Community-Acquired Pneumonia – CAP

Indicazioni per i test

I test di laboratorio sono indicati nei pazienti ospedalizzati a causa di CAP grave e nei pazienti a rischio di patogeni resistenti ai farmaci.

Test di laboratorio

Diagnosi

I test di laboratorio hanno un ruolo limitato nella diagnosi dei pazienti con CAP. La diagnosi è spesso basata sulle caratteristiche cliniche e/o sulla radiografia del torace. I test attuali non possono confermare rapidamente e accuratamente la presenza di soli patogeni virali alla presentazione; pertanto, il trattamento non dipende dai risultati dei test microbiologici ma è generalmente empirico per coprire la possibilità di una potenziale coinfezione o infezione batterica. Tuttavia, i test di laboratorio sono raccomandati per specifiche popolazioni di pazienti con CAP, come quelli con CAP grave o con fattori di rischio per l’infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) o Pseudomonas aeruginosa, per i quali i risultati avranno un impatto sul trattamento.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Cultura del sangue

Il contributo diagnostico delle emocolture è limitato per la maggior parte dei pazienti con CAP. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) e l’American Thoracic Society (ATS) scoraggiano l’uso di routine delle emocolture sia nei pazienti adulti ambulatoriali che in quelli ospedalizzati con CAP, tranne che nelle circostanze indicate nella tabella precedente. In questi casi, i risultati dell’emocoltura possono influenzare se il trattamento deve essere aggiustato o de-escalato.

Le emocolture (insieme alle colture dell’espettorato) sono raccomandate nei pazienti adulti con risultati positivi dello screening nasale per MRSA. (

L’IDSA e la Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) raccomandano le emocolture nei pazienti pediatrici (neonati e bambini di età superiore ai 3 mesi) nelle circostanze descritte nella tabella precedente.

Macchia di Gram e coltura dell’espettorato

La valutazione dell’espettorato ha dimostrato di avere un’utilità limitata nel rilevare gli organismi causali della CAP. Un campione di espettorato valido può essere difficile da ottenere, e la performance del test varia a seconda dell’organismo e del fatto che siano stati somministrati o meno antibiotici. Sebbene l’IDSA e l’ATS scoraggino l’uso di routine della colorazione di Gram dell’espettorato e della coltura in pazienti adulti ambulatoriali con CAP, questo test è raccomandato prima del trattamento nelle circostanze descritte nella tabella precedente. I risultati della colorazione di Gram dell’espettorato e della coltura possono influenzare l’eventuale aggiustamento o de-escalation del trattamento in queste circostanze.

Le colture dell’espettorato (insieme alle emocolture) sono raccomandate anche nei pazienti adulti con risultati positivi dello screening nasale per MRSA. (Vedi Test di reazione a catena della polimerasi qui sotto.)

L’IDSA e la PIDS raccomandano la colorazione di Gram dell’espettorato e la coltura nei pazienti pediatrici (più di 3 mesi) ricoverati con CAP che possono fornire un campione di espettorato.

Macchia di Gram e coltura di campioni del tratto respiratorio inferiore

In tutti i pazienti con CAP che devono essere intubati, la colorazione di Gram e la coltura di campioni del tratto respiratorio inferiore, come gli aspirati endotracheali, dovrebbero essere eseguiti subito dopo l’intubazione. La probabilità di polmonite associata a MRSA o P. aeruginosa è più alta in questi pazienti, e gli aspirati endotracheali dimostrano una maggiore resa microbiologica rispetto alle colture dell’espettorato.

La coltura di campioni del tratto respiratorio inferiore per la Legionella è raccomandata nei pazienti con CAP grave, a meno che non venga eseguito il test PCR per la Legionella.

Macchia di Gram e coltura del liquido pleurico

Per i pazienti pediatrici di età superiore ai 3 mesi con CAP, l’IDSA e la PIDs raccomandano la colorazione di Gram e la coltura di qualsiasi campione di liquido pleurico ottenuto. I campioni di liquido pleurico possono anche essere testati usando la PCR. (Fare riferimento a Test di reazione a catena della polimerasi di seguito.)

Test dell’antigene urinario

Il test dell’antigene urinario può essere utilizzato come metodo alternativo per identificare le specie Legionella e S. pneumoniae. Tuttavia, il test dell’antigene urinario per lo S. pneumoniae non è raccomandato per l’uso di routine nei pazienti con CAP, tranne nei casi di CAP grave.

L’uso di questo test per Legionella spp. è raccomandato solo in quelli con CAP grave o con fattori epidemiologici che aumentano il rischio di infezione da Legionella (ad esempio, viaggi recenti o potenziale esposizione durante un focolaio di Legionella). Il test dell’antigene della legionella nelle urine deve essere eseguito insieme alla coltura o alla PCR (test di amplificazione dell’acido nucleico) delle secrezioni del tratto respiratorio inferiore per la legionella nei pazienti con CAP grave.

Il test dell’antigene urinario non è raccomandato per la diagnosi di polmonite da pneumococco nei pazienti pediatrici (più di 3 mesi) perché i risultati sono spesso falsi positivi.

Test dei marcatori infiammatori

Le eziologie batteriche sono state associate a concentrazioni sieriche di procalcitonina più alte, ma non è stato stabilito un livello di cutoff per distinguere la malattia virale da quella batterica. Pertanto, l’IDSA e l’ATS non raccomandano l’uso dei livelli di procalcitonina per determinare se iniziare un trattamento antibiotico. Inoltre, le concentrazioni seriali di procalcitonina non sono generalmente raccomandate per determinare la durata del trattamento; i livelli di procalcitonina possono non essere aumentati nei pazienti con coinfezione batterica/virale o nei casi di polmonite causata da Legionella o Mycoplasma spp.

I livelli di proteina C reattiva (CRP) possono essere utili per sostenere o escludere la diagnosi di CAP. Livelli di CRP >30 mg/L, insieme a segni e sintomi clinici associati alla polmonite, supportano una diagnosi di CAP. Nei pazienti con una tosse acuta che dura < 3 settimane, i livelli di CRP <10 mg/L, o tra 10 e 50 mg/L in assenza di febbre o dispnea, non supportano una diagnosi di CAP.

L’IDSA e la PIDs non raccomandano l’uso di test dei marcatori infiammatori per i pazienti pediatrici ambulatoriali con CAP, ma suggeriscono che nei casi di malattia grave, questi test possono essere utili per aiutare nella gestione clinica e per valutare la risposta al trattamento.

Test di reazione a catena della polimerasi

Una PCR rapida dell’influenza è raccomandata nei pazienti adulti con CAP durante le stagioni di maggiore attività influenzale, ma non è essenziale quando vengono riportati pochi casi di influenza. I test per l’influenza e altri virus respiratori sono raccomandati nei pazienti pediatrici con CAP. Fare riferimento all’argomento ARUP Consult Influenza per una guida sui test raccomandati.

I test PCR per patogeni come M. pneumoniae, Legionella spp. e C. pneumoniae possono essere considerati per aiutare a guidare la terapia empirica quando clinicamente indicato (per esempio, in pazienti con CAP grave, si raccomanda la coltura di campioni del tratto respiratorio inferiore o la PCR per Legionella). I tipi di campioni accettabili per questi test includono il lavaggio broncoalveolare (BAL), le spazzolature bronchiali, il tampone nasofaringeo, l’espettorato, gli aspirati tracheali o il liquido pleurico.

Tampone nasale per MRSA

La PCR nasale offre alta specificità e valore predittivo negativo (NPV) per la polmonite da MRSA. In assenza di colonizzazione nasale, la polmonite da MRSA è improbabile. La copertura per la polmonite da MRSA può spesso essere sospesa quando i risultati del test del tampone nasale sono negativi, in particolare quando la PAC non è grave. La coltura nasale per MRSA è associata alla stessa alta specificità e NPV e può essere meno costosa della PCR, ma la PCR dà risultati più rapidamente.

Il valore predittivo positivo (PPV) è basso per il test del tampone nasale. Se i risultati sono positivi, il paziente dovrebbe iniziare il trattamento per la polmonite da MRSA, ma i risultati del tampone nasale dovrebbero essere confermati con colture del sangue e dell’espettorato. Se le colture del sangue e dell’espettorato sono negative, il trattamento per l’MRSA può essere generalmente interrotto o, nei pazienti gravemente malati, decrescente.

Lo screening nasale per MRSA non è raccomandato nei pazienti con decolonizzazione nasale recente o infezione da MRSA avvenuta nei 30 giorni precedenti il ricovero in ospedale.

Next Generation Sequencing

NGS è una tecnologia emergente che promette di identificare i patogeni senza richiedere una conoscenza anticipata di quelli che potrebbero essere coinvolti.

Altri test

Anche se la CAP è spesso diagnosticata senza imaging, il rilevamento di un infiltrato su una radiografia del torace può essere utile per confermare la diagnosi.

Stratificazione del rischio

I calcolatori per la stratificazione del rischio sono spesso usati per valutare la gravità della malattia nei pazienti con CAP e prendere decisioni sul trattamento in ricovero o in ambulatorio. L’IDSA e l’ATS raccomandano l’uso del Pneumonia Severity Index (PSI), che valuta i pazienti per 20 fattori di rischio. I test di laboratorio necessari per la valutazione del PSI includono pH arterioso, azoto ureico nel sangue (BUN), sodio, glucosio ed ematocrito, in combinazione con altri risultati clinici e radiografici.

La valutazione del paziente basata sui criteri maggiori e minori IDSA/ATS definiti nel 2007, piuttosto che il PSI o altri calcolatori, è raccomandata per determinare l’ammissione in unità di terapia intensiva (ICU). I parametri di laboratorio inclusi tra i criteri sono il livello di BUN, la conta dei globuli bianchi (WBC) e la conta delle piastrine. I criteri completi sono descritti nella linea guida 2019 IDSA/ATS CAP.

Monitoraggio

Procalcitonina e CRP possono essere utilizzati nei casi più gravi di CAP nei pazienti pediatrici, insieme ai risultati clinici, per valutare la risposta al trattamento. L’IDSA e l’ATS raccomandano che una valutazione della stabilità clinica, compresi fattori come segni vitali, capacità di mangiare e mentalità normale, piuttosto che misurazioni seriali della procalcitonina, sia usata per guidare la durata della terapia.

I test per determinare i livelli di antibiotici nel siero possono anche essere utilizzati per aiutare a ottimizzare le concentrazioni e il dosaggio degli antibiotici (fare riferimento all’argomento ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring per i dettagli dei test).