Considerazioni sui farmaci prima di un intervento chirurgico

Il ruolo del team della farmacia di valutazione pre-operatoria è, prima di tutto, quello di ottenere un’accurata storia dei farmaci e delle allergie del paziente. Dall’anamnesi dei farmaci, può essere necessario consigliare l’interruzione o la modifica dei farmaci prima di un’operazione per garantire che il paziente possa sottoporsi in sicurezza all’anestesia e alla procedura stessa.

Anche se alcuni farmaci dovrebbero essere interrotti, è importante che altri vengano continuati. Esempi di quelli che dovrebbero essere continuati sono i farmaci anti-parkinsoniani e i beta-bloccanti, i primi perché l’omissione può ridurre la mobilità e impedire il recupero,1,2 e i secondi perché possono aiutare a sopprimere la tachicardia e l’aumento della pressione sanguigna provocati dall’anestesia e dalla chirurgia.3 Il nostro team di farmacisti ha sviluppato delle linee guida basate su documenti disponibili, riassunti delle caratteristiche dei prodotti, altre linee guida, articoli di riviste e indicazioni di anestesisti e chirurghi. Queste linee guida sono state utilizzate con successo per oltre quattro anni.

È necessario prendere in considerazione la farmacologia degli agenti e i fattori specifici del paziente e dell’operazione (ad esempio, la classificazione dell’intervento chirurgico; il grado 1 è un intervento minore e il grado 4 un intervento complesso maggiore) quando si determina se il farmaco deve essere sospeso o continuato. Il pannello 1 fornisce alcuni esempi.

Pannello 1: Farmaci che potrebbero dover essere sospesi
Modulatori delle citochine I modulatori delle citochine potrebbero aumentare il rischio di infezione e ritardare la guarigione della ferita.1,4,5 Considerare la sospensione da due a quattro settimane prima dell’intervento a seconda del rischio (il rischio più elevato comprende interventi di grado 3+ e pazienti con diabete). Consultare un reumatologo se necessario.
Litio I disturbi elettrolitici e la ridotta funzione renale possono precipitare la tossicità del litio.1,2,6,7 Negli interventi di grado 1 o 2, il farmaco può essere continuato con un attento monitoraggio di urea ed elettroliti. Nella chirurgia di grado 3 o 4, deve essere omesso 24 ore prima dell’intervento.
Antipsicotici Gli antipsicotici possono potenziare le aritmie e aumentare l’ipotensione a causa del blocco del recettore a1.2,8 Possono essere continuati, ma per la clozapina, la decisione è influenzata dalla marca. Lo Zaponex può essere continuato (anche se non ci sono informazioni nell’SPC) ma il Clozaril deve essere interrotto 12 ore prima dell’intervento chirurgico, se possibile, secondo la guida del Clozaril Patient Monitoring Service. Se interrotta, la clozapina deve essere ricominciata entro 48 ore, alla dose normale.

Problemi chirurgici

L’intubazione tracheale e l’incisione chirurgica possono aumentare la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna quindi è importante continuare la maggior parte dei farmaci cardiaci come gli anti-anginosi e gli antipertensivi. Tuttavia, i farmaci che influenzano il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) sono un’eccezione. Gli anestetici generali causano vasodilatazione e farmaci come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina possono esacerbare l’ipotensione risultante.9-12 Questo è un problema maggiore negli interventi chirurgici maggiori (questi pazienti hanno maggiori probabilità di subire perdite di liquidi) e nei pazienti con un’epidurale in situ perché anche questa causa vasodilatazione. Il pannello 2 fornisce esempi di farmaci che vengono sospesi.

Pannello 2: Esempi di farmaci che dovrebbero essere sospesi
Antipertensivi (sistema renina-angiotensina-aldosterone) L’ipotensione intrattabile può svilupparsi sotto anestesia, in particolare con ipovolemia e anestesia epidurale concomitante.9-13 L’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, il bloccante del recettore dell’angiotensina-II (ARB) e l’inibitore diretto della renina (cioè l’aliskiren) devono essere omessi la mattina dell’operazione, se presi al mattino, o dalla sera prima dell’operazione se presi alla sera. Se assunto due volte al giorno, le dosi della sera e del mattino devono essere omesse. Nei casi in cui un paziente assume sia un ACEI che un ARB e deve sottoporsi a un intervento chirurgico di grado 1 o 2, l’ACEI deve essere omesso come sopra. Quelli sottoposti a chirurgia di grado 3 o 4 dovrebbero omettere sia l’ACEI che l’ARB.
Anticolinesterasi Gli anticolinesterasi prolungano l’azione degli agenti depolarizzanti di blocco neuromuscolare. Quelli usati per trattare la demenza (per esempio, galantamina e rivastigmina) devono essere interrotti il giorno prima dell’intervento. Rivastigmina e galantamina sono inibitori reversibili dell’acetilcolinesterasi. Entrambi prolungano gli effetti del suxamethonium e i pazienti dovrebbero essere tenuti anestetizzati più a lungo – fino a quando la paralisi si è placata – prima che possano essere svegliati in sicurezza e siano in grado di respirare senza assistenza. La rivastigmina antagonizza anche gli effetti dei rilassanti muscolari non depolarizzanti, quindi i loro effetti di rilassamento muscolare sono invertiti e il paziente è difficile da paralizzare. Il donepezil potrebbe potenziare gli effetti del suxamethonium e potrebbe antagonizzare gli effetti dei rilassanti muscolari non depolarizzanti. Tuttavia, viene continuato perché dovrebbe essere interrotto due o tre settimane prima di un’operazione (a causa della sua lunga emivita) e se il farmaco viene interrotto per tre o sei settimane i pazienti non otterranno il livello originale di funzione che avevano con il trattamento iniziale quando viene ripreso. Gli anticolinesterasici usati nella miastenia gravis (per esempio, piridostigmina e neostigmina) sono di solito continuati per prevenire la paralisi dei muscoli coinvolti nella respirazione, ma l’anestesista deve essere informato. A volte l’anestesista può chiedere che vengano omessi il giorno della procedura.1,2,14 Evitare il suxamethonium in questi pazienti.1,2
Antidepressivi La crisi ipertensiva può verificarsi quando gli inibitori delle monoaminoossidasi sono usati con simpaticomimetici1-3,6,7,15,16 (per esempio, noradrenalina). Gli IMAO irreversibili dovrebbero essere sospesi due settimane prima di un’operazione, ma questo deve essere discusso con l’anestesista e lo psichiatra del paziente. Va notato che il recupero della funzione degli IMAO con farmaci irreversibili può richiedere fino a tre settimane.6,7 Moclobemide, essendo un IMAO reversibile, può essere sospeso 24 ore prima di un’operazione. La sua breve emivita di eliminazione significa che l’attività ritorna alla normalità entro 24 ore dall’interruzione.6,7
Rimedi erboristici L’efedra aumenta il rischio di infarto del miocardio e di ictus da tachicardia e ipertensione, l’echinacea può aumentare il rischio di infezione e scarsa guarigione delle ferite, la valeriana può aumentare la sedazione e l’aglio può aumentare il rischio di sanguinamento.17 L’ospedale ha una lista di rimedi erboristici che consigliamo ai pazienti di interrompere una settimana prima di un intervento. Questo include anche l’artiglio di gatto, il ginseng, gli oli di pesce omega e il saw palmetto, ma interrompiamo qualsiasi rimedio a base di erbe o omeopatico che non conosciamo.
Eparina/eparina a basso peso molecolare L’ultima dose di trattamento deve essere somministrata non meno di 24 ore prima dell’operazione. L’ultima dose di profilassi deve essere somministrata non meno di 12 ore prima dell’operazione.

Il rischio di sanguinamento di un intervento dipende dal tipo. Per esempio, la chirurgia addominale maggiore presenta un rischio maggiore rispetto all’artroscopia. Qualsiasi anticoagulante o antipiastrinico può aumentare il rischio di sanguinamento. Così, per esempio, per i pazienti che assumono anticoagulanti, otteniamo i dettagli (indicazione, dose, obiettivo del rapporto internazionale normalizzato) e li inviamo alla clinica di anticoagulazione per un consiglio (che di solito è di interrompere l’anticoagulante). Sono ora disponibili anticoagulanti orali più recenti, come dabigatran e rivaroxaban. Questi sono riservati alla prevenzione post-operatoria del tromboembolismo venoso nei pazienti che hanno subito una sostituzione totale dell’anca o del ginocchio, ma poiché le indicazioni per questi farmaci aumentano, ci sarà bisogno di considerarli in fase pre-operatoria.

Agenti antiaggreganti

Quando si valuta la terapia antiaggregante, è essenziale verificare l’indicazione alla terapia e soppesare i rischi dell’interruzione (aumento del rischio cardiovascolare) contro quelli della continuazione (sanguinamento).18 Il farmacista dell’ambulatorio preoperatorio controlla i fattori di rischio del paziente (cioè, stent coronarico, infarto miocardico, incidente cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, malattia vascolare periferica) e considera il tipo di intervento chirurgico a cui il paziente deve essere sottoposto. Le operazioni in cui prenderemmo in considerazione l’interruzione della terapia antiaggregante includono la chirurgia colorettale di grado 3 o 4, la resezione transuretrale della prostata (TURP) e la riparazione dell’aneurisma aortico addominale (AAA).

Aspirina

L’aspirina viene solitamente continuata a meno che non ci sia un rischio specifico di sanguinamento eccessivo con una procedura. Ai pazienti può ancora essere chiesto di continuare la loro aspirina se il farmacista di valutazione pre-operatoria identifica un rischio cardiovascolare significativo, per esempio, uno stent coronarico o una storia cardiaca sostanziale (per esempio, infarto miocardico recente o multiplo o ictus). È generalmente considerato sicuro interrompere l’aspirina quando è usata per la prevenzione primaria. Quando l’aspirina viene sospesa, questo dovrebbe essere fatto sette giorni prima di una procedura per consentire la generazione di nuove piastrine.19,20

Clopidogrel

Se considerato sicuro, il clopidogrel, quando viene usato come agente singolo, dovrebbe, idealmente, essere sospeso sette giorni prima di un’operazione dove c’è la possibilità che il paziente abbia un’anestesia epidurale o spinale.2 Questo a causa di un possibile aumento del rischio di ematoma, che potrebbe comprimere il midollo spinale. Il clopidogrel presenta anche lo stesso rischio di sanguinamento dell’aspirina per alcune procedure. Per i pazienti che non sono allergici all’aspirina, può essere possibile passare all’aspirina 75mg al giorno per sette giorni. Questo può essere considerato quando il farmacista ha identificato un rischio cardiovascolare specifico. L’anestesista è coinvolto se la protezione antipiastrinica è ritenuta necessaria ma il paziente non è in grado di prendere l’aspirina.

Terapia antipiastrinica duplice

Aspirina e clopidogrel sono co-prescritti in seguito a sindromi coronariche acute (ACS) e dopo un intervento coronarico percutaneo con inserimento di stent. I pazienti che hanno ACS dovrebbero continuare la combinazione per un anno, dopo di che il clopidogrel può essere interrotto e l’aspirina continuata. La doppia terapia antiaggregante deve essere continuata per un minimo di tre mesi dopo l’inserimento di uno stent di metallo nudo e per un minimo di 12 mesi dopo l’inserimento di uno stent a rilascio di farmaco.21

I pazienti con uno stent coronarico rappresentano la nostra maggiore sfida. Come per l’ACS, cercheremmo sempre di ritardare l’intervento fino a quando non sia sicuro interrompere il clopidogrel. Tuttavia, potrebbe non essere sempre possibile ritardare l’intervento (ad esempio, casi urgenti di cancro). In questi casi il farmacista discute il miglior piano d’azione con un consulente anestesista e il chirurgo consulente del paziente. L’aspirina viene continuata, ma il clopidogrel viene interrotto cinque giorni prima dell’intervento e il tirofiban (a breve durata d’azione) viene usato come agente ponte in questi pazienti.22,23

Al momento della stesura di questo articolo, è disponibile un nuovo agente antipiastrinico – prasgurel. Lo stiamo trattando come trattiamo il clopidogrel.

Dipiridamolo

Il dipiridamolo non altera i tempi di sanguinamento o l’aggregazione piastrinica in laboratorio. Come agente singolo, può essere continuato in modo sicuro ma, poiché è usato regolarmente con altri agenti antipiastrinici, i chirurghi e gli anestesisti sono preoccupati per i possibili effetti additivi. Quando altri agenti antiaggreganti vengono continuati prima dell’intervento, il dipiridamolo viene interrotto 24 ore prima dell’intervento.18,24

Problemi di anestesia

Gli agenti bloccanti neuromuscolari usati per l’anestesia lavorano interferendo con l’acetilcolina (ACh) alla giunzione neuromuscolare. Il blocco neuromuscolare provoca un rilassamento muscolare e una paralisi a breve termine.

L’ACh viene normalmente scissa dall’enzima colinesterasi. I pazienti che assumono anticolinesterasi possono presentare un problema perché questi farmaci riducono l’effetto dei bloccanti neuromuscolari depolarizzanti (per esempio, il suxamethonium) aumentando i livelli di ACh alla giunzione neuromuscolare (a causa della ridotta degradazione enzimatica). L’aumento di ACh compete con il suxamethonium. Allo stesso tempo la durata d’azione del suxamethonium è prolungata perché è anche normalmente scisso dalla colinesterasi.

Gli agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, come l’atracurio, agiscono bloccando competitivamente il legame dell’ACh ai siti recettoriali, prolungando la depolarizzazione e causando così il blocco. Gli anticolinesterasici antagonizzano l’effetto di questi farmaci; essi aumentano il livello di ACh alla giunzione neuromuscolare e quindi aumentano la competizione per i siti recettoriali. Se possibile, l’uso di anticolinesterasici dovrebbe essere evitato peri-operatorio (vedi Pannello 2).

Pazienti con reflusso acido

I pazienti che hanno reflusso acido sono a rischio di aspirazione di acido sotto anestesia generale. Gli inibitori della pompa protonica o gli H2 antagonisti aiutano ad aumentare il pH gastrico e ad abbassare il volume dell’acido gastrico, e riducono il rischio di aspirazione acida, quindi dovrebbero essere continuati.25,26

Pazienti con diabete

In anestesia, i segni e i sintomi dell’ipoglicemia sono mascherati e questo può portare a danni cerebrali fatali.27,28 Ai pazienti con diabete vengono consigliati i cambiamenti dei farmaci pre-operatori per evitare l’ipoglicemia. L’ospedale dispone di una linea guida per la gestione di questi pazienti, ma il team della farmacia la sta attualmente rivedendo in linea con il recente documento del NHS “Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards”. Questo documento, pubblicato nell’aprile 2011, dovrebbe aver spinto gli ospedali a rivedere i loro protocolli per i pazienti con diabete.

Linee guida in uso

Garantire che i farmaci siano trattati in modo appropriato prima dell’intervento è una parte fondamentale del ruolo del team della farmacia. Le nostre linee guida per la medicazione pre-operatoria si sono evolute in base alle nuove prove e ai nuovi farmaci disponibili. In futuro, saranno disponibili sull’intranet del trust in modo che altri professionisti sanitari possano accedervi al di fuori della clinica di valutazione preoperatoria.

L’unità di valutazione preoperatoria del Wrexham Maelor Hospital ha tecnici addestrati che sono in grado di dare alcuni consigli sui farmaci. I tecnici seguono criteri di riferimento specifici che li indirizzano a indirizzare il paziente al farmacista per un consiglio quando è necessario.

1. British National Formulary March 2011. BMJ Group e Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. Il compendio elettronico dei farmaci. <Accesso tra agosto 2006 – gennaio 2011>
3. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
4. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. Linea guida BSR/BHPR per la terapia con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) in consultazione con la British Association of Dermatologists. Reumatologia. Aprile 2008.
5. Royal College of Nursing. Valutazione, gestione e monitoraggio delle terapie biologiche per l’artrite infiammatoria: Linee guida per i medici reumatologi. Aprile 2003.
6. Rahman M, Beattie J. Medication in the pre-operative period. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
7. Farmaci nel periodo peri-operatorio. 1 – Interrompere o continuare i farmaci in prossimità dell’intervento chirurgico. DTB 1999;37(9):62-4.
8. Corrispondenza del servizio di monitoraggio della clozapina. Agosto 2003
9. Raja SG, Fida N. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina/antagonisti del recettore dell’angiotensina II dovrebbero essere omessi prima della chirurgia cardiaca per evitare la vasodilatazione postoperatoria? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
10. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
11. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
12. Bertrand M et al. Should Angiotensin II Antagonists be Discontinued Before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
13. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative medication in patients with cardiovascular disease. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
14. Novartis Medical Information Officer. Corrispondenza via e-mail – Exelon (rivastigmina) cerotti in pazienti programmati per un intervento chirurgico. 23 marzo 2011.
15. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
16. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. 9a edizione. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
17. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
18. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Terapia antipiastrinica perioperatoria: il caso di continuare la terapia nei pazienti a rischio di infarto miocardico. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
19. Rahman MH, Beattie J. Per-operative medication in patients with cardiovascular disease. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
20. Farmaci nel periodo peri-operatorio. 4 – Farmaci cardiovascolari. DTB 1999;37(12):89-92.
21. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Prevenzione dell’interruzione prematura della doppia terapia antipiastrinica in pazienti con stent coronarico. Circulation 2007;11.
22. Broad L et al. Case Report. Gestione di successo dei pazienti con uno stent coronarico a rilascio di farmaco che si presentano per la chirurgia elettiva, non cardiaca. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
23. Savonitto S et al. Chirurgia urgente in pazienti con uno stent coronarico a rilascio di farmaco recentemente impiantato: uno studio di fase II della terapia antiaggregante ‘bridging’ con Tirofiban durante la sospensione temporanea del clopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
24. Boehringer Ingelheim. Corrispondenza via fax. Asasantin/Persantin Retard – Chirurgia. 26 novembre 2007.
25. Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
26. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
27. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative care and diabetes. The Pharmaceutical Journal 2004;272:323-5.
28. Farmaci nel periodo peri-operatorio: 2 – Corticosteroidi e terapia per il diabete mellito. DTB 1999;37(9):68-70.