Definizione/Introduzione
Il blocco neuromuscolare è frequentemente usato in anestesia per facilitare l’intubazione endotracheale, ottimizzare le condizioni chirurgiche, e assistere la ventilazione meccanica in pazienti che hanno una ridotta compliance polmonare. Gli agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) sono disponibili in due forme: agenti bloccanti neuromuscolari depolarizzanti (ad esempio, succinilcolina) e agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti (ad esempio, rocuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio, mivacurio). La classe di NMBA utilizzata per ottenere il blocco neuromuscolare deve essere selezionata attentamente in base ai fattori del paziente, al tipo di procedura da eseguire e all’indicazione clinica.
Bloccanti neuromuscolari depolarizzanti: La succinilcolina è il bloccante neuromuscolare depolarizzante di scelta. È ampiamente utilizzata per la sua rapida insorgenza e la sua breve durata d’azione, che la rende ideale per induzioni di sequenze rapide. Il suo meccanismo d’azione comporta il legame ai recettori colinergici post-sinaptici sull’endplate motorio, che causa una rapida depolarizzazione, fascicolazione e paralisi flaccida. Di solito la paralisi avviene circa 1 minuto dopo la somministrazione e dura circa 7-12 minuti. La succinilcolina viene metabolizzata dalla pseudocolinesterasi plasmatica. Se il paziente ha carenza di pseudocolinesterasi, questo può portare a un blocco neuromuscolare prolungato che può richiedere la ventilazione meccanica post-operatoria.
Bloccanti neuromuscolari non ripolarizzanti: I bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti possono essere divisi in due classi in base alla loro struttura chimica: steroidei (ad esempio, rocuronio, vecuronio, pancuronio) o benzilisochinolinio (ad esempio, mivacurio, atracurio, cisatracurio). I bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti sono antagonisti competitivi dell’acetilcolina (ACh) che si legano direttamente ai recettori nicotinici sulla membrana postsinaptica, bloccando così il legame di ACh in modo che l’endplate motore non possa depolarizzarsi. Questo porta alla paralisi muscolare.
Monitoraggio del blocco neuromuscolare: la stimolazione Train-of-four (TOF) è il metodo più comune utilizzato per monitorare l’entità del blocco neuromuscolare. Consiste in quattro stimoli consecutivi di 2 Hz a un gruppo muscolare scelto, e il rispettivo numero di contrazioni evocate, noto anche come conteggio del treno di quattro (TOFC), fornisce informazioni sul recupero del paziente dal blocco neuromuscolare.
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TOFC di 1 = >95% dei recettori bloccati
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TOFC di 2 = 85-90% dei recettori bloccati
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TOFC di 3 = 80-85% dei recettori bloccati
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TOFC di 4 = 70-75% dei recettori bloccati
Il rapporto train-of-four (TOFR) è determinato dividendo l’ampiezza del quarto twitch per l’ampiezza del primo twitch. Se il TOFR è < 0,9, questo indica un blocco neuromuscolare residuo e richiede l’uso di un agente invertitore. L’inversione del blocco neuromuscolare si ottiene comunemente con neostigmina, un anticolinesterasico, e glicopirrolato. Tuttavia, il sugammadex può anche essere usato come agente invertitore se è stato usato un NMBA steroideo.