Lamentela principale di “ascesso”. Veloce e sporco. Paziente altrimenti sano con un ascesso di 4 cm sulla coscia destra senza cellulite circostante. Nessuna storia di uso di droghe per via endovenosa. Nessuna co-morbilità significativa e nessun ascesso precedente. Diagnosi: ascesso cutaneo superficiale non complicato (SCA). Sapete che gli antibiotici non sono probabilmente necessari dopo I & D. Tuttavia, il paziente si lamenta del dolore quando si inizia a confezionare con garza iodoformica. Chiede se l’impacco è davvero necessario. Lo è?
L’impostazione:
Lamentela principale di “ascesso”. Veloce e sporco. Paziente altrimenti sano con un ascesso di 4 cm sulla coscia destra senza cellulite circostante. Nessuna storia di uso di droghe per via endovenosa. Nessuna co-morbilità significativa e nessun ascesso precedente. Diagnosi: ascesso cutaneo superficiale non complicato (SCA). Sapete che gli antibiotici non sono probabilmente necessari dopo I & D. Tuttavia, il paziente si lamenta del dolore quando si inizia a confezionare con garza iodoformica. Chiede se l’impacco è davvero necessario. Lo è?
Le scelte:
1. 1. Sì. Più antidolorifico. Informare il paziente che il confezionamento fa davvero la differenza nel prevenire la riformazione dell’ascesso.
2. Sì. Nessun antidolorifico. Imballate più velocemente e distraete il paziente con il vostro senso dell’umorismo.
3. Non sono sicuro. Rimuovi l’impacco e manda il paziente a casa con un attento follow-up.
4. Improvvisare. Sostituire la garza allo iodoformio con strisce sterili e continuare il confezionamento.
Lo studio:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses Is Painful and Probably Unnecessary.
The Bottom Line:
Questo è solo uno studio pilota, ma suggerisce che il mancato confezionamento degli SCA non aumenterà la ricorrenza dell’ascesso e ridurrà la sofferenza del paziente. Studi più grandi sono in corso per confermare questi risultati, ma per ora, il confezionamento post-I&D degli SCA è di dubbio beneficio per promuovere una rapida guarigione della ferita o prevenire la recidiva dell’ascesso.
Il Background:
Le SCA sono sempre più comuni nelle ED ovunque. Nel 1996, le ED degli Stati Uniti hanno curato 1,2 milioni di ascessi rispetto ai 3,3 milioni di visite del 2005. Il numero di ascessi sta aumentando molto più velocemente del numero totale di visite in ED, che è aumentato da 90 a 115 milioni durante lo stesso intervallo.
Post-I&D wound-packing può essere un mito di vecchia data. Anche i ben noti libri di testo di procedura EM non offrono alcun riferimento a sostegno della “dottrina del confezionamento”. Infatti, almeno sette studi controllati precedenti suggeriscono che il confezionamento prolunga i tempi di guarigione della ferita senza diminuire i tassi di recidiva degli ascessi (Tabella 1). Attenzione: Ognuno di questi studi è sotto-potenziato con schemi di cecità o randomizzazione incompleti e la maggior parte confronta la sutura della cavità dell’ascesso con il confezionamento. La maggior parte dei soggetti in questi studi precedenti erano pazienti ED con ascessi cutanei superficiali, ma altri hanno coinvolto la gestione dell’ascesso perianale da parte di consulenti chirurgici in ambienti non ED. Risalendo al 1951, un numero sostanziale di studi osservazionali ha suggerito allo stesso modo che gli ascessi misti guariscono altrettanto bene con la chiusura primaria (obliterazione suturata della cavità dell’ascesso) che con il confezionamento tradizionale.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
A parte le prove insufficienti a sostegno del confezionamento, ci sono molteplici ragioni per considerare di non confezionare le ferite. In primo luogo, il confezionamento degli ascessi dopo la I&D di routine è doloroso e gli EP spesso non riescono a fornire un sufficiente controllo del dolore. Una soluzione potenziale per alleviare la sofferenza legata alla I&D è la sedazione procedurale con ketamina o propofol insieme all’analgesia sistematica. In secondo luogo, il confezionamento materno della ferita con garza di iodoformio è stato collegato all’ipotiroidismo transitorio del neonato, quindi ci sono rischi legati a questa tradizionale raccomandazione post-I&D.
L’obiettivo dello studio attuale è stato quello di determinare se il confezionamento di routine e spesso doloroso degli ascessi cutanei semplici è benefico dopo la I&D.
Risultati:
48 pazienti con SCA sono stati randomizzati con 23 che hanno ricevuto il confezionamento (PK) e 25 senza confezionamento (NP). I pazienti erano in gran parte afroamericani senza differenze di età o sesso tra i gruppi. Gli ascessi erano localizzati sulla natica (25%), sull’avambraccio (19%), o sulla parete addominale (15%) e i rimanenti sulla coscia, sulla gamba, sul petto o sulla schiena. I tamponi sono stati eseguiti nell’83% dei pazienti con il 28% positivo ai batteri e il 73% positivo allo Staphlyococcus aureus meticillino-resistente (MRSA).
Due terzi dei pazienti sono stati valutati a 48 ore. Ventuno pazienti appartenevano al gruppo PK e 13 al gruppo NP. L’end point primario era la necessità di un intervento (estensione dell’incisione, ulteriore sondaggio, irrigazione, confezionamento della ferita, cambiamento degli antibiotici iniziali, necessità di una valutazione chirurgica, ricovero in ospedale o necessità di un’altra visita di follow-up al DE) a 48 ore da un medico curante in cieco. Un totale di 9 soggetti ha avuto bisogno di un intervento alla visita di follow-up (vedi tabella 2).
Tra i 14 soggetti che non si sono presentati c’erano 11 del gruppo NP e 3 del gruppo PK. Anche se gli autori non riportano un p-value per questo tasso di follow-up differenziale, si può usare un calcolatore statistico online per farlo indipendentemente e la differenza è significativa (p = 0,03). Tuttavia, gli investigatori sono stati in grado di raggiungere 10 degli 11 del gruppo NP per telefono. Questi pazienti non hanno riferito alcun dolore e non hanno ritenuto necessario tornare all’ED per una nuova valutazione. Solo 1 dei 3 del gruppo PK perso al follow up è stato contattato telefonicamente. Ha riferito un dolore moderato, ma non è tornato per mancanza di mezzi di trasporto. Il settantacinque per cento (36/48) dei pazienti è stato contattato telefonicamente tra il 10° e il 15° giorno (17/24 PK e 19/24 NP) e nessuno ha riportato complicazioni o interventi aggiuntivi.
Il dolore è stato valutato in questo studio utilizzando la scala analogica visiva standardizzata (VAS). Non c’è stata alcuna differenza nella VAS pre-procedura tra i due gruppi. Tuttavia, immediatamente dopo la procedura, il gruppo PK ha riportato punteggi di dolore significativamente più alti (differenza di mezzi = 23,8 mm, 95% CI=5 a 42 mm, p=0,014). Il gruppo PK ha anche riportato punteggi di dolore più alti al follow-up di 48 ore (differenza di mezzi = 16,4 mm, 95% CI = da 1,6 a 31,2 mm, p=0,03). Non ci sono state differenze tra i gruppi nell’uso dell’ibuprofene. Tuttavia, i pazienti del gruppo PK hanno usato più pillole di ossicodone/acetaminofene (media 3,1 rispetto a 0,91, p=0,03).
Cavezzoli:
Questo studio ha escluso ascessi più grandi di 5 cm, gravidanza, condizioni mediche co-morbide tra cui diabete, HIV o qualsiasi tumore maligno, uso cronico di steroidi, stati immunosoppressivi tra cui, ma non limitati alla malattia falciforme e sarcoidosi, ascessi localizzati su viso, collo, cuoio capelluto, mani, piedi, aree perianali, rettali o genitali, hidradenitis o ascessi pilonidali e necessità di sedazione procedurale o trattamento supplementare (antibiotici IV o consulto chirurgico che può limitare la sua applicazione a EDs occupati.
Gli autori riconoscono che lo studio era troppo piccolo per generalizzare i loro risultati. Almeno due studi clinici sono attualmente in corso per affrontare questo problema (alla NYU e a StonyBrook). Tuttavia, con la gestione dell’ascesso un problema sempre più prevalente per gli EP impegnati, evitare il confezionamento post-I&D potrebbe contemporaneamente diminuire la sofferenza procedurale del paziente e diminuire le visite di follow-up in ED per il re-packing.
Caso Outcome:
Spieghi al paziente che i dati incompleti non supportano il confezionamento di una SCA dopo la I & D, ma lascerai che sia lui a decidere. Duh? Decide di rinunciare al confezionamento della ferita. Lo dimetti con l’istruzione di tornare tra 2 giorni per una nuova valutazione della ferita, chiedendosi se la visita di controllo di routine potrebbe un giorno rivelarsi un altro mito della cura clinica che intasa inutilmente i nostri ED.
Il dott. Milne è professore aggiunto di medicina d’urgenza all’Università dell’Ontario occidentale, ed è un membro di facoltà BEEM, McMaster University