La differenziazione delle tachicardie a complesso QRS largo presenta un dilemma diagnostico impegnativo per molti medici nonostante i molteplici algoritmi e approcci pubblicati.1 La diagnosi differenziale comprende la tachicardia sopraventricolare conduzione su vie accessorie, tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante, tachicardia atrio-ventricolare rientrante antidromica, tachicardia sopraventricolare con allargamento del complesso QRS secondaria a farmaci o anomalie elettrolitiche, tachicardia ventricolare (VT) o artefatti elettrocardiografici. La diagnosi corretta è essenziale poiché ha implicazioni prognostiche e di trattamento significative. In questo articolo discuteremo i fattori che supportano la diagnosi di VT così come alcuni algoritmi utili nella valutazione delle tachicardie regolari a complesso QRS largo.
Apparenza
È un malinteso piuttosto comune che i pazienti con tachicardie ventricolari siano quasi sempre emodinamicamente instabili.2 La pressione sanguigna del paziente non può essere usata come un segno affidabile per la differenziazione dell’origine di un’aritmia. In un piccolo studio di Garratt et al. una variazione clinicamente rilevabile del primo suono cardiaco e l’esame della pressione venosa giugulare sono stati notati come utili per la diagnosi di un’origine ventricolare dell’aritmia.3
Substrato
La valutazione della storia di un paziente può sostenere l’aumento della probabilità di un’aritmia con origine nel ventricolo. Una tachicardia a complesso QRS largo in un paziente di età superiore ai 35 anni ha maggiori probabilità di essere una VT.4 Una storia nota di coronaropatia, un precedente infarto miocardico o una cardiomiopatia rende la VT una diagnosi probabile. Un’anamnesi di cardiopatia ischemica o di insufficienza cardiaca congestizia è predittiva al 90% di un’origine ventricolare di un’aritmia.4 I pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva sono inclini ad avere VT.5 Anche una storia nota di displasia aritmogena del ventricolo destro o di TV polimorfica catecolaminergica dovrebbe indicare un’origine ventricolare della tachicardia.
La tetralogia di Fallot è una comune lesione congenita cianotica.6 I pazienti con condizioni sia non riparate che riparate sono a rischio di avere TV.7,8 I pazienti con una storia di distrofia muscolare di Duchenne, distrofia muscolare Becker, distrofia miotonica, atassia di Friedreich e distrofia muscolare di Emery-Dreifuss sono a maggior rischio di sviluppare cardiomiopatie.9 Così una diagnosi di VT dovrebbe essere considerata in questi pazienti che presentano tachicardie a complessi larghi.
Una storia di sindromi del QT sia corto che lungo rende probabile anche un’origine ventricolare della tachicardia.10-12 Tuttavia, i pazienti con una sindrome del QT corto e la sindrome di Brugada hanno più probabilità di presentare una fibrillazione ventricolare piuttosto che VT. Anche le malattie infiltrative del cuore come l’amiloidosi cardiaca o la sarcoidosi possono predisporre i pazienti alle aritmie ventricolari.13,14 È interessante notare che la TV è comune anche nei pazienti con la malattia di Chagas.15
Le medicine devono essere riviste attentamente. I farmaci antiaritmici di classe I e III di Vaugham Williams, i farmaci multipli che prolungano il QT e la digossina a livelli tossici possono causare VT.
L’elettrocardiogramma
Un’attenta revisione dell’elettrocardiogramma (ECG) può fornire indizi sull’origine di una tachicardia a complesso QRS largo. La presenza di dissociazione atrioventricolare favorisce fortemente la diagnosi di VT. Tuttavia, può essere osservata anche nella tachicardia giunzionale atrioventricolare in assenza di conduzione retrograda.16 Anche se i battiti di cattura e di fusione non sono osservati frequentemente, la loro presenza suggerisce la VT.
Il confronto con l’ECG di base è una parte importante del processo. Un cambiamento nella morfologia o nell’asse del complesso QRS di più di 40°, così come un asse QRS da -90° a -180° suggerisce un’origine ventricolare dell’aritmia.17,18 Un complesso QRS interamente positivo nella derivazione aumentata del ventre sinistro (aVR) supporta anche la diagnosi di VT.17 Quando il ritmo sinusale con QRS ampio diventa stretto con una tachicardia, questo indica VT.19 La morfologia di una tachicardia simile a quella delle contrazioni ventricolari premature viste su ECG precedenti aumenta la probabilità di un’origine ventricolare dell’aritmia.
Un approccio all’interpretazione delle tachicardie a complesso QRS largo è quello di dividerle in morfologia di blocco di branca destra (il complesso QRS è prevalentemente positivo nella derivazione V1) e morfologia di blocco di branca sinistra (il complesso QRS è prevalentemente negativo nella derivazione V1).20
Le tachicardie a complessi larghi con morfologia di blocco di branca destra hanno maggiori probabilità di essere di origine ventricolare in presenza dei seguenti criteri:
- durata del complesso QRS superiore a 140 ms;
- la presenza di concordanza positiva nelle derivazioni precordiali;
- un asse superiore del complesso QRS;
- la presenza di un complesso qR, R o RS o un complesso RSR’ dove R è più alto di R’ e S passa attraverso la linea di base in V1; e
- un rapporto R/S superiore a uno in V6.4,20-22
Le tachicardie con morfologia di blocco di branca sinistra hanno maggiori probabilità di essere VT se hanno le seguenti caratteristiche:
- durata del complesso QRS superiore a 160 ms;
- la presenza di concordanza negativa nelle derivazioni precordiali;
- la presenza di un complesso rS in V1; e
- un complesso QS prevalentemente negativo in V6.4,20-22
In aggiunta a questi criteri, la presenza di un’onda R di più di 30 ms di durata, notching del downstroke dell’onda S, o la durata dall’inizio del QRS al nadir dell’onda S nelle derivazioni V1 o V2 di più di 60 ms e qualsiasi onda Q nella traccia V6 favorisce l’origine ventricolare di un’aritmia.23 Un protocollo per la differenziazione di una tachicardia regolare a complesso QRS largo è stato pubblicato da Brugada et al.24 Esso consisteva in quattro criteri diagnostici:
- l’assenza di un complesso RS in tutte le derivazioni precordiali;
- un intervallo d’onda R-S superiore a 100 ms in una qualsiasi delle derivazioni precordiali;
- la presenza di dissociazione atrio-ventricolare; e
- la presenza di criteri morfologici per VT nelle derivazioni V1-2 e V6.
La presenza di uno di questi criteri supporta la diagnosi di VT. I criteri morfologici per il blocco di branca destro per la derivazione V1 sono: la presenza di onda R monofasica, la morfologia QR o RS; per la derivazione V6: onda S più grande dell’onda R, o la presenza di complessi QS o QR. Per la morfologia del blocco di branca sinistra i criteri includono: per V1-2: un’onda R di più di 30 ms di durata, notching del downstroke dell’onda S, o durata dall’inizio del QRS al nadir dell’onda S di più di 70 ms; per la pista V6: la presenza di un complesso QR o RS. Per la valutazione finale, almeno un criterio sia per V1-2 che per V6 deve essere presente per diagnosticare la VT. Sebbene questo sia un ottimo protocollo, con una sensibilità dell’88-92 % e una specificità del 44-73 % per la VT, richiede di ricordare più criteri morfologici.25,26
La maggior parte dei protocolli usa la tachicardia sopraventricolare come diagnosi predefinita di tachicardia a complesso QRS largo. Solo la presenza di criteri ECG specifici viene utilizzata per diagnosticare l’aritmia come VT. A differenza dei protocolli precedenti, la VT è stata utilizzata come diagnosi predefinita da Griffith et al.27 Solo la presenza di criteri tipici di branca ha assegnato all’origine dell’aritmia il carattere sopraventricolare. Un algoritmo diagnostico bayesiano, con l’assegnazione di diversi rapporti di somiglianza dei diversi criteri ECG dai protocolli storicamente pubblicati utilizzati da Lau et al., è risultato avere un’ottima accuratezza diagnostica.28 Tuttavia, questo protocollo non ha incorporato alcune caratteristiche importanti, come la dissociazione atrioventricolare, poiché non potevano essere accertate in tutti i casi. È interessante notare che non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa nella sensibilità e specificità tra gli approcci dell’algoritmo di Brugada, Griffith e Bayesiano.25
Nel 2007, Vereckei et al. hanno proposto un algoritmo per la differenziazione delle tachicardie monomorfe a complesso QRS largo.26 Esso consisteva in quattro fasi. Se un paziente soddisfa un criterio in qualsiasi fase, allora viene fatta la diagnosi di TV, altrimenti si passa alla fase successiva. I quattro criteri sono:
- la presenza di dissociazione atrio-ventricolare;
- la presenza di un’onda R iniziale nella derivazione aVR;
- una morfologia QRS che è diversa dal blocco di branca o dal blocco fascicolare; e
- la somma algebrica della tensione dei primi 40 ms divisa per gli ultimi 40 ms è inferiore o uguale a uno.
Questo algoritmo ha una migliore sensibilità e specificità rispetto ai criteri di Brugada essendo del 95,7 e 95,7%, rispettivamente.26 Più recentemente, un nuovo protocollo che utilizza solo l’elettrocatetere aVR per differenziare le tachicardie a complesso QRS largo è stato introdotto da Vereckei et al.29 Esso consiste in quattro fasi:
- la presenza di un’onda R iniziale;
- la presenza di un’onda q o r iniziale di > 40 ms di durata;
- la presenza di un notch sull’arto discendente di un complesso QRS negativo all’esordio e prevalentemente negativo; e
- il rapporto tra la somma delle variazioni di tensione dell’iniziale sui 40 ms finali del complesso QRS inferiore o uguale a uno.
Similmente all’algoritmo precedente, solo uno dei quattro criteri deve essere presente. La sensibilità e la specificità di questo protocollo sono rispettivamente del 96,5 e del 95,7%, il che è simile al precedente alghoritmo pubblicato da questo gruppo.29
Per rafforzare il materiale vorremmo offrire di questo protocollo sono del 96,5 e del 95,7%, rispettivamente, il che è simile al precedente alghoritmo pubblicato da questo gruppo.29 Per rafforzare il materiale vorremmo offrire due ECG da esaminare (vedi figure 1 e 2). La tabella 1 riassume i protocolli Brugada e Vereckei. Tutti e tre gli algoritmi dovrebbero essere considerati quando si esaminano gli elettrocardiogrammi campione.
Conclusione
La differenziazione delle tachicardie a complesso QRS largo rimane una sfida diagnostica (vedi Tabella 2). Fare la diagnosi corretta ha importanti implicazioni terapeutiche e prognostiche. Esistono molteplici approcci e protocolli, ognuno con i suoi pro e contro. Nessun protocollo è accurato al 100%. In questo articolo cerchiamo di riassumere gli approcci che consideriamo ottimali per la valutazione dei pazienti con tachicardie a complesso QRS largo. Dal nostro punto di vista, l’ultimo protocollo di Verekei et al. è uno dei più facili da usare, pur avendo una buona sensibilità e specificità. Quindi raccomandiamo il seguente approccio: valutare il “substrato” dell’aritmia, poi valutare l’ECG per i battiti di fusione, i battiti di cattura e la dissociazione atrioventricolare. Successivamente si dovrebbe prestare attenzione al potenziale cambiamento nella larghezza e nell’asse del complesso QRS quando lo si confronta con il complesso QRS dell’ECG di base. Si consiglia di utilizzare un protocollo con cui si è più familiari e comodi e di integrarlo con i passaggi di altri protocolli per migliorare l’accuratezza della diagnosi. Tuttavia, in caso di dubbio, trattare l’aritmia come se fosse VT, poiché circa l’80% delle tachicardie a complesso QRS largo sono di origine ventricolare.30,31