Codifica della sepsi, sepsi grave, e shock settico – Linee guida ICD-10

La sepsi è una complicazione pericolosa per la vita che si sviluppa quando le sostanze chimiche che il sistema immunitario rilascia nel flusso sanguigno per combattere un’infezione causano invece infiammazione in tutto il corpo. La codifica della sepsi e della sepsi grave può essere complicata e i medici farebbero bene ad affidarsi ai servizi di codifica medica per segnalare queste condizioni. Codificatori esperti rivedono attentamente le linee guida ICD-10 e la documentazione clinica per assegnare i giusti codici per la sepsi, la sepsi grave e lo shock settico.

Mentre l’ICD-9 aveva dei codici la cui descrizione includeva la parola “setticemia”, non c’è nessun codice per la setticemia nell’ICD-10. I medici dovrebbero usare il termine “batteriemia” se c’è evidenza di batteri in circolazione nel sangue. Poiché l’ICD-10 utilizza la codifica combinata, la sepsi senza insufficienza d’organo acuta richiede solo un codice, cioè il codice per l’infezione sistemica sottostante (A40.0 – A41.9). La codifica completa e accurata della sepsi grave, tuttavia, richiede una combinazione di almeno due codici – il primo codice in sequenza per identificare l’organismo sottostante (sepsi, A40.0 – A41.9) o la causa della sepsi (infezione postprocedurale, trauma o ustione), seguito da un codice che indica il grado di progressione della condizione settica, cioè la sepsi grave con o senza shock settico.

Sepsi

• Se l’infezione sottostante o l’organismo causale non è ulteriormente specificato, deve essere assegnato il codice A41.9, Sepsi organismo non specificato.
• Per una diagnosi di sepsi, deve essere assegnato il codice appropriato per l’infezione sistemica sottostante, per esempio, A41.51 (Sepsi dovuta a Escherichia coli). Un codice di combinazione è usato per catturare l’infezione sistemica sottostante e la risposta infiammatoria del corpo ad essa.
• Un codice dalla sottocategoria R65.2, sepsi grave, non dovrebbe essere assegnato a meno che la sepsi grave o una disfunzione d’organo acuta associata sia documentata.

Le linee guida dell’ICD-10 affermano che il codificatore dovrebbe interrogare il fornitore nei seguenti casi:

• Se l’emocoltura è negativa o inconcludente, poiché questo non esclude la presenza di sepsi.
• Se il termine ‘urosepsi’ è usato nella documentazione, poiché l’urosepsi non è considerata sinonimo di sepsi.
• Se la documentazione non è chiara se una disfunzione d’organo acuta è collegata alla sepsi o a un’altra condizione medica.

Se viene riportato che il paziente ha una sepsi e una disfunzione d’organo acuta associata o una disfunzione d’organo multipla (MOD), si devono seguire le istruzioni per la codifica della sepsi grave.

Sepsi grave

R65.2, Sepsi grave senza shock settico

La sepsi grave è il risultato di infezioni acquisite in comunità o associate all’assistenza sanitaria. È stato riportato che la polmonite rappresenta circa la metà di tutti i casi di sepsi grave, seguita dalle infezioni intra-addominali e del tratto urinario.

Un minimo di due codici sono necessari per codificare la sepsi grave. In primo luogo, un codice appropriato deve essere selezionato per l’infezione sottostante, come A41.51 (sepsi dovuta a Escherichia coli), e questo dovrebbe essere seguito dal codice R65.2, sepsi grave.

• Se l’organismo causale non è documentato, il codice A41.9, Sepsi, organismo non specificato, dovrebbe essere assegnato per l’infezione.
• Un codice aggiuntivo dovrebbe essere assegnato per la disfunzione d’organo che la sepsi grave sta causando, come, N17.0 insufficienza renale acuta con necrosi tubulare.
• Se un paziente ha la sepsi e una disfunzione d’organo acuta, ma la documentazione medica indica che la disfunzione d’organo acuta è legata a una condizione medica diversa dalla sepsi, un codice dalla sottocategoria R65.2, Sepsi grave non dovrebbe essere assegnato.
• Il fornitore dovrebbe essere interrogato se la documentazione non è chiara sul fatto che una disfunzione d’organo acuta sia collegata alla sepsi o ad un’altra condizione medica.

Septic Shock

R65.21, Sepsi grave con shock settico

Come si riferisce tipicamente all’insufficienza circolatoria associata alla sepsi grave, lo shock settico indica un tipo di disfunzione d’organo acuta.

Il codice per lo shock settico non può essere assegnato come diagnosi principale. Per lo shock settico, il codice per l’infezione sottostante dovrebbe essere messo in sequenza per primo, seguito dal codice R65.21, sepsi grave con shock settico o dal codice T81.12, shock settico postprocedurale. Ulteriori codici sono richiesti anche per segnalare altre disfunzioni d’organo acute.

Sequenziamento della sepsi grave

• Se la sepsi grave è presente all’ammissione, e soddisfa la definizione di diagnosi principale, l’infezione sistemica sottostante dovrebbe essere assegnata come diagnosi principale seguita dal codice appropriato dalla sottocategoria R65.2, seguendo le regole di sequenziamento nella Lista Tabellare. Un codice dalla sottocategoria R65.2 non può mai essere assegnato come diagnosi principale.
• Se la sepsi grave non era presente all’ammissione ma si sviluppa durante l’incontro, l’infezione sistemica sottostante e il codice appropriato dalla sottocategoria R65.2 (Sepsi grave) dovrebbero essere assegnati come diagnosi secondaria.
• Può succedere che la sepsi grave sia presente all’ammissione, ma la diagnosi potrebbe non essere confermata fino a qualche tempo dopo l’ammissione. Il fornitore dovrebbe essere interrogato se la documentazione non è chiara se la sepsi grave era presente all’ammissione.

Sepsi e sepsi grave con un’infezione localizzata

• Se un paziente è ammesso con sepsi o sepsi grave e un’infezione localizzata, come polmonite o cellulite, il codice(i) per l’infezione sistemica sottostante dovrebbe essere assegnato prima e il codice per l’infezione localizzata dovrebbe essere riportato come diagnosi secondaria.
• Se è presente una sepsi grave, un codice dalla sottocategoria R65.2 dovrebbe anche essere assegnato come diagnosi secondaria.
• Se il motivo del ricovero è un’infezione localizzata, come la polmonite, e la sepsi/sepsi grave non si sviluppa fino a dopo il ricovero, l’infezione localizzata deve essere riportata per prima, seguita dai codici appropriati di sepsi/sepsi grave.

Sepsi dovuta a un’infezione postprocedurale

• Documentazione del rapporto causale: La documentazione del fornitore della relazione tra l’infezione e la procedura dovrebbe determinare l’assegnazione del codice.
• Sepsi dovuta a un’infezione postprocedurale: Per questi casi, il codice dell’infezione postprocedurale dovrebbe essere codificato per primo, come ad esempio: T80.2, Infezioni dopo infusione, trasfusione e iniezione terapeutica, T81.4, Infezione dopo una procedura, T88.0, Infezione dopo immunizzazione, o O86.0, Infezione di ferita chirurgica ostetrica. Questo dovrebbe essere seguito dal codice per l’infezione specifica. Se il paziente ha una sepsi grave, il codice appropriato dalla sottocategoria R65.2 deve essere assegnato con il codice aggiuntivo per qualsiasi disfunzione d’organo acuta.
• Infezione postprocedurale e shock settico postprocedurale: Se il paziente sviluppa un’infezione postprocedurale che ha portato ad una sepsi grave, il codice per la complicazione precipitante deve essere assegnato per primo, come, T81.4, infezione in seguito ad una procedura, o O86.0, infezione della ferita chirurgica ostetrica. Questo dovrebbe essere seguito dal codice R65.20, sepsi grave senza shock settico e un codice per l’infezione sistemica.

Sepsi e sepsi grave associata a un processo non infettivo (condizione)

• Se il medico documenta la sepsi o la sepsi grave associata a una condizione non infettiva, come un’ustione o una ferita grave, e questa condizione soddisfa la definizione di diagnosi principale, il codice per la condizione non infettiva deve essere assegnato per primo, seguito dal codice per l’infezione risultante. Se è presente una sepsi grave, dovrebbe essere assegnato anche un codice dalla sottocategoria R65.2 con i codici di qualsiasi disfunzione d’organo associata.
• Se l’infezione soddisfa la definizione di diagnosi principale, dovrebbe essere messa in sequenza prima della condizione non infettiva. Se sia la condizione non infettiva associata che l’infezione soddisfano la definizione di diagnosi principale, entrambe possono essere assegnate come diagnosi principale.
• Quando una condizione non infettiva porta ad un’infezione con conseguente sepsi grave, assegnare il codice appropriato dalla sottocategoria R65.2, Sepsi grave.
• Non è necessario assegnare anche un codice dalla sottocategoria R65.1, Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) di origine non infettiva, quando una condizione non infettiva porta ad un’infezione con conseguente sepsi grave.

I codici ICD-10 forniscono l’opportunità di riportare più accuratamente il significato clinico e la maggiore complessità del trattamento della sepsi grave quando si presenta con shock settico. Per assegnare i codici appropriati, il team di codifica di aziende di codifica medica affidabili studierà attentamente la documentazione del fornitore per segni e sintomi e/o indicatori clinici che supportano la diagnosi di sepsi, e interrogherà i fornitori su qualsiasi mancanza di chiarezza. Inoltre codificheranno le richieste seguendo le linee guida ICD-10.