In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
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Una donna di 50 anni si è presentata al New England Eye Center con 2 settimane di dolore, visione sfocata e fotofobia all’occhio destro dopo aver dormito con le lenti a contatto. Inizialmente ha visto un optometrista esterno che ha diagnosticato un’ulcera corneale e ha prescritto una ofloxacina ogni ora e gocce di tobramicina e desametasone quattro volte al giorno. Diversi giorni dopo, ha successivamente visto un oftalmologo esterno che ha cambiato la sua terapia a moxifloxacina ogni ora e trimetoprim/polimixina B ogni 2 ore, oltre a tobramicina e desametasone quattro volte al giorno. Inizialmente, ha notato un miglioramento dei suoi sintomi, ma successivamente, il suo dolore è peggiorato e la visione è peggiorata, ed è stata indirizzata al NEEC.
Valutazione
Su valutazione al NEEC, la paziente ha lamentato dolore all’occhio destro e diminuzione della vista. La revisione oculare e sistemica dei sistemi era altrimenti negativa. La sua anamnesi oculare era notevole per l’uso di lenti a contatto settimanali, che portava per 15 ore al giorno. Aveva buone abitudini di lenti a contatto, rimuovendo ordinariamente le sue lenti di notte e pulendole in una soluzione di lenti a contatto notturna a base di perossido. Evitava di mettersi l’acqua del rubinetto negli occhi e non la usava mai per pulire le lenti. Non aveva condizioni mediche sistemiche o interventi chirurgici precedenti e non prendeva farmaci.
Esame
Fonte: Sarah Adelson, MD, e Michael B. Raizman, MD
L’acuità visiva non corretta era di 20/400 nell’occhio destro e migliorata a 20/200 con pinhole. L’acuità visiva corretta nell’occhio sinistro era di 20/25 (linea di base). Le pupille erano rotonde, simmetriche e reattive, senza difetto pupillare afferente. Le PIO erano di 16 mm Hg e 15 mm Hg rispettivamente nell’occhio destro e sinistro. I campi visivi a confronto, i movimenti extraoculari e gli annessi oculari erano entro i limiti normali bilateralmente.
La congiuntiva dell’occhio destro era diffusamente iniettata. Nella cornea centrale, c’era una placca bianca elevata di 2,5 mm × 2,5 mm con un difetto epiteliale sovrastante, un infiltrato piumoso circostante e profonde pieghe stromali sottostanti (Figura 1). Non c’erano difetti di transilluminazione dell’iride. La camera anteriore era tranquilla senza un ipopigio. Il resto dell’esame oculare completo, compreso l’esame del fondo dilatato, era normale.
Qual è la sua diagnosi?
Vedi la risposta alla pagina successiva.
Infiltrato corneale stromale
La diagnosi differenziale per un infiltrato corneale stromale con difetto epiteliale in un portatore di lenti a contatto include eziologie infettive (cheratite fungina, batterica, Acanthamoeba o erpetica), così come le reazioni infiammatorie (infiltrato sterile dovuto all’ipossia, reazione alla soluzione per lenti o ulcera marginale stafilococcica), assottigliamento o fusione corneale sterile (di solito secondaria a malattia autoimmune sistemica), corpo estraneo trattenuto o anello di ruggine, ulcera neurotrofica o abuso di anestetici topici.
Nell’ambito dell’uso notturno delle lenti a contatto, le eziologie infettive sono al primo posto nella differenziale. Gli organismi batterici sono la causa più comune di cheratite infettiva, con Staphylococcus, Streptococcus e Moraxella come specie più comuni. Moraxella tende a causare la cheratite nei pazienti immunocompromessi e in quelli con preesistenti disturbi della superficie oculare. In un portatore di lenti a contatto, lo Pseudomonas è una considerazione importante. L’infezione da protozoi con Acanthamoeba è un’altra causa importante di cheratite infettiva da riconoscere nei portatori di lenti a contatto, di solito quelli con cattive pratiche igieniche, perché può avere conseguenze devastanti se non viene presa in tempo. La cheratite fungina è la causa più comune di cheratite dopo un trauma corneale con materia vegetale e si presenta con un infiltrato con un bordo “piumoso”. Anche i micobatteri atipici sono associati a traumi con materiale vegetale e alla chirurgia corneale.
Workup e gestione
Sono state effettuate colture corneali per funghi, batteri e Acanthamoeba. In attesa dei risultati delle colture, il paziente è stato sottoposto a microscopia confocale in vivo (IVCM), che ha rivelato estese ife filamentose, un’infiammazione moderata e una diminuzione della densità dei nervi (Figura 2). Questo risultato è stato ritenuto coerente con una diagnosi di cheratite fungina, e il paziente è stato iniziato con 200 mg di voriconazolo orale al giorno e voriconazolo topico 1% ogni ora per tutto il giorno. La moxifloxacina è stata continuata quattro volte al giorno come profilassi contro la superinfezione batterica. Tutti i farmaci contenenti steroidi sono stati sospesi, e al paziente è stato consigliato di rimanere senza lenti a contatto fino a quando l’infezione non fosse completamente guarita.
Il paziente è stato seguito da vicino, a giorni alterni, ed è stato sottoposto a regolari sbrigliamenti per rimuovere il tessuto necrotico e migliorare la penetrazione dei farmaci. All’inizio, il paziente è passato dal voriconazolo topico alla natamicina 5% per una migliore copertura delle ife fungine. Nelle 2 settimane successive, c’è stata una diminuzione significativa delle dimensioni e della densità dell’infiltrato e del deposito a placche. Le colture corneali alla fine sono cresciute lo Streptococco del gruppo Viridans e lo Stafilococco coagulasi-negativo; tuttavia, questi sono stati ritenuti contaminanti perché i risultati confocali erano suggestivi di infezione fungina e il paziente stava migliorando con la terapia antifungina. Dopo 4 settimane di trattamento, ripetere IVCM ha rivelato un numero ridotto ma persistente di ife fungine con cellule infiammatorie nello stroma più profondo (Figura 3). Il trattamento è stato continuato. Alla 5a settimana, l’IVCM ha mostrato la completa eradicazione degli elementi fungini, e il trattamento è stato lentamente ridotto (Figura 4).
Discussione
La cheratite fungina è un’infezione della cornea causata da uno qualsiasi dei funghi patologici capaci di invadere la cornea. Rappresenta dal 5% al 10% delle infezioni corneali negli Stati Uniti. Questi funghi includono, ma non sono limitati a, Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia e Rhizopus. Il tipo di funghi varia a seconda della posizione geografica. I funghi filamentosi come Fusarium o Aspergillus sono più comuni nei climi più caldi. Il trauma all’occhio è il principale fattore di rischio per questo tipo di infezione. Nei climi più freddi, come il nord degli Stati Uniti, la Candida è più comune, ma tende a presentarsi in quelli con malattie croniche o uno stato immunitario compromesso. Tuttavia, una recente epidemia di cheratite da Fusarium associata alla soluzione per lenti a contatto ha dimostrato la presenza di infezioni fungine anche in ospiti non immunocompromessi nei climi settentrionali.
I pazienti con cheratite fungina possono presentare diminuzione della vista, dolore, fotofobia, rossore, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo e secrezioni. I fattori di rischio per la cheratite fungina includono il trauma, la malattia della superficie oculare, l’uso di lenti a contatto e l’uso di steroidi topici. Questi pazienti hanno meno segni infiammatori rispetto alla cheratite batterica, compresa l’assenza di scarico o iniezione.
La cheratite fungina filamentosa ha un aspetto diverso all’esame della lampada a fessura dalla cheratite causata da specie di lievito. Le infiltrazioni nella cheratite fungina filamentosa appaiono grigio-biancastre con bordi piumosi. Con il progredire dell’infezione, possono verificarsi lesioni satelliti, iniezione congiuntivale, secrezioni purulente e persino ipopion. Un profondo infiltrato stromale può essere presente in assenza di un difetto epiteliale. Al contrario, il lievito mostra colonie bianche sollevate che tendono ad essere ben definite.
Ogni ulcera corneale che non risponde agli antibiotici ad ampio spettro o che presenta lesioni satellite dovrebbe far sospettare una cheratite fungina. Il trattamento precoce con un trattamento antimicotico ad ampio spettro è cruciale per garantire un buon risultato.
La coltura fungina in Sabouraud agar è il gold standard per la diagnosi di cheratite fungina; tuttavia, questa può richiedere fino a 3 settimane per crescere. Inoltre, pur essendo altamente specifica, la sensibilità è compresa tra il 50% e il 60%. In alternativa, gli strisci con macchie speciali come Gomori, acido periodico-Schiff, arancio di acridina, bianco di calcofluoro o KOH possono essere utilizzati per ottenere una diagnosi più rapidamente, e hanno sensibilità e specificità alla pari delle colture fungine. Un’altra opzione per la diagnosi non invasiva in tempo reale è l’IVCM. Questo permette sia la visualizzazione diretta dell’organismo che la conseguente risposta infiammatoria e delle cellule stromali corneali. Gli studi hanno dimostrato che l’IVCM è in grado di identificare i filamenti fungini con una sensibilità del 89,2% e una specificità del 92,7%, anche se questi tassi dipendono fortemente dall’abilità e dall’esperienza del clinico che interpreta i risultati. Inoltre, come dimostrato in questa presentazione del caso, IVCM fornisce un metodo per monitorare la risposta al trattamento.
La gestione delle ulcere fungine consiste in antifungini topici, eventualmente in combinazione con antifungini sistemici e terapia chirurgica. I farmaci disponibili per la terapia oculare sono limitati dalla loro capacità di penetrare in profondità nella cornea. Mentre le gocce antimicotiche appositamente composte sono in largo uso, solo la natamicina 5% è approvata dalla FDA e disponibile in commercio per il trattamento topico della cheratite fungina. Gli studi sono contrastanti per quanto riguarda l’efficacia relativa dei vari antimicotici topici nella cheratite fungina indifferenziata; tuttavia, la natamicina sembra essere particolarmente efficace contro le specie Fusarium. Altri antimicotici composti appositamente sono fatti diluendo i farmaci antifungini per via endovenosa. L’amfotericina B ha dimostrato di essere efficace contro il lievito e può essere usata sia topicamente che tramite iniezione intrastromale. Il voriconazolo può essere usato topicamente (diluizione all’1% del dosaggio endovenoso), per via orale o intrastromale (50 µg/0.1 mL). Il voriconazolo intrastromale ha mostrato una buona attività nella cheratite fungina che non risponde ad altri trattamenti. Il posaconazolo orale, un antimicotico più recente, ha avuto successo nell’eradicazione di infezioni da Fusarium profonde e resistenti grazie alla sua buona penetrazione intraoculare.
Il decorso clinico dei pazienti con cheratite fungina è spesso prolungato. Tutte le infezioni corneali devono essere seguite frequentemente fino a quando non c’è un netto miglioramento dell’esame clinico, e l’intervallo tra le visite in ufficio è guidato dal progresso clinico. La risoluzione completa può richiedere settimane o mesi. La IOP deve essere attentamente monitorata durante l’episodio se si usano steroidi per mitigare la cicatrizzazione. Va notato che l’epitelizzazione non indica necessariamente che l’ulcera stia guarendo. Infatti, la riepitelizzazione può ostacolare la penetrazione del fungicida, e lo sbrigliamento periodico può essere vantaggioso in quanto rimuove il tessuto necrotico, diminuisce il carico organico e migliora la penetrazione dei farmaci. Può essere eseguito ogni 24-48 ore.
Se la gestione più conservativa fallisce, un lembo congiuntivale può aiutare l’infezione a non progredire ulteriormente. Se non c’è risposta al lembo, può essere necessario un trapianto di cornea. Nei casi di perforazione, si usa un innesto di patch o un trapianto di cornea. In diversi rapporti, la cheratoplastica penetrante è stata necessaria fino al 31% – 38% dei casi.
Le sequele della cheratite fungina possono essere devastanti. Una grave perdita della vista si verifica nel 26% – 63% dei pazienti. Altre conseguenze vanno da lievi a gravi cicatrici corneali, perforazione corneale, rottura del segmento anteriore, glaucoma ed endoftalmite. Fino al 15% – 20% può richiedere un’eventuale eviscerazione per occhi doloranti ciechi.
Follow-up
Dopo diverse settimane di terapia antifungina, l’ulcera fungina si era risolta, lasciandosi dietro una cicatrice stromale anteriore nell’asse visivo rendendo la migliore acuità visiva corretta 20/50 (Figura 5). La paziente è stata sottoposta a una lenta riduzione dei farmaci antimicotici di una goccia alla settimana ed è tornata per le visite settimanali per assicurarsi che non ci fossero ricadute con la riduzione dei farmaci. È interessante notare che, nonostante la chiara evidenza di elementi fungini su IVCM e la buona risposta alla terapia antifungina, le colture fungine del paziente erano negative. Il paziente è programmato per l’applicazione di lenti a contatto rigide in una data successiva per contribuire a migliorare la visione a causa dell’irregolarità della superficie sovrastante l’area della cicatrice stromale.
Sommario
La cheratite fungina è una considerazione importante nei pazienti che presentano un infiltrato corneale, poiché il riconoscimento e il trattamento precoce sono fondamentali per un buon risultato. Mentre le colture rimangono il gold standard per la diagnosi della cheratite fungina, sono a crescita lenta e possono essere difficili da ottenere. L’IVCM ha il vantaggio di una diagnosi non invasiva e in tempo reale e, nelle mani di un medico esperto, ha un’alta sensibilità e specificità. Il trattamento delle ulcere fungine consiste in antimicotici topici, eventualmente in combinazione con antimicotici sistemici e terapia chirurgica, con la natamicina 5% che è l’antimicotico topico più efficace contro Fusarium spp.
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- Per maggiori informazioni:
- Sarah Adelson, MD, e Michael B. Raizman, MD, possono essere raggiunti al New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
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