Rapporto neurologico
La spalla è legata neurologicamente alla colonna vertebrale da rapporti sensoriali, motori e simpatici. Ognuno di questi rapporti è valutato più dettagliatamente in questa sezione e nel resto del capitolo.
Il midollo spinale è circondato da meningi (dura madre, aracnoide e pia madre), che, a livello del forame magno, sono direttamente continue con quelle che coprono il cervello (Fig. 5-8).35 Il midollo spinale è una struttura segmentata, come indicato dalle connessioni di 31 coppie (8 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 1 coccigeo) di nervi spinali.35 Il nervo spinale cervicale, o nervo spinale misto, è formato dalla convergenza delle radici nervose spinali dorsali e ventrali vicino ai forami intervertebrali (vedi Fig. 5-8).35 La radice ventrale è composta principalmente da fibre somatiche efferenti (80% motorie, 20% sensoriali) che portano impulsi motori ai muscoli volontari.35 Queste fibre somatiche, o assoni, hanno origine da corpi cellulari nervosi situati nel corno ventrale del midollo spinale. Il disco intervertebrale cervicale corrispondente e l’articolazione uncovertebrale sono in prossimità della radice nervosa ventrale (Fig. 5-9).35 La radice nervosa dorsale è interamente sensoriale e trasmette impulsi afferenti al corno dorsale del midollo spinale da fonti somatiche, viscerali e vascolari.35 I corpi cellulari di queste fibre afferenti, o assoni, si trovano nei gangli spinali della radice dorsale.35 Il ganglio della radice dorsale è ovale e si trova solitamente tra la perforazione nella dura madre, da parte della radice dorsale, e i forami intervertebrali (vedi Fig. 5-9).35 Il primo e il secondo ganglio cervicale, invece, si trovano sugli archi vertebrali dell’atlante e dell’asse, rispettivamente.35 Le articolazioni delle faccette cervicali sono in prossimità delle radici nervose dorsali.
Quando il nervo spinale misto emerge dai forami intervertebrali, si divide immediatamente in diversi rami nervosi. Il nervo meningeo ricorrente (sinuvertebrale) si divide dal nervo spinale misto appena esce dai forami intervertebrali.22,35-37 Il nervo meningeo ricorrente riceve poi l’input dai rami grigi communicantes.22,35,37 Questo nervo, ora una miscela di nervi sensoriali e simpatici, ritorna indietro attraverso i forami intervertebrali per innervare la dura madre, le pareti dei vasi sanguigni, il periostio, i legamenti, le articolazioni uncovertebrali e i dischi intervertebrali nella regione ventrolaterale del canale spinale.22,23,35-37 Occasionalmente, rami del nervo meningeo ricorrente innervano la dura dorsale, il periostio e i legamenti.22,35,37
Dopo aver lasciato i forami intervertebrali, il nervo spinale misto si divide in rami dorsali (posteriori) e ventrali (anteriori) (vedi Fig. 5-9).22,35 Vicino alla sua origine, ogni ramus ventrale riceve un ramus communicans grigio dal ganglio simpatico corrispondente.22,35 Il ramo dorsale del nervo spinale cervicale si divide, eccetto il primo cervicale, in rami mediali e laterali per rifornire i muscoli e la pelle delle regioni posteriori del collo.22,35,36 Il ramo mediale è anche distribuito alle capsule delle articolazioni facciali cervicali, dove trasmette l’input afferente dalle fibre dei meccanorecettori incapsulati di tipo I, II e III e dei nocicettori non incapsulati di tipo IV al corno dorsale del midollo spinale.22,36,37
I recettori di tipo I sono più abbondanti nelle capsule articolari delle articolazioni della faccetta cervicale, della spalla e dell’anca.39 Il numero effettivo di recettori attivi di tipo I può diminuire più rapidamente nei pazienti anziani o in quelli che hanno subito traumi ripetuti a causa della localizzazione superficiale di questi meccanorecettori all’interno della capsula articolare. Uno studio ha mostrato una maggiore densità di meccanorecettori di tipo II rispetto a quelli di tipo I nella colonna cervicale.38 I soggetti (n = 3) erano pochi, tuttavia, ed erano deceduti o avevano subito lesioni traumatiche alla colonna cervicale prima del tempo dello studio.38 I recettori di tipo I sparano impulsi fino a 1 minuto (si adattano lentamente) dopo la stimolazione e sono attivati dalla deformazione all’inizio o alla fine del range di tensione della capsula.23 I recettori di tipo I producono effetti riflessogeni tonici sui muscoli del collo e degli arti, sensazioni posturali (a bassa soglia) e cinestesiche, e inibizione del dolore.23,38-40
I recettori di tipo II, che si trovano in profondità nella capsula articolare, sparano un impulso per mezzo secondo (si adattano rapidamente) dopo la stimolazione e sono attivati dalla deformazione all’inizio o a metà della tensione della capsula articolare.23 Questi recettori sono più abbondanti nella caviglia e nel piede, nel polso e nella mano e nelle articolazioni temporomandibolari.39 I recettori di tipo II sono responsabili degli effetti riflessivi dinamici (fasici) sui muscoli del tronco e degli arti.23,38-40 Essi forniscono anche informazioni sull’accelerazione e la decelerazione dell’articolazione (bassa soglia).39 I meccanorecettori di tipo II possono anche essere attivati per inibire il dolore.
I recettori di tipo III sono anche meccanorecettori dinamici. All’interno delle capsule articolari delle faccette della colonna vertebrale cervicale, questi recettori si trovano alla giunzione tra la capsula fibrosa densa e il tessuto subsinoviale areolare sciolto.38 Questi meccanorecettori si possono trovare anche nei legamenti e nei tendini.38,39 Hanno una soglia di attivazione elevata e sono molto lenti ad adattarsi.38,39 I meccanocettori di tipo III hanno la densità più bassa nelle capsule articolari delle faccette della colonna cervicale rispetto ai tipi I e II.38
I recettori di tipo IV sono responsabili della trasmissione degli impulsi che alla fine raggiungono i centri superiori del cervello per la percezione come stimoli dolorosi.39 Questi nocicettori possono essere attivati da un trauma o da una stimolazione chimica (mediatori dell’infiammazione).23 Inoltre, i tre meccanorecettori incapsulati (tipi da I a III) possono produrre uno stimolo nocivo in risposta a un movimento eccessivo dell’articolazione.39
I rami ventrali cervicali alimentano le porzioni anteriori e laterali del collo.22,35 Il terzo ramo ventrale cervicale appare tra il longus capitis e i muscoli dello scaleno medio.22,35 I rami ventrali dei nervi spinali cervicali dal quarto all’ottavo emergono tra lo scaleno anteriore e lo scaleno medio.22,35
I quattro rami ventrali cervicali superiori formano il plesso cervicale. I quattro inferiori, compreso il primo ramo ventrale toracico, formano il plesso brachiale (Fig. 5-10).22,41 Il plesso cervicale alimenta alcuni muscoli nucali, il diaframma e aree di pelle nella testa, nel collo e nel petto.22,41 La formazione del plesso brachiale permette di riorganizzare le fibre somatiche e autonome efferenti e afferenti in modo che siano reindirizzate attraverso i vari tronchi, divisioni e cordoni nei canali più appropriati (rami terminali) per la distribuzione ai muscoli, alla pelle, ai vasi e alle ghiandole degli arti superiori.22,41
Il nervo scapolare dorsale (C5) nasce dalla radice più alta del plesso brachiale (vedi Fig. 5-10).22,41 Attraversa il muscolo scaleno medio mentre viaggia per alimentare il levatore della scapola e i muscoli romboide maggiore e minore.22,41 Il nervo soprascapolare (C5 e C6) nasce dal tronco superiore del plesso brachiale.22,41 Alimenta i muscoli sopraspinato e infraspinato, le articolazioni gleno-omerali e acromioclavicolare, e i vasi soprascapolari.22,41 Il nervo ascellare (C5 e C6) nasce dal cordone posteriore del plesso brachiale.22,41 Alimenta l’articolazione gleno-omerale e i muscoli deltoide e teres minor.22,41 Il nervo sottoscapolare superiore (C5 e C6) nasce dal cordone posteriore e innerva il muscolo sottoscapolare.2,22 Il nervo sottoscapolare medio, o nervo toracodorsale (C7 e C8), nasce dal cordone posteriore e innerva il muscolo latissimus dorsi.2,22 Anche il nervo sottoscapolare inferiore (C5 e C6) nasce dal cordone posteriore in prossimità del sottoscapolare superiore e dei nervi toracodorsali. Il nervo sottoscapolare inferiore innerva i muscoli sottoscapolare e teres major.2,22