Delta gap e delta ratio

Una volta che si è calcolato il gap anionico e lo si trova elevato, si è quasi obbligati a capire se quegli anioni sono stati gli unici responsabili dell’acidosi, o se un’altra causa (non-anion gap) è in agguato sullo sfondo. Una breve rassegna di questo può essere trovata nella sezione “Letture obbligatorie” nascosta tra il materiale di preparazione all’esame CICM Fellowship. Per l’istruzione vera e propria, i candidati all’esame sono indirizzati alla pagina delta ratio di LITFL, e agli eccellenti lavori online di Kerry Brandis.

Il delta gap

Il delta gap è una differenza diretta tra il cambiamento del gap anionico e il cambiamento del bicarbonato.

Il delta gap è essenzialmente uno strumento per determinare se è presente o meno anche un’acidosi metabolica a gap anionico normale. Il valore normale per il delta gap è zero, e dovrebbe rimanere zero mentre il gap anionico e il bicarbonato cambiano insieme (mole per mole, in direzioni opposte). Se il bicarbonato cambia molto meno del gap anionico, il delta gap diventerà sempre più positivo, riflettendo il fatto che è presente un’alcalosi. Se il cambiamento del bicarbonato è significativamente maggiore del cambiamento del gap anionico, è chiaramente presente un’acidosi che non è collegata all’aumento del gap anionico, e il delta gap sarà molto negativo.

Perché -6 e +6? Keith Wrenn ha stabilito questi parametri nel 1990, usando i valori normali fornitigli dal laboratorio del Grady Memorial Hospital di Atlanta, Georgia. Quelli gli hanno dato un AG di 15 e un bicarbonato di 25. La deviazione standard di questi valori su tre mesi di test era di 3,2; e così Wrenn scelse 6 come soglia, essendo due deviazioni standard dal valore medio di 0.

Non si ha nemmeno bisogno di un valore di bicarbonato per questo calcolo. Secondo Tsapenko, la semplicità del suo calcolo “DG modificato” e l’omissione del bicarbonato da esso è “un vantaggio evidente”, presumibilmente dovuto al fatto che il bicarbonato è di solito un valore calcolato ed è sempre meglio affidarsi a valori misurati direttamente. Generalmente questa scorciatoia funziona.

Il delta ratio

Il delta ratio è un confronto tra il cambiamento del bicarbonato e il cambiamento del gap anionico.

Quindi, fondamentalmente gli anioni acidi dovrebbero titolare il bicarbonato stechiometricamente (mole per mole), generando un delta ratio di 1,0 (o fino a 2,0 se gli anioni sono polivalenti?) e se questo non sembra essere il caso, allora deve essere presente un disturbo misto.

Purtroppo, queste relazioni sono in gran parte non dimostrate.

Limitazioni del metodo delta

Mettiamo da parte le preoccupazioni sull’errore di laboratorio, anche se queste possono essere valide. È vero, il rapporto delta è due calcoli rimossi dai valori di laboratorio reali, e quindi qualsiasi errore esistente sarà amplificato – ma questo non è unico al rapporto delta.

Di maggiore rilevanza sono le ipotesi fatte sul buffering nei fluidi del corpo.

Queste sono le seguenti:

Assunto: Gli anioni acidi sono tamponati 1:1 dal bicarbonato

In realtà, questo è quasi sempre falso. Il bicarbonato contribuisce a circa il 75% del buffering extracellulare nei disturbi metabolici acido-base. Il resto è svolto dall’emoglobina e da altre proteine (in misura minore). La concentrazione delle quali varierà ovviamente, così come la loro performance di buffering a seconda di una serie di parametri fisico-chimici ambientali (ad esempio, l’emoglobina è un miglior accettore di protoni quando è completamente deossigenata).

Assunto: Tutto il buffering avviene nel fluido extracellulare

Ma non è così – infatti, il buffering dal compartimento intracellulare può essere molto importante, a seconda che l’acido che viene tamponato abbia accesso al citosol. Se, come il lattato, può entrare ed uscire facilmente dalla cellula, allora questa ipotesi non regge. In generale, Brandis osserva che le proteine e i fosfati intracellulari possono contribuire a circa il 60% del buffering totale nell’acidosi metabolica, e forse il 30% nell’alcalosi metabolica.

Assunto: Gli anioni acidi hanno lo stesso spazio di distribuzione e gli stessi meccanismi di clearance degli H+

Ma non è così. Infatti le discrepanze tra i tassi di clearance degli anioni danno luogo a strane “regole del modello ampiamente osservato” che a volte si vedono. Per esempio, si dice che con l’acidosi lattica, il rapporto delta “tradizionale” è 1,6, perché il lattato ha una scarsa clearance renale e subisce il metabolismo intracellulare, mentre nella DKA i chetoni sono rapidamente eliminati per via renale, mantenendo il rapporto più vicino a 1,0. Un articolo del NEJM riporta che “Nell’acidosi lattica, la diminuzione della concentrazione di bicarbonato è 0,6 volte l’aumento del gap anionico”. In realtà le autorità pubblicate sembrano essere in grande disaccordo su quale dovrebbe essere il rapporto delta “usuale” per un dato disturbo acido-base, e quindi ci può essere poco valore in queste regole quando si tratta di fare una diagnosi. Se il tuo rapporto delta è 1,6, questo non significa che hai un’acidosi lattica; ma significa che dovresti pensare di controllare i livelli di lattato.

Errori e confusione nel calcolo del gap anionico

A seconda dell’equazione che hai usato per calcolare il gap anionico, il rapporto delta può essere abbastanza diverso da promuovere un modo completamente diverso di pensare. Un ottimo esempio di questo è la domanda 20.2 del secondo giornale del 2017, dove un metodo dà un rapporto delta di 0,8 (NAGMA/HAGMA misto) mentre l’altro dà 1,1 (HAGMA puro). Non c’è accordo su quale equazione del gap anionico utilizzare, e quindi c’è eterogeneità anche tra i membri di organismi così elevati come il CICM. Maggiori informazioni su questo argomento si possono trovare nel capitolo sul calcolo dell’anion gap

Quindi, il rapporto delta è una perdita di tempo?

No, non lo è. A condizione di non abusare del concetto.

Non ci si deve aspettare che questo metodo fornisca un’informazione stechiometrica accurata – nel migliore dei casi, può indicare l’esistenza di un altro disordine acido-base, che può indurre a riconsiderare quella bottiglia extra di bicarbonato, o borsa di soluzione salina.

Quindi, si può fare uso di questo concetto per identificare i disturbi acido-base misti, a condizione di essere

• consapevoli delle limitazioni di cui sopra,
• confidenti della qualità delle proprie misure,
• attenti nella valutazione clinica del paziente.

Perché applicare ciecamente un metodo come questo senza alcuna informazione dall’anamnesi e dall’esame potrebbe portarvi a conclusioni selvaggiamente ridicole.

Uso dell’eccesso di base standard invece del bicarbonato effettivo

Il capitolo di T.J. Morgan sui disturbi acido-base in Oh’s Manual descrive (p.944) l’uso del gap anionico insieme all’eccesso di base standard. Questo metodo può rispondere alle lamentele sulle ipotesi di buffering fatte dagli utenti del delta ratio. L’SBE tiene conto del buffering non-bicarbonato, quindi dovrebbe essere un po’ più accurato.

La teoria dice che un gap anionico elevato dovrebbe essere accompagnato da una diminuzione uguale dell’SBE.

Per esempio, un gap anionico elevato in presenza di un SBE normale suggerisce che è presente un’alcalosi metabolica; allo stesso modo un SBE che è cambiato più del gap anionico suggerisce che è presente anche un’acidosi senza gap anionico.

Morgan non fa riferimento a questo metodo, ed è difficile rintracciare dove ha origine, o se qualcuno ha fatto qualche tentativo per convalidarlo. Appare anche in J-L. Vincent’s Textbook of Critical care, e nel capitolo 121 di Critical Care Nephrology di Ronco Bellomo e Kellum. Al valore nominale, sembrerebbe un’alternativa sensata all’uso del bicarbonato per il calcolo del delta ratio, in particolare quando (come nella nostra macchina locale) il bicarbonato effettivo non è riportato.