Questa revisione sistematica ha trovato sette studi di diversa qualità che riportano la durata della RCP e l’esito neurologico. In generale, gli esiti neurologici sono stati migliori nei pazienti che hanno raggiunto il ROSC dopo un tempo più breve, tuttavia questa revisione non ha rivelato una durata massima definitiva, oltre la quale la RCP può essere inutile. A causa dell’eterogeneità dell’interpretazione dei dati, delle analisi e degli esiti riportati, non è stato possibile determinare un tempo oltre il quale è improbabile che la rianimazione produca un esito favorevole. Non c’erano prove sufficienti per determinare una differenza significativa tra OHCA e IHCA. C’era una considerevole variazione nei risultati quando si guardava all’età come fattore di esito neurologico, anche se i risultati che il sesso è irrilevante erano conclusivi. Il ritmo defibrillabile era un predittore significativo di esito favorevole.
La maggior parte degli studi ha confermato che gli esiti più favorevoli erano associati a una durata più breve della RCP. In parte, questo fa eco alla revisione sistematica di Moulaert et al. che ha esaminato la durata come variabile di confondimento del deterioramento cognitivo in seguito a OHCA. Dei due studi che hanno identificato le variabili di confondimento, entrambi hanno dimostrato un’associazione tra il tempo al ROSC e il risultato cognitivo. Tuttavia, in contrasto con i nostri risultati, quattro studi nella revisione di Moulaert et al. non hanno trovato variabili di confondimento. Utilizzando il numero di dosi di adrenalina e il numero di shock come marcatori sostitutivi, Kaye ha associato risultati migliori a durate più brevi, tuttavia occorre applicare cautela poiché la metodologia non era chiara e di scarsa qualità. Risultati simili sono stati riportati in ambito pre-ospedaliero; per esempio, sia Abe et al. che Grunau et al. hanno scoperto che un esito neurologico favorevole è più probabile con un tempo più breve al ROSC. Ci sono state alcune differenze tra coloro che hanno sperimentato il ROSC nel contesto pre-ospedaliero e in quello ospedaliero. Abe et al. e Matsuyama et al. hanno riscontrato che, se si considerano i pazienti con buoni risultati, la durata della RCP era più breve in quelli con ROSC pre-ospedaliero. Sarebbe interessante esplorare se questo è influenzato dalla regola Termination of Resuscitation per il setting pre-ospedaliero.
Xue et al. hanno scoperto che c’era un esito neurologico significativamente migliore in coloro che avevano una IHCA rispetto a quelli con OHCA. Hanno anche riferito che gli arresti assistiti da personale medico avevano un esito neurologico significativamente migliore. Entrambi questi risultati sono coerenti con una maggiore probabilità che il tempo tra l’arresto e l’inizio della RCP fosse relativamente breve. Iqbal et al. hanno scoperto che anche la RCP da parte degli astanti ha avuto un impatto significativo sull’esito neurologico. È possibile che l’aumento del periodo di ipossia mentre non viene effettuata la RCP porti a un danno cerebrale ulteriormente aggravato dal danno da riperfusione. Tuttavia Storm et al. nello studiare l’effetto dell’ossigenazione cerebrale durante la RCP hanno scoperto che un valore basso all’inizio del trattamento all’arrivo dei servizi di emergenza non era un buon predittore di ROSC o di esito neurologico. Al contrario, Parnia et al. hanno trovato che nell’IHCA, i valori di ossigenazione cerebrale erano un predittore significativo di una sopravvivenza neurologicamente favorevole.
Nonostante si trovi generalmente una correlazione significativa tra durata ed esito neurologico, l’incidenza del recupero completo dopo una RCP prolungata è alta. Per esempio, Goldberger et al. hanno scoperto che il 73,8% delle persone sottoposte a RCP per più di 30 minuti sono sopravvissute neurologicamente intatte. Gli studi di casi, che spesso riportano risultati notevoli, sono stati esclusi da questa revisione a causa del rischio di bias di pubblicazione, tuttavia i loro risultati possono essere interessanti e utili. In una revisione di tutti i casi pubblicati di pazienti sottoposti a rianimazione prolungata per più di 20 minuti, il 78% ha recuperato con un esito neurologico favorevole. La durata mediana della rianimazione nei casi rivisti da Youness era di 75 minuti con un range di 20-330 minuti. In questi casi sembra che la durata abbia avuto poco impatto sull’esito. È giusto concludere che non sarebbe etico specificare una durata massima dopo la quale la RCP dovrebbe essere interrotta.
Lo studio di Goldberger et al. non ha trovato alcun legame significativo tra il tasso di esito neurologico favorevole e la durata della rianimazione. Si tratta di uno studio di alta qualità, con un campione molto ampio ed è stato ampiamente citato, anche dal Resuscitation Council (UK). Tuttavia hanno trovato che i punteggi CPC medi e mediani erano più alti in coloro che avevano una durata più breve. È possibile raggiungere conclusioni molto diverse a seconda che si scelga il punteggio CPC medio (p = 0,0001) o la percentuale di persone con esito favorevole (p = 0,131) nell’interpretazione dei dati. Nonostante le somiglianze nella raccolta dei dati tra gli studi, c’era una notevole variazione nell’interpretazione dei dati e nella presentazione dei risultati. Probabilmente, è potenzialmente più significativo concentrarsi sulla proporzione di persone con un esito buono o cattivo rispetto al punteggio medio CPC a causa della natura discreta della scala CPC. I risultati di Goldberger et al. sono coerenti con due gruppi di popolazione separati – uno con buone prospettive di recupero, in cui la durata della RCP aveva poco effetto, e un secondo gruppo più grande con prospettive di recupero più scarse, e tra i quali era più probabile che il danno aumentasse con il tempo della RCP. Questa ipotesi potrebbe spiegare i loro risultati apparentemente contrastanti in cui il punteggio medio CPC è correlato alla durata della RCP, ma la percentuale di buoni esiti no.
Se questa interpretazione è corretta, ha importanti implicazioni. Se è probabile che il paziente abbia un buon esito, allora una RCP prolungata è giustificabile, mentre nei casi in cui è probabile che l’arresto abbia un esito scarso, questo può peggiorare con una RCP prolungata. È quindi importante capire meglio altri fattori di arresto che hanno un impatto sull’esito. Nello studio di Youness et al. sulla RCP prolungata, i partecipanti erano generalmente giovani, senza co-morbilità e avevano avuto un arresto cardiaco con cause reversibili, tuttavia questi risultati non sono discussi in profondità e sono necessarie ulteriori ricerche.
La significatività tra ritmo defibrillabile ed esito favorevole è stata identificata in tutti gli studi di questa revisione. Tre grandi studi (n = 30.716, 64.339 e 91.658), di buona qualità, che esplorano la durata della RCP, hanno trovato un’associazione tra ritmo defibrillabile e minore durata della rianimazione come predittore di esito neurologico favorevole. Questo può essere un indicatore dell’importanza della causa dell’arresto nella probabilità di sopravvivenza con un buon esito. Tuttavia, sono state fatte poche ricerche per indagare il legame tra il ritmo iniziale e l’esito neurologico con la RCP prolungata.
Solo uno dei lavori in questa revisione ha considerato la durata istituzionale della RCP. Goldberger et al. hanno riscontrato un tasso di sopravvivenza generale più elevato negli ospedali con una durata media della RCP più lunga, ma non hanno trovato alcuna differenza tra gli ospedali quando si è esaminato l’esito neurologico favorevole alla dimissione. Cha et al. hanno analogamente trovato un tasso di sopravvivenza più elevato con una durata istituzionale più lunga della RCP. Questo implica che se la RCP fosse tentata più a lungo ci potrebbe essere un tasso di sopravvivenza più alto, il che contraddice la maggior parte dei risultati di questa revisione. Tuttavia Cha et al. non hanno riportato questi risultati in relazione all’esito neurologico dei sopravvissuti. Gli ospedali che rianimano più a lungo possono fornire una rianimazione di migliore qualità e trattamenti più aggressivi che possono portare ad una maggiore sopravvivenza. Questa è un’area interessante per la ricerca futura.
Tutti gli studi in questa revisione hanno adottato lo stile Utstein per la raccolta dei dati. Questo è il formato standardizzato a livello internazionale per riportare i dati dell’arresto cardiaco sia per l’OHCA che per l’IHCA, tuttavia, ci sono poche ricerche che dimostrano la sua validità e affidabilità. Secondo lo stile Utstein, l’esito neurologico dopo l’arresto cardiaco dovrebbe essere registrato utilizzando la CPC o la mRS. Queste misure di esito sono utilizzate in tutti gli studi esaminati. Non ci sono prove che giustifichino l’ipotesi che questo dovrebbe migliorare la validità dei risultati degli studi. Gli studi hanno riscontrato una mancanza di validità e affidabilità della CPC e della mRS a causa di una significativa variabilità tra i due; una limitata capacità di differenziare tra i livelli di risultato e la mancanza di attenzione su qualsiasi aspetto specifico del funzionamento. Questo può aver influenzato la qualità dei nostri risultati che sarebbero stati più affidabili se ci fosse stata una misura standardizzata per l’esito neurologico implementata nella pratica clinica.
Da quando sono state condotte le ricerche sono state pubblicate ulteriori ricerche che avrebbero soddisfatto i criteri di inclusione per questo studio. Sono stati trovati quattro studi, tutti ambientati nel dipartimento di emergenza; uno si è concentrato sulla IHCA, due sulla OHCA e uno ha studiato sia la IHCA che la OHCA. Tutti e quattro gli studi hanno trovato che una maggiore durata della RCP ha portato a un risultato neurologico significativamente peggiore, misurato dalla CPC in tre degli studi e dalla capacità di seguire i comandi nel quarto. L’inclusione di questi studi più recenti non avrebbe cambiato le conclusioni di questa revisione.
Questa revisione ha identificato alcuni risultati interessanti che richiedono ulteriori indagini. Non è chiaro perché alcuni sopravvissuti alla rianimazione prolungata abbiano avuto un recupero neurologico completo mentre altri no e ulteriori ricerche che si concentrano sulla durata della RCP, sul risultato neurologico e sui fattori che lo influenzano possono aiutare a rispondere a questo.
Punti di forza e limiti
Per trovare tutta la letteratura su questo argomento, sono state effettuate ricerche approfondite e sistematiche. Il rischio di perdere articoli potenzialmente rilevanti durante la ricerca è stato minimizzato con la ricerca in cinque diversi database e la ricerca a mano delle riviste pertinenti e delle liste di riferimento. La creazione di una strategia di ricerca e la selezione degli articoli è stata effettuata da un solo revisore, il che è una limitazione di questo studio, tuttavia questo è stato supervisionato da un bibliotecario specifico e approvato da un secondo revisore.
I criteri di inclusione ed esclusione possono essere un ulteriore limite di questo studio. La ricerca è stata limitata a documenti in inglese, il che potrebbe introdurre distorsioni linguistiche. A causa dei frequenti cambiamenti nelle linee guida della RCP e dei risultati in continuo miglioramento, la ricerca è stata limitata agli studi pubblicati dopo il 2010, al fine di mantenere un lasso di tempo relativamente stretto in cui si poteva presumere che le pratiche rimanessero abbastanza coerenti. Wang et al. hanno trovato una maggiore probabilità di esito neurologico favorevole con la RCP condotta dopo il 2010 a causa dei vasti cambiamenti nelle linee guida di quell’anno, tuttavia solo due degli studi erano basati interamente su dati raccolti dal 2010 e alcuni includevano risultati riportati nel 2000. C’è chiaramente un rischio di variazione associato ai cambiamenti nella pratica. Le terapie supplementari al supporto vitale avanzato come la rianimazione extracorporea o l’ipotermia terapeutica sono state escluse dalla revisione. Queste possono avere un effetto importante sui risultati, ma avrebbero portato a una revisione molto più complessa con difficoltà a isolare i risultati. Escludere questo volume potenzialmente grande di letteratura significa che si dovrebbe usare cautela nell’estrapolare i risultati a questa popolazione. L’esclusione dei pazienti che hanno raggiunto il ROSC pre-ospedaliero potrebbe aver introdotto dei bias, tuttavia i documenti che indagano il ROSC pre-ospedaliero riportano risultati simili a quelli degli studi inclusi nella revisione.
La somiglianza nel disegno e nei metodi degli studi ha permesso di fare dei confronti utilizzando lo stesso strumento di valutazione tra gli studi, mantenendo l’obiettività e minimizzando i bias. Tutti i parametri dello strumento di valutazione scelto sono stati ugualmente ponderati, nonostante la possibilità che alcuni abbiano una maggiore influenza sulla qualità complessiva rispetto ad altri. Lo strumento di valutazione ha evidenziato le principali aree in cui si sarebbero potute introdurre distorsioni, ma non ha discriminato tra difetti grandi e piccoli. Un’alternativa potrebbe essere l’uso di una scala, ma questo potrebbe essere più soggettivo.
Gli studi inclusi si sono basati sulla raccolta retrospettiva di dati di registro. Esiste un potenziale di errori nella raccolta dei dati, di variazione dei metodi di registrazione tra gli ospedali o di errata interpretazione dei dati. Sarebbe altamente non etico condurre studi sperimentali in quest’area di ricerca. Come per qualsiasi revisione sistematica, c’è un rischio di bias di pubblicazione, poiché molti articoli riporteranno solo i risultati significativi. Con solo un piccolo numero di studi rilevanti, è stato impossibile limitare gli studi solo a quelli di alta qualità. La limitata somiglianza tra gli studi ha impedito di condurre una meta-analisi.
In generale questa revisione della letteratura ha incluso una serie di passi per mantenere la qualità. La distorsione è stata minimizzata seguendo la procedura PRISMA con una deviazione minima. Il resoconto dei metodi è stato trasparente per aumentare la replicabilità. La coerenza dei risultati tra la maggior parte degli studi aumenta la fiducia nei risultati di questa revisione. I risultati sono generalizzabili alla popolazione dello studio, poiché sono state incluse sia le IHCA che le OHCA nella maggior parte dei contesti ospedalieri, tutti i tipi di arresto e un’ampia varietà di ospedali e luoghi. La revisione ha cercato di studiare solo la popolazione adulta e quindi i risultati non possono essere applicati alla pediatria.