BLS è più che basilare, è fondamentale per una buona assistenza

OPALS

Il gorilla da 800 libbre della letteratura su questo argomento è l’Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Study, che è un must da leggere per qualsiasi medico o professionista EMS. Lo studio OPALS era uno studio prima e dopo che ha esaminato i risultati dei pazienti prima e dopo l’introduzione del supporto vitale avanzato nella provincia dell’Ontario, in Canada. I ricercatori di OPALS si sono concentrati su tre condizioni: arresto cardiaco, trauma maggiore e distress respiratorio.

Arresto cardiaco

I ricercatori di OPALS hanno arruolato 5638 pazienti: 1319 pazienti consecutivi in una fase di 12 mesi di defibrillazione rapida (supporto vitale di base) e 4247 in una fase di supporto vitale avanzato del loro studio. Il risultato primario del loro studio, il tasso di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera, non è migliorato significativamente quando sono passati dalla fase di defibrillazione rapida alla fase di supporto vitale avanzato (dal 5,0% al 5,1%, P = 0,83). Hanno visto un miglioramento nei tassi di ROSC (dal 12,9% al 18,0%, P < 0,001) e la sopravvivenza al ricovero in ospedale (dal 10,9% al 14,6%, P < 0,001) ma nessun aumento nel numero di sopravvissuti con un buon esito neurologico (categoria di performance cerebrale 1) (78,3% vs 66,8%, P = 0,83) .

Nonostante la mancanza di prove sull’efficacia del supporto vitale avanzato nell’arresto cardiaco fuori dall’ospedale, la fase I dello studio OPALS ha evidenziato l’importanza di altri componenti della catena della sopravvivenza, compresi gli intervalli di risposta dell’EMS, la RCP da parte degli astanti, la RCP della polizia o dei vigili del fuoco e la defibrillazione precoce. Dopo l’ottimizzazione della defibrillazione BLS, la comunità dell’Ontario ha visto un aumento della sopravvivenza OHCA da un 2,5% precedentemente pubblicato al 3,5% complessivo. La forza dello studio OPALS sta nel grande numero di pazienti arruolati in una varietà di ambienti comunitari. Tuttavia, nessuna delle impostazioni potrebbe essere considerata rurale e le applicazioni di questi risultati a una popolazione rurale potrebbero non produrre gli stessi risultati.

I risultati dello studio OPALS sono coerenti con quelli di uno studio di coorte osservazionale di un campione di beneficiari Medicare che hanno subito OHCA fatto da Sanghavi et al. dal 2009 – 2011. Gli autori hanno trovato che la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era maggiore in quelli trattati da BLS (13,1% contro 9,2%). La sopravvivenza a novanta giorni (8,0% vs 5,4%) e la funzione neurologica tra i pazienti ricoverati (21,8% vs 44,8%) sono risultati maggiori nel gruppo BLS. Mentre ci sono certamente dei confonditori che possono essere considerati, il lavoro successivo ha trovato un beneficio minimo o nullo per gli interventi “core” specifici della SLA, come l’epinefrina, gli antiaritmici o l’intubazione endotracheale nell’arresto cardiaco per la sopravvivenza neurologicamente intatta nei pazienti adulti che hanno subito un OHCA. È possibile che, in assenza di priorità degli interventi, la “disponibilità” di tali interventi ALS interferisca con le componenti più fondamentali della rianimazione dall’arresto cardiaco fuori dall’ospedale da parte dell’EMS – defibrillazione precoce e compressioni di qualità.

Major Trauma

I dati sono convincenti per l’assistenza BLS nell’arresto cardiaco ma è lo stesso nel trauma grave? Lo studio OPALS ha esaminato se l’assistenza ALS (intubazione endotracheale, somministrazione di fluidi per via endovenosa) migliorasse la sopravvivenza fino alla dimissione ospedaliera in pazienti con lesioni traumatiche recenti (meno di 8 ore) e un punteggio di gravità delle lesioni superiore a 12. Non hanno trovato alcuna differenza sostanziale nella sopravvivenza alla dimissione ospedaliera tra BLS e ALS (81,8% per BLS contro 81,1% per ALS). Infatti, in quelli con GCS <9 la cura ALS ha aumentato la mortalità (60,1% v 51,2%).

Il motivo di questo può essere dovuto al trasporto ospedaliero ritardato mentre gli interventi ALS vengono eseguiti sulla scena o alle complicazioni dell’intubazione endotracheale. Una meta-analisi di Lieberman et al eseguita prima della pubblicazione dello studio OPALS sul trauma è giunta alla stessa conclusione – non c’è alcun beneficio nell’intervento ALS sul posto per i pazienti con trauma maggiore.

Gli autori postulano anche che il ritardo nelle cure definitive per eseguire interventi ALS sulla scena sia la causa sottostante ai risultati. Uno studio più recente di Rappold et al ha valutato la sopravvivenza in pazienti con trauma penetrante in un ambiente urbano che sono stati trasportati tramite ALS, BLS o polizia. I loro risultati sono coerenti con i dati precedenti. Hanno trovato che l’OR complessivo aggiustato ha identificato un aumento di 2,51 volte delle probabilità di morire se trattati con l’assistenza ALS. I risultati di questi studi sottolineano che la cura definitiva per i pazienti traumatizzati gravemente feriti è più probabile che sia in sala operatoria piuttosto che sul lato dell’autostrada.

Inoltre, man mano che la nostra conoscenza si evolve sugli effetti dell’ipotensione permissiva nei pazienti traumatizzati, i risultati che supportano la cura BLS come ottimale hanno sempre più senso.

Distress respiratorio

Ci sono prove a sostegno dell’importanza dell’assistenza BLS nei pazienti traumatizzati gravemente feriti e nei pazienti che subiscono un arresto cardiaco fuori dall’ospedale, ma la differenza BLS vs ALS vale anche per il distress respiratorio? OPALS ha valutato l’aggiunta di interventi ALS a un sistema di supporto vitale BLS e ha riscontrato una diminuzione complessiva del tasso di mortalità dell’1,9% per i pazienti ricoverati in ospedale.

Tuttavia, i decessi nel dipartimento di emergenza sono rimasti invariati. È interessante notare che anche nella fase ALS dello studio, gli equipaggi ALS hanno risposto solo al 56% delle chiamate e gli interventi ALS sono stati utilizzati raramente anche in quel caso (intubazione endotracheale 1,4%, somministrazione di farmaci per via endovenosa 15%). C’è stato un forte aumento dei farmaci usati per alleviare i sintomi (dal 15,7% al 59,4%) e un aumento della valutazione paramedica del miglioramento del paziente durante il trasporto (dal 24,5% al 45,8%). Con l’aggiunta della CPAP all’ambito di pratica del BLS, la necessità di assistenza a livello ALS per i pazienti con insufficienza respiratoria acuta potrebbe cambiare.

Una meta-analisi di Williams et al nel 2013 ha riunito i dati di 5 studi che rappresentano poco più di 1000 pazienti. Hanno trovato una diminuzione significativa del numero di intubazioni (odds ratio 0,31) e di decessi (odds ratio 0,41) nel gruppo CPAP.

Oltre OPALS

E’ comprensibile che OPALS non abbia studiato tutte le diagnosi pre-ospedaliere. Infatti, ci sono malattie sensibili al tempo in cui il livello di assistenza ALS fa la differenza nell’esito del paziente.

Infarto del miocardio

La capacità di eseguire, interpretare un ECG a 12 derivazioni, prenotare e trasportare alla destinazione corretta può ridurre il tempo door-to-balloon con conseguente riduzione delle dimensioni dell’infarto e della morbilità e mortalità. Il beneficio per questi pazienti sembra venire dalla capacità di comunicare i risultati critici dell’ECG all’ospedale. Questo può essere fatto dall’interpretazione paramedica e dal rapporto radio o dall’acquisizione dell’ECG del BLS e dalla trasmissione all’ospedale per l’interpretazione del medico.

Sepsi

Uno studio basato su King County ha valutato l’effetto del posizionamento del catetere IV e della rianimazione con fluidi IV in pazienti con sepsi grave e ha trovato una diminuzione della mortalità ospedaliera per entrambi i sottogruppi di pazienti. Gli autori ipotizzano che, come in MI, il beneficio per i pazienti può essere legato alla notifica precoce dell’ospedale e alla gestione precoce aggressiva di questi pazienti in ED, oltre alla rianimazione fluida pre-ospedaliera. Studi successivi hanno identificato un beneficio per la stessa rianimazione dei fluidi nei pazienti settici che presentano un’ipotensione iniziale.

Il paziente EMS in arresto

Il miglior risultato da un arresto cardiaco è quello che è stato impedito in primo luogo. Nel tentativo di ridurre l’incidenza dell’arresto cardiaco assistito dall’EMS, una recente ricerca di Pinchalk et al di Pittsburg EMS ha esaminato un pacchetto “stay and play” di cure critiche per i fornitori EMS per stabilizzare i pazienti critici nel tentativo di ridurre l’incidenza dell’arresto cardiaco post contatto EMS. I fornitori di assistenza in questo sistema EMS urbano sono stati incoraggiati a rimanere sulla scena fino a quando gli obiettivi di assistenza critica sono stati soddisfatti. Questi obiettivi includono la gestione aggressiva delle vie aeree e del distress respiratorio, la gestione aggressiva dell’ipotensione e la gestione delle disritmie sottostanti.

Questo protocollo sottolinea l’importanza delle cure BLS inizialmente nella gestione delle vie aeree con BVM e OPA/NPA con il posizionamento avanzato delle vie aeree fatto dopo la rianimazione dei fluidi e la gestione delle disritmie. Dopo le manovre iniziali delle vie aeree BLS, l’assistenza ALS diventa necessaria con l’inserimento di IV/IO e il riconoscimento e la gestione delle disritmie, nonché l’inizio dei vasopressori, se necessario. Con l’implementazione di questo pacchetto di cure critiche, il Pittsburgh EMS ha visto una diminuzione del tasso di arresto cardiaco post contatto EMS dal 12,1% al 5,8% (p = 0,0251). Questo pacchetto di cure è ora parte dei protocolli EMS a livello statale in Pennsylvania.

Punti da portare a casa sulla cura ALS vs BLS

Lo standard di cura EMS si è evoluto nel tempo verso il livello di cura ALS in molte comunità del mondo. Per giustificare il costo del mantenimento di questo livello di cura e di abilità per i fornitori ci dovrebbero essere notevoli miglioramenti nei risultati orientati al paziente, come la sopravvivenza neurologica intatta dopo un arresto cardiaco fuori dall’ospedale e la diminuzione della morbilità e della mortalità dopo un trauma maggiore.

I risultati di diversi grandi studi mettono in dubbio il beneficio degli interventi ALS quando le cure BLS sono ottimizzate. La revisione della letteratura suggerisce che la comprensione da parte dei sistemi EMS e dei fornitori di quali interventi portano a risultati ottimali è più complessa della semplice distinzione tra cure BLS e ALS.

Alcuni pazienti beneficeranno di interventi avanzati come la rianimazione dei fluidi e la gestione delle disritmie, mentre altri richiedono un trasporto rapido alle cure definitive in sala operatoria. Mentre la questione di quale sia il livello di cura migliore per ogni singolo paziente è lungi dall’essere risolta, è chiaro che la fase pre-ospedaliera della cura per tutti i pazienti è criticamente importante per il risultato.

Leggi dopo: L’ALS è davvero importante?

Chi è l’autore

La dottoressa Brennan è un medico d’urgenza e direttore medico al DMC Sinai-Grace Hospital di Detroit. È docente presso l’EMS Fellowship della Wayne State University di Detroit.

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