Circolazione arteriosa
Le arterie carotidi comuni (CCA) biforcano nel collo, solitamente di fronte al bordo superiore della cartilagine tiroidea, nelle arterie carotidi interne (ICA), che si trovano posteriormente come estensione diretta delle CCA, e nelle arterie carotidi esterne (ECA), che scorrono più anteriormente e lateralmente. Le ICA viaggiano dietro la faringe; non hanno rami nel collo. La Figura 2-10A mostra le arterie carotidi nel collo. La Figura 2-10B mostra i rami dell’arteria carotide esterna, che rifornisce la faccia e le principali strutture craniche ad eccezione del cervello. Le ICA entrano poi nel cranio attraverso il canale carotideo all’interno dell’osso petroso e formano una curva a forma di S. L’ICA all’interno di questa curva è di solito indicato come il sifone carotideo. Ci sono tre divisioni della ICA all’interno del sifone – una porzione intrapetrosa, una porzione intracavernosa all’interno del seno cavernoso, e una porzione sopraclinoidale34 (vedi Fig. 2-10C). La porzione sifone delle ICA (di solito il segmento clinoidale, ma occasionalmente il segmento intracavernoso) dà origine a rami dell’arteria oftalmica che escono anteriormente. Le ICA penetrano poi nella dura madre e danno origine alle arterie corioidee anteriori e alle arterie comunicanti posteriori, che nascono e decorrono posteriormente dalle loro porzioni sopraclinoidi prossimali. La terminazione delle ICA intracraniche (la cosiddetta porzione a T a causa della sua forma) è la biforcazione nelle arterie cerebrali anteriori (ACA), che decorrono medialmente, e le arterie cerebrali medie (MCA), che decorrono lateralmente. La Figura 2-11 mostra i principali rami intracranici delle ICA.
Le ECA hanno due principali canali vascolari che ordinariamente forniscono il viso che possono agire come circolazione collaterale se le ICA si occludono: le arterie facciali, che si svolgono lungo la guancia verso il ponte nasale, dove sono chiamati le arterie angolari, e le arterie preauricolari, che terminano come le arterie temporali superficiali. L’arteria mascellare interna e i rami faringei ascendenti delle ECA possono anche contribuire alla circolazione collaterale quando una ICA si occlude. Le arterie mascellari interne danno i rami dell’arteria meningea media, che penetrano nel cranio attraverso il forame spinoso. Un altro importante rifornimento arterioso del viso coinvolge i rami frontali e sopratrocleari che hanno origine dalle arterie oftalmiche (sistema ICA), che riforniscono la fronte mediale sopra la fronte. Quando un’ICA si occlude, questi rami dell’ECA possono essere un’importante fonte di approvvigionamento sanguigno collaterale.
Le ACA decorrono medialmente fino a raggiungere le fessure longitudinali e poi corrono posteriormente sopra il corpo calloso. Forniscono le porzioni mediali anteriori degli emisferi cerebrali e danno rami profondi ai nuclei caudati e ai lobi frontali basali. La Figura 2-12 mostra i rami delle piccole arterie delle ACA. La prima porzione dell’ACA è talvolta ipoplasica su un lato, nel qual caso l’ACA dall’altro lato rifornisce entrambi i lobi frontali mediali. L’arteria comunicante anteriore collega le ACA di destra e di sinistra e fornisce un mezzo di circolazione collaterale dalla circolazione anteriore del lato opposto quando una ACA è ipoplastica o si occlude.
Il tronco principale delle ACA decorre lateralmente, dando fuori lenticulostriate rami arteriosi ai gangli della base e capsula interna (Fig. 2-13). Anche se il più delle volte i rami penetranti lenticulostriate nascono dal tronco principale MCA, quando il tronco principale è breve, i rami lenticulostriate possono nascere dal ramo divisione superiore. In prossimità delle fessure silviane, i MCA triforcano in piccoli rami temporali anteriori e grandi divisioni superiori e inferiori. La divisione superiore fornisce le porzioni laterali degli emisferi cerebrali sopra le fessure silvie, e la divisione inferiore fornisce i lobi temporali e parietali inferiori sotto le fessure silvie. Figura 2-14 è una vista della superficie laterale dell’emisfero cerebrale sinistro che mostra i rami MCA e la fornitura delle divisioni superiore e inferiore del MCA sinistra. La figura 2-15 è un disegno della superficie sagittale paramediana degli emisferi cerebrali che mostra la distribuzione dei rami dell’ACA e dell’arteria cerebrale posteriore (PCA).
Le arterie coroideali anteriori (AChAs) sono arterie relativamente piccole che hanno origine dalle arterie carotidi interne dopo le origini delle arterie oftalmiche e posteriori comunicanti. L’arteria oftalmica proietta anteriormente nella parte posteriore dell’orbita, mentre le arterie corioidee anteriori e posteriori comunicanti proiettano posteriormente dalla ICA. Le ACA decorrono posteriormente e lateralmente lungo il tratto ottico. Sono a cavallo tra i componenti della circolazione anteriore (carotide interna) e posteriore (sistema vertebrobasilare).35 Le AChA danno rami di arterie penetranti al globus pallidus e all’arto posteriore della capsula interna. Danno poi rami lateralmente al lobo temporale mediale, e i rami mediali forniscono una parte del mesencefalo e del talamo. Le AChA terminano nel corpo genicolato laterale dove si anastomizzano con i rami dell’arteria coroidea posteriore laterale delle arterie cerebrali posteriori e nel plesso coroideo dei ventricoli laterali vicino alle corna temporali. La Figura 2-16 è un disegno del corso dell’AChA. La Figura 2-17 mostra un disegno di una sezione coronale degli emisferi cerebrali che mostra la distribuzione dell’alimentazione di queste arterie cerebrali e dell’AChA. Mappe più dettagliate della distribuzione dell’apporto di sangue negli emisferi cerebrali sono state pubblicate.36
Tradizionalmente, per convenzione, i territori dell’arteria carotide appena descritti sono indicati come la circolazione anteriore (parte anteriore del cervello), mentre le arterie vertebrali e basilari e i loro rami sono definiti la circolazione posteriore (perché forniscono la parte posteriore del cervello). Ogni ICA fornisce circa due quinti del cervello per volume, mentre la circolazione posteriore rappresenta circa un quinto del totale. Nonostante le sue dimensioni molto più piccole, la circolazione posteriore contiene il tronco cerebrale, una struttura strategicamente critica della linea mediana senza la quale la coscienza, il movimento e le sensazioni non possono essere conservati. La circolazione posteriore è costruita in modo abbastanza diverso dalla circolazione anteriore e consiste di vasi da ogni lato (i rami dell’arteria vertebrale e spinale anteriore), che si uniscono per formare arterie della linea mediana che riforniscono il tronco cerebrale e il midollo spinale. All’interno della circolazione posteriore, c’è un’incidenza molto più alta di arterie asimmetriche e ipoplastiche, di variabilità di alimentazione e di mantenimento dei modelli circolatori fetali.37,38 Le porzioni prossimali della circolazione posteriore sui due lati differiscono. A destra, l’arteria succlavia nasce dall’arteria innominata, un canale comune che alimenta la circolazione anteriore e posteriore. Sul lato sinistro, l’arteria succlavia di solito nasce direttamente dall’arco aortico dopo l’origine del CCA sinistro.
Il primo ramo di ogni arteria succlavia è l’arteria vertebrale (VA) (Fig. 2-18; vedi anche Fig. 2-10). Le arterie vertebrali corrono verso l’alto e all’indietro fino ad entrare nei forami trasversali della sesta o quinta vertebra cervicale e corrono all’interno dei forami intravertebrali, uscendo per correre dietro l’atlante prima di perforare la dura madre per entrare nel forame magno. Le loro porzioni intracraniche terminano alla giunzione midollare, dove i due VA si uniscono per formare l’arteria basilare. La Figura 2-18 mostra le divisioni delle VA: la prima porzione prima dell’ingresso nella colonna vertebrale ossea (V1), la porzione all’interno delle colonne vertebrali (V2), la porzione dell’arteria dopo l’uscita dalla colonna vertebrale che si inarca dietro l’atlante e prima di entrare nel cranio (V3), e la porzione intracranica (V4). Nel collo, le VA hanno molti piccoli rami muscolari e spinali.
Le porzioni intracraniche delle VA danno rami di arterie spinali posteriori e anteriori, arterie penetranti al midollo e le grandi arterie cerebellari inferiori posteriori (PICA). L’arteria basilare corre sulla linea mediana lungo il clivus, dando rami bilaterali dell’arteria cerebellare inferiore anteriore (AICA) e dell’arteria cerebellare superiore (SCA) prima di dividersi alla giunzione pontomesencefalica in rami terminali della PCA (Fig. 2-19). La Figura 2-20 è un disegno che mostra i principali rami arteriosi delle arterie vertebrali intracraniche e basilari come appaiono sugli angiogrammi.
L’approvvigionamento vascolare del tronco cerebrale è stato elaborato da Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 e Duvernoy44 ed è illustrato nella Figura 2-21. Grandi arterie paramediane e più piccole, brevi arterie circonferenziali penetrano attraverso le porzioni basali del tronco encefalico nel tegmento. Le arterie circonferenziali lunghe corrono intorno al tronco encefalico e si diramano verso il tegmento laterale. Gli APC danno arterie penetranti al mesencefalo e al talamo, si dirigono intorno ai peduncoli cerebrali e poi riforniscono i lobi occipitali e la superficie inferiore dei lobi temporali (Fig. 2-22). Il circolo di Willis permette le connessioni tra le circolazioni anteriori di ogni lato, attraverso l’arteria comunicante anteriore, e tra le circolazioni posteriori e anteriori di ogni lato attraverso l’arteria comunicante posteriore (Fig. 2-23).
Il rifornimento di sangue del midollo spinale sarà trattato nel capitolo 15, che tratta degli ictus midollari.