Dacriocistite cronica – Linee guida per il trattamento

La dacriocistite cronica è una condizione infiammatoria del sacco lacrimale più comunemente associata all’ostruzione parziale o completa del dotto nasolacrimale. La maggior parte delle dacriocistiti croniche si presentano con lacrimazione e scarico, ma alcune possono progredire e causare gravi complicazioni oculari ed extra oculari. Anche in condizioni lievi, può causare una significativa morbilità oculare e una perdita di efficienza sul posto di lavoro perché la lacrimazione può offuscare momentaneamente la vista, impedire alla persona di concentrarsi su alcuni lavori e può essere socialmente imbarazzante. Colpisce tutte le età e tutti gli strati sociali, ma le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare la dacriocistite perché i loro dotti nasolacrimali sono anatomicamente più stretti rispetto ai maschi. Circa il 3% di tutte le visite cliniche oftalmiche e l’1% di tutte le visite al pronto soccorso sono legate alla dacriocistite. L’eziologia sottostante, i tipici organismi infettivi e i trattamenti preferiti sono questioni importanti da capire nella gestione di questo disturbo comune.

Il Ministero della Salute e del Benessere della Famiglia, Governo dell’India ha emesso le linee guida per il trattamento standard della dacriocistite cronica. Seguono le principali raccomandazioni :

Definizione del caso:

La dacriocistite è definita come infiammazione del sacco lacrimale. Il sacco è una parte del sistema escretore lacrimale la cui funzione è quella di trasportare le lacrime dagli occhi al naso.

Incidenza della condizione nel nostro paese

La dacriocistite cronica è un problema oftalmico comune. Anche se non ci sono cifre affidabili che documentano l’incidenza o la prevalenza della dacriocistite cronica, grandi studi occidentali hanno documentato che è circa il 3% di tutte le visite cliniche oftalmiche. Dato che il sistema lacrimale è soggetto a infezioni in quanto è contiguo sia alla congiuntiva che alla mucosa nasale, la dacriocistite è considerata molto più comune nei paesi in via di sviluppo come l’India. La morbilità è molto più del previsto a causa della sua natura cronica, dei fattori sociali come già discusso, della tendenza alle esacerbazioni acute dolorose e delle sue complicazioni.

Diagnosi differenziale

Anche se la dacriocistite cronica non è molto difficile da diagnosticare, ci potrebbero essere alcuni casi atipici che possono mascherarsi in modo simile e devono essere tenuti in considerazione. Essi includono la congiuntivite batterica, la cellulite pre-settale,

miebomite, blefarite e canaliculite. I punti che differenziano e favoriscono la congiuntivite batterica includono arrossamento ad insorgenza improvvisa con scarico e congestione congiuntivale diffusa. La cellulite pre-settale è un’infiammazione acuta che coinvolge la palpebra, non associata a secrezioni o epifora di lunga durata. La meibomite e la blefarite sono di solito bilaterali associate a irritazione dei margini palpebrali e sensazione di bruciore. La canaliculite può essere differenziata dal gonfiore focale della porzione canalicolare del margine palpebrale con pouting puncta e scarico inspirato.

Prevenzione e consulenza

Non ci sono misure preventive note per la dacriocistite cronica. Infezioni e infiammazioni sono le principali cause conosciute. Quindi una buona igiene può almeno prevenire le infezioni secondarie del sacco lacrimale dalla congiuntiva e dalla mucosa nasale.

Criteri diagnostici ottimali, indagini, trattamento & Criteri di rinvio

*Situazione 1: In ospedale secondario/ situazione non metropolitana: Standard ottimali di trattamento in situazioni in cui la tecnologia e le risorse sono limitate

Diagnosi clinica :

Presa della storia, valutazione completa dell’occhio e comprensione della prevalenza epidemica generale di questa condizione nella società è fondamentale per stabilire una diagnosi. I pazienti di solito arrivano con la tipica storia di lacrimazione cronica, opacizzazione delle ciglia al risveglio, scarico e arrossamento dell’occhio.

Esame: L’esame oculare comprende la registrazione dell’acuità visiva, un esame dell’occhio esterno e la biomicroscopia con lampada a fessura.

Misurazione dell’acuità visiva: Anche se l’acuità visiva è normale nei pazienti con dacriocistite, lo scarico che scivola attraverso l’occhio può causare disturbi visivi.

Esame esterno :

Si dovrebbero cercare i seguenti punti:

1. Aumento del lago lacrimale

2. Allargamento visibile o palpabile del sacco lacrimale

3. Scarico che a volte può essere copioso.

4. Rigurgito alla pressione sul sacco lacrimale o test ROPLAS è un semplice test di conferma, che se positivo è diagnostico di ostruzione del dotto nasolacrimale e solitamente non richiede ulteriori indagini.

5. Anomalie della pelle come croste o lesioni eczematose suggeriscono cambiamenti cronici causati dall’irrigazione. La pelle può anche mostrare una fistola lacrimale o una cicatrice di una passata dacriocistite acuta o di un ascesso lacrimale.

Biomicroscopia alla lampada laser :

Dovrebbe includere la valutazione di quanto segue:

1. Aumento dell’altezza del film lacrimale.

2. Ciglia opache.

3. Punte lacrimali e canalicoli per il pouting e lo scarico

4. Tipi variabili di scarico come chiaro, mucoide o muco-purulento.

5. Micro rigurgito con il test ROPLAS come descritto prima può essere utile nei casi in cui non c’è rigurgito franco.

6. Congestione congiuntivale

Fluorescein Dye Disappearance test

Questo è un test fisiologico molto utile che si basa sul principio della valutazione di

residuo fluorescien nell’occhio dopo l’instillazione di una goccia di fluoresceina in

sacco congiuntivale non anestetizzato. Questo è un test funzionale utile specialmente nei bambini

perché è facile ottenere risultati.

Procedura standard:

1. Una goccia di fluoresceina all’1-2% viene instillata nel fornice inferiore di ciascun occhio.

2. Dopo 5 minuti si misura lo spessore del menisco lacrimale fluorescente con l’aiuto di un filtro blu cobalto.

3. I bambini devono essere tenuti in posizione verticale durante il test.

4. Le lacrime normalmente scorrono in 5 minuti. Il test è positivo se è presente fluoresceina residua.

5. La fluoresceina residua è classificata come grado 0 – nessuna fluorescenza, grado 1 – striscia sottile di fluorescenza, grado 2 – tra il grado 1 e 3, e grado 3 – striscia ampia e brillantemente fluorescente.

Sondaggio diagnostico e siringa

Questo è un metodo clinico molto semplice che, se impiegato in modo appropriato, fornisce indizi utili che aiutano il medico a conoscere la presenza, la posizione e la forma dell’ostruzione del sistema escretore lacrimale. Il test stabilisce qualitativamente la pervietà o la stenosi o l’ostruzione completa dei canalicoli, del sacco lacrimale o del dotto nasolacrimale, ma non dà alcuna informazione sulle insufficienze funzionali.

Procedura standard:

1. Mettere una goccia di anestetico topico nel cul-de-sac congiuntivale.

2. Il punctum e l’ampolla sono dilatati con un dilatatore puntuale.

3. Una canula lacrimale smussata viene posta nel canalicolo inferiore e la palpebra inferiore viene tirata verso il basso e lateralmente per raddrizzare il canalicolo inferiore ed estrarre il punctum dalla superficie oculare.

4. La punta viene posta prima verticalmente e poi orizzontalmente con la palpebra in tensione. La punta viene fatta avanzare di 6-7 mm nei canalicoli e si usa acqua sterile come irrigante. L’irrigazione dovrebbe iniziare nei canalicoli in modo che i passaggi in entrata siano dilatati e la mucosa sia meno traumatizzata.

5. L’irrigazione dovrebbe essere preferita quando la punta si trova nel sacco lacrimale. Il sondaggio simultaneo può anche essere fatto con la stessa punta della canula. Un arresto duro esclude un’ostruzione canalicolare, mentre un arresto morbido è indicativo di tali ostruzioni.

6. L’irrigazione deve ora essere interpretata. In un passaggio normale la soluzione salina è sentita dal paziente nel naso o nella gola. Il rigurgito attraverso il punctum opposto con un arresto duro suggerisce un’ostruzione del dotto nasolacrimale. Il rigurgito attraverso il punctum opposto con un arresto morbido suggerisce un blocco canalicolare comune. Nei casi di blocco canalicolare superiore o inferiore, il rigurgito è visto attraverso gli stessi pungiglioni. Il rigurgito parziale è associato rispettivamente a blocchi parziali.

Indagini:

La dacriocistite cronica è solitamente diagnosticata dall’anamnesi, dall’esame fisico e da semplici indagini dove necessario.

Lavoro microbiologico: Un esame microbiologico regolare non è necessario a meno che non ci siano attacchi ricorrenti di dacriocistite acuta, ascesso lacrimale o qualsiasi canaliculite associata. Se sono necessari ulteriori esami microbiologici o altre modalità di imaging come la tomografia computerizzata o la dacriocistografia, allora si deve pensare a un rinvio a un centro superiore.

Trattamento:

Il trattamento di scelta nella dacriocistite cronica è la dacriocistorinostomia (DCR). Procedure aggiuntive insieme alla dacriocistorinostomia come l’intubazione, l’uso di una farmacoterapia aggiuntiva come la mitomicina-C e il trephining canalicolare dipendono da molteplici fattori come la presenza di ostruzioni canalari, sinechie intra-sacrali o

ripetizioni di interventi. La dacriocistorinostomia è una procedura di bypass che crea un’anastomosi tra il sacco lacrimale e la mucosa nasale attraverso un ostium osseo. Può essere eseguita attraverso un’incisione cutanea esterna o endo-nasale con o senza visualizzazione endoscopica o attraverso l’approccio transcanalicolare. L’approccio più comunemente fatto è il DCR esterno che è ancora considerato come un gold standard nella gestione della dacriocistite cronica.

Procedura standard

1. Un’adeguata decongestione nasale e il confezionamento nasale preoperatorio sono utili.

2. L’anestesia può essere locale o generale. L’anestesia locale include l’anestesia topica nel cul-de-sac congiuntivale, il blocco infratrocleare e l’infiltrazione locale.

3. Può essere usata un’incisione cutanea dritta o curvilinea.

4. Il periostio sopra la cresta lacrimale anteriore viene sollevato e il sacco lacrimale viene riflesso lateralmente.

5. Si crea un grande osteo osseo rispettando i confini anatomici.

6. Lembi di mucosa nasale e sacco lacrimale sollevati. I lembi posteriori vengono asportati.

7. Se necessario, viene eseguita una farmacoterapia aggiuntiva o un’intubazione.

8. I lembi anteriori vengono suturati con vicryl 6-0 e la pelle viene suturata con seta 6-0 o prolene.

9.

9. Il confezionamento nasale è fatto per assorbire il sangue e l’emostasi.

Procedura operativa standard

Nel paziente

• Accompagnare i pazienti dopo la procedura chirurgica per monitorare i segni vitali e di sanguinamento soprattutto se sono da luoghi lontani.
• Ammettere i pazienti con complicazioni come cellulite orbitale o grave dacriocistite acuta per antibiotici per via endovenosa.

Fuori dal paziente: Non applicabile.

Day Care : I pazienti dopo la procedura chirurgica sono tenuti sotto osservazione per 4-5 ore per eventuali sanguinamenti e poi possono essere dimessi se sono stabili.

Criteri di rinvio:

– Ostruzione lacrimale in più siti.

– Dacriocistorinostomia fallita.

– Complicazioni della dacriocistite cronica come esacerbazioni acute ricorrenti o cellulite orbitale.

– Dacriocistite cronica associata a malattie sistemiche come sarcoidosi o granulomatosi di Wegeners.

– Dacriocistite cronica associata a sospetta dacriolitiasi.

– Dacriocistite cronica dove si sospetta un tumore del sacco lacrimale.

*Situazione 2: In una struttura super specializzata in una località metropolitana dove è disponibile una tecnologia di fascia alta

Diagnosi clinica:

Oltre alla regolare anamnesi, si dovrebbe prestare attenzione a comprendere appieno la storia del trattamento del paziente, compresi tutti i farmaci con gli schemi di dosaggio che sono stati prescritti presso il centro secondario. Infatti, il ritiro di forti antibiotici topici può essere giustificato. Un nuovo esame clinico completo, come dettagliato nella sezione precedente, dovrebbe essere eseguito senza essere influenzato dal rapporto di riferimento.

Endoscopia nasale diagnostica:

L’esame nasale, specialmente l’endoscopia nasale, è obbligatorio per ogni paziente lacrimale. Un’endoscopia fornisce un chiaro sguardo diagnostico per variazioni anatomiche nasali, polipi nasali, setto nasale deviato o tumori del sacco lacrimale. È molto importante per la valutazione clinica nei pazienti post-operatori e dopo un fallimento della chirurgia lacrimale. Le procedure sono eseguite attraverso endoscopi rigidi o flessibili da 2.7mm o 4mm.

Procedura standard:

1. La mucosa nasale viene decongestionata e anestetizzata con farmaci topici.

2. Il paziente è seduto o sdraiato in posizione rilassata.

3. Vestibolo nasale, meato inferiore, pavimento del naso e rinofaringe sono esaminati.

4. Si esaminano i turbinati medi e il meato e poi il cannocchiale è diretto postero-superiore per valutare il recesso sfeno-etmoidale e il meato superiore.

Indagini:

Quando i pazienti sono inviati da un centro secondario per una non risposta al trattamento o quando la diagnosi è ulteriori studi microbiologici e di imaging possono essere richiesti.

– Cultura: La coltura e la sensibilità delle secrezioni sono indicate specialmente nei casi di cellulite orbitale o di ascesso lacrimale ricorrente. Quando si esegue, raccogliere lo scarico con un tampone di alginato di calcio inumidito con una soluzione salina. Oltre agli strisci per i grammi e la colorazione giemsa, si effettua la coltura su agar sangue e cioccolato.

– Imaging: La TAC è utile per chiarire anomalie scheletriche facciali, fratture o corpi estranei come causa del disturbo lacrimale. È anche utile per escludere una malignità occulta o una massa come causa di dacriocistite. La dacriocistografia (DCG) con sottrazione o CT-DCG è molto sensibile per studiare l’anatomia del sacco lacrimale e le strutture circostanti. La dacrioscintigrafia (DSG) è fatta con l’aiuto del tecnezio 99 e della gamma camera ed è utile per fornire alcune informazioni sulle cause funzionali dell’epifora.

Trattamento:

Le strategie di trattamento dovrebbero essere rivisitate per verificare l’adeguatezza, l’appropriatezza e la convenienza. Se la coltura e altri test mostrano un organismo diverso, allora il regime di trattamento dovrebbe essere modificato.

La procedura chirurgica include:

1. Dacriocistorinostomia esterna o ripetizione della DCR esterna come descritto nella sezione precedente.

2. Revisione endoscopica endonasale della DCR passata.

3. Intubazioni secondarie guidate endoscopicamente

4. Trephining canalicolare e uso di stent monoka

5. DCR assistita dal laser o revisione assistita dal laser di un DCR fallito.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? E TEMPI

Dottore

1. Si prende l’anamnesi del paziente e si esegue un esame clinico.
2. Si ottiene materiale infettivo dalla dimissione e si prepara lo striscio e anche il materiale viene inoculato direttamente sui terreni di coltura
3. Documentazione della cartella clinica
4. Pianifica le linee guida del trattamento ed esegue un intervento chirurgico se necessario .
5. Dovrebbe anche assicurarsi che i pazienti bisognosi ricevano le cure necessarie direttamente o attraverso il rinvio a persone e strutture appropriate che forniranno tali cure, e sostiene le attività che promuovono la salute e prevenire le malattie.

Infermiere/Tecnico:

1. Preparare vetrini, supporti per lo striscio e la coltura.
2. Monitorare i pazienti che sono ammessi.
3. Mantenere un registro separato per pazienti ricoverati e ambulatoriali.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai