by Christina Y. Weng, MD, MBA on February 7, 2021.
Round hole of retina without detachment ICD-10 H33.32 (non fatturabile); rotture retiniche senza distacco ICD-10 H33.3 (fatturabile)
Malattia
Un foro retinico atrofico è una rottura della retina non associata a trazione vitreoretinica.
Eziologia e fattori di rischio
Il foro retinico atrofico idiopatico è la presentazione più comune. Non ci sono fattori di rischio generalmente accettati per questa condizione, ma le lesioni sono state citate più spesso nei pazienti miopi più giovani. È stato stimato che circa il 5% della popolazione generale ha fori atrofici. I fori atrofici si presentano spesso nella retina periferica (temporale o superiore). Non sembra esserci una predilezione per il sesso.
Patologia generale
I fori retinici atrofici sono rotture della retina a tutto spessore spesso presenti nella retina periferica. Sono il risultato di cambiamenti/assottigliamento atrofico all’interno della retina sensoriale che non è indotto da aderenze vitreali. Spesso, queste lesioni si trovano in associazione con la degenerazione del reticolo. L’incidenza di questa associazione è stata riportata fino al 43%.
Patofisiologia
I fori retinici sono il risultato dell’atrofia cronica della retina sensoriale. Queste lesioni hanno spesso una forma rotonda o ovale. È stato postulato che la patogenesi di questa lesione deriva da una corioretinopatia pigmentata atrofica che è associata alla sclerosi dei vasi retinici e ad un disturbo del vitreo sovrastante. Poiché l’apporto di sangue alla retina si interrompe, il tessuto retinico muore successivamente insieme alla degenerazione del vitreo circostante. Questa patologia preclude la trazione del vitreo alla sottostante retina sensoriale.
Prevenzione primaria
Non esistono misure preventive per lo sviluppo di fori retinici atrofici.
Diagnosi
Si tratta di una diagnosi clinica basata sull’anamnesi e sull’esame clinico, compresa la lampada a fessura e l’esame del fondo dilatato.
Storia
I pazienti con fori retinici atrofici si presentano generalmente per esami oculari di routine. Questo tipo di lesione è generalmente una scoperta accidentale. Alcuni pazienti possono presentarsi con un reclamo di fotopsie (luci lampeggianti) o altri disturbi visivi se associati a un distacco posteriore del vitreo sintomatico.
Esame fisico
L’esame con lampada a lume con particolare attenzione al fondo periferico è importante nella valutazione di questo disturbo. Un esame oftalmologico indiretto con depressione sclerale può essere richiesto per identificare i fori retinici adiacenti all’ora serrata.
Attenzione accurata deve essere usata quando si esaminano i pazienti miopi e quelli con degenerazione reticolare a causa della maggiore incidenza in queste popolazioni.
Segni
I fori retinici sono rotture a tutto spessore nella retina sensoriale. Possono essere circondati da pigmentazione, specialmente se cronici e incorporati in una zona di degenerazione reticolare. Come detto prima, hanno una forma rotonda o ovale e mancano di una “etichetta” che si vede con una classica lacerazione a ferro di cavallo. Il liquido sottoretinico può accompagnare queste lesioni. Il liquido sottoretinico, se presente, può coinvolgere fino a 360 gradi il bordo della lesione e diffondersi lentamente sotto la retina circostante con conseguente distacco retinico sintomatico o asintomatico.
Sintomi
I fori estrofici sono asintomatici nella maggioranza dei pazienti. Se associati ad un distacco di retina i pazienti possono sperimentare sintomi visivi come fotopsie, floaters o perdita del campo visivo.
Diagnosi clinica
La diagnosi di un foro retinico atrofico è clinica. Non ci sono studi attualmente utilizzati per diagnosticare o classificare questo tipo di patologia retinica. Per differenziare questa lesione da un foro retinico opercolato, il medico deve cercare un distacco isolato della retina sensoriale aderente al vitreo sovrastante senza trazione ai bordi del foro retinico. L’assenza di trazione vitreoretinica, la forma rotonda/ovale e un lembo retinico libero aiuteranno anche a differenziare questa lesione da una lacerazione retinica a ferro di cavallo.
Procedure diagnostiche
I fori retinici trofici sono diagnosticati durante l’esame clinico di routine. A seconda di quanto lontano nella retina periferica si trovano le lesioni, il medico ha la possibilità di utilizzare l’oftalmoscopia diretta o indiretta. L’oftalmoscopia diretta utilizza una lampada a fessura per l’esame e la scelta di una lente non a contatto da 78 o 90 diottrie (sono disponibili varie altre lenti simili) rispetto a una lente a contatto Goldmann a triplo specchio. Le lenti da 78 e 90 diottrie forniscono un’immagine della retina che è la migliore per visualizzare il polo posteriore e la periferia media del fondo. Un medico esperto può spesso manipolare la lampada a fessura e fornire al paziente la direzione che permette una buona visione del fondo periferico. La lente a specchio tripla Goldmann è progettata specificamente per consentire una visione più ampia del fondo per includere il polo posteriore ed estendersi all’ora serrata e al corpo ciliare. Possono essere utilizzate anche altre lenti a contatto grandangolari.
La fotografia funduscopica a campo largo (es. Optos) può essere utile per documentare i fori retinici atrofici.
Test di laboratorio
Nessun test di laboratorio è indicato nei casi di fori retinici atrofici.
Diagnosi differenziale
L’aspetto clinico dei fori retinici atrofici è molto caratteristico. Nonostante questo ci sono diverse diagnosi possibili che dovrebbero essere considerate, che includono la lacerazione retinica a ferro di cavallo, la degenerazione a reticolo, il foro retinico opercolato, la degenerazione a chiocciola e la retinoschisi. A volte un’area rotonda di retina normale quando è circondata dal bianco senza pressione può apparire come un foro retinico all’esame clinico.
Trattamento generale
Non esiste una terapia obbligatoria per questa condizione in generale. Secondo i Preferred Practice Patterns stabiliti dall’American Academy of Ophthalmology, il trattamento è raramente raccomandato per i fori retinici atrofici. Alcuni studi suggeriscono che la laserpexy profilattica può essere considerata per occhi con fori retinici quando ci sono sintomi attivi, quando c’è un liquido sottoretinico di accompagnamento, o quando un distacco di retina esiste già nell’altro occhio del paziente.
Terapia medica
Non c’è attualmente una terapia medica richiesta per questa condizione.
Seguito medico
Vedi sopra. Le precauzioni per il ritorno e il distacco di retina dovrebbero essere discusse attentamente con questi pazienti, soprattutto perché molti di loro hanno una miopia e una degenerazione reticolare concomitanti che aumentano il rischio di un distacco di retina.
Chirurgia
Le procedure chirurgiche (laserpexy) sono raramente raccomandate per questa condizione. Vedere sopra.
Tuttavia, se c’è una progressione documentata di liquido sottoretinico intorno al foro, la maggior parte degli specialisti della retina raccomanderà il laser a barricata.
Quando i fori atrofici sono la causa principale del distacco di macula off/ macula minacciosa in pazienti giovani e fachici senza un distacco posteriore del vitreo presente, il buckling sclerale può essere preferito alla vitrectomia.
L’intervento chirurgico (buckling o vitrectomia) dovrebbe essere considerato anche nel distacco di retina che si avvicina all’arcata, sebbene anche la delimitazione laser possa essere un’opzione.
Prognosi
La prognosi dei fori retinici atrofici è buona. C’è un basso rischio di distacchi di retina nei pazienti con fori rotondi, e anche l’incidenza dei fori atrofici nella popolazione generale è bassa.
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