati. La mortalità rispettiva tra i pazienti trattati adeguatamente e inadeguatamente è stata del 41,4% e del 91,7% (p < 0,001), rispettivamente. Tra i pazienti gravemente malati, la terapia con ampicillina/sulbactam ha diminuito significativamente il rischio di morte (p = 0,02; odds ratio = 7,64).
Ampicillina/sulbactam è stata valutata in uno studio su otto pazienti con meningite nosocomiale da A. baumannii (sette trattati con 2/lg ogni 6 ore e uno con 2/lg ogni 8 ore). Tutti gli isolati di A. baumannii erano resistenti a cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, ureidopenicilline, ciprofloxacina e gentamicina. Sette isolati erano resistenti all’imipenem. Per tutti gli isolati CSF di A. baumannii, la MIC di ampicillina/sulbactam era ≤8/4 mg/mL. I valori MIC del sulbactam per microdiluizione in due casi erano di 4 mg/mL. Sei pazienti sono stati curati e due pazienti sono morti di meningite.
Tuttavia, secondo i dati di uno studio non comparativo e di uno studio comparativo con imipenem-cilastatina, dosi inferiori di ampicillina/sulbactam possono essere efficaci anche contro A. baumannii MDR. Betrosian et al. hanno condotto uno studio prospettico randomizzato, non comparativo, per valutare l’efficacia di due regimi ad alte dosi di ampicillina/sulbactam in pazienti con polmonite associata a ventilatore dovuta a MDR A. baumannii. I pazienti hanno ricevuto ampicillina/sulbactam 18/9g al giorno (gruppo A) o 24/12g al giorno (gruppo B). I tassi di miglioramento clinico e di successo batteriologico erano rispettivamente del 64,3% e dell’84,7% per il gruppo A, mentre le cifre equivalenti per il gruppo B erano rispettivamente del 69,2% e del 69,2%. Pertanto, nonostante la resistenza riportata in vitro, i regimi ad alte dosi di ampicillina/sulbactam erano sia clinicamente che batteriologicamente efficaci in questo gruppo di pazienti.