Desensibilizzazione sistematica
Joseph Wolpe fu tra i primi a usare il termine ‘desensibilizzazione sistematica’ per il suo approccio alla riduzione delle risposte di paura agli stimoli ansiogeni (Wolpe, 1961). In questo trattamento, una risposta di rilassamento viene allenata prima dell’esposizione allo stimolo temuto. Quando lo stimolo temuto viene introdotto, il cliente viene istruito a impegnarsi nella risposta di rilassamento, che si crede sia fisiologicamente incompatibile con la risposta di paura (Wolpe originariamente usa il termine ‘inibizione reciproca’; vedi Wolpe, 1958 per una prima spiegazione dell’intervento). Tipicamente, ci sono tre passi in questo trattamento. Uno è quello di identificare una gerarchia di situazioni che sono sempre più provocatorie per il paziente. Nel caso dell’acrofobia (una paura delle altezze), il paziente e il terapeuta elencano una serie di tali scene, dal guardare una scala a pioli corta, allo stare di fronte a questa scala, al salire il primo gradino. Ulteriori scene sono costruite culminando con la scena più impegnativa che potrebbe essere stare sul cornicione di un alto edificio e guardare la strada sottostante. In una versione comunemente praticata di questo trattamento, le scene sono ordinate dalla scena meno eccitante alla più alta. Un certo numero di sedute sono utilizzate per insegnare al soggetto le abilità di rilassamento. Una volta che queste abilità sono state apprese, il terapeuta fa immaginare alla persona di avvicinarsi al primo elemento della gerarchia finché non nota un certo disagio, a quel punto le viene detto di usare le sue abilità di rilassamento finché non si sente a suo agio. Questo viene ripetuto finché quell’elemento della gerarchia non produce più ansia o paura, e poi viene presentata la scena successiva. Questo processo viene ripetuto finché il cliente non completa la gerarchia. Alcuni hanno proposto che il processo coinvolga l’estinzione, mentre altri suggeriscono che abbia luogo l’assuefazione (Watts, 1979). In entrambi i casi, gli stimoli precedentemente evitati vengono contattati e la risposta d’ansia è sufficientemente ridotta da permettere il normale funzionamento.
Quando il trattamento è progettato come descritto sopra, è spesso vissuto come più appetibile sia per il cliente che per il terapeuta. Come la ricerca ha dimostrato, non è effettivamente necessario che la gerarchia delle scene sia presentata in un ordine particolare; né è essenziale che il cliente abbia padroneggiato una risposta di rilassamento; e alcuni dati indicano che l’esposizione in vivo agli elementi della gerarchia sono forse più efficaci delle tecniche immaginali (vedi Marks, 1978 per una rassegna). Thomas Stampfl introdusse la tecnica del “flooding”, in cui il cliente viene esposto a grandi dosi dello stimolo temuto e gli viene impedito di scappare fino a quando la risposta di paura si placa (Stampfl e Levis, 1967). I trattamenti contemporanei come l’esposizione prolungata per il trauma e l’esposizione e la prevenzione della risposta per il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) sono stati costruiti su questa tradizione di sfruttare il potere del condizionamento classico per sostituire le risposte disadattive con altre più adattive. Ciò che tutte queste tecniche hanno in comune è che coinvolgono l’esposizione del cliente allo stimolo temuto invece di permettergli di continuare ad evitarlo.
Negli ultimi 25 anni, diversi problemi difficili da trattare sono stati affrontati con successo con procedure di esposizione creative. I disturbi di panico sono stati trattati facendo uso dell’esposizione interocettiva in cui vengono prodotti alcuni dei sintomi del panico ma senza l’attacco di panico stesso (Barlow et al., 1989; Barlow e Craske, 1989). Molti di coloro che sperimentano gli attacchi di panico diventano ipersensibili alle normali risposte fisiologiche in modo tale che quando si verificano, segue la paura di un attacco di panico. Nelle procedure di esposizione interocettiva, una varietà di esercizi viene utilizzata per portare alcune di quelle sensazioni interne in modo che la paura di un attacco di panico non si verifichi quando si verificano alcuni spunti. Per esempio, si insegna ai pazienti a iperventilare per sperimentare un po’ di stordimento. Allo stesso modo, un paziente può sedersi su una sedia che gira a sufficienza per indurre una leggera vertigine. Una varietà di esercizi sono utilizzati per esporre i pazienti a spunti corporei che non diventano attacchi di panico.
Il DOC è un altro problema clinico che è stato utilmente trattato con la prevenzione dell’esposizione e della risposta (Franklin e Foa, 2011). In OCD, i pazienti sono esposti a ciò che li ossessiona e viene loro impedito di esibire il comportamento compulsivo che usano per ridurre le ossessioni. Per esempio, una persona ossessionata dai germi potrebbe essere esposta a un capo d’abbigliamento sporco per lunghi periodi di tempo e non avere il permesso di lavarsi le mani.
Esiste un dibattito sui meccanismi con cui l’esposizione riduce la paura e l’ansia (McSweeney e Swindell, 2002). Tradizionalmente, questo processo è stato descritto come estinzione, per cui la CR non riesce a verificarsi dopo la presentazione ripetuta del CS senza gli US. Si dice che la CR si estingue come risultato di questa procedura. L’idea è che il legame tra CS e US è interrotto, così che il CS non predice più l’US. Secondo il modello di Rescorla-Wagner, questa procedura diminuirebbe l’informazione sugli USA fornita dal CS. Tuttavia, McSweeney e Swindell (2002) hanno esaminato il consistente corpo di letteratura disponibile all’epoca e hanno concluso che ci sono notevoli prove che suggeriscono che il processo noto come estinzione in realtà si basa sul principio ancora più fondamentale dell’assuefazione. L’assuefazione è definita come “una diminuzione della reattività a uno stimolo quando questo stimolo è presentato ripetutamente o per un tempo prolungato” (p. 364-365). Quando è applicata ai sensi, l’assuefazione è conosciuta come “adattamento sensoriale” ed è un processo così pervasivo che spesso lo diamo per scontato (considerate l’esperienza di entrare in una stanza con un forte odore offensivo e improvvisamente realizzare mezz’ora dopo che non potete più sentirlo). Il caso presentato da McSweeney e Swindell suggerisce che l’esposizione ripetuta o prolungata al CS causerà una diminuzione della probabilità o probabilità del CR attraverso questo processo di assuefazione. Rimane una questione empirica se l’assuefazione si verifica al CS attraverso l’esposizione ripetuta o prolungata anche quando il CS continua ad essere seguito dagli US.
I trattamenti basati sui principi del condizionamento classico considerano anche effetti come la generalizzazione dello stimolo e la discriminazione, il blocco e l’inibizione condizionata. La tendenza delle paure a generalizzarsi a stimoli aggiuntivi può rendere il trattamento impegnativo, in quanto molti più stimoli di quelli coinvolti nell’evento originale che induce la paura possono aver bisogno di essere presi di mira nel trattamento. D’altra parte, ci si aspetta che il trattamento produca un nuovo apprendimento (cioè, non temere gli stimoli usati nell’esposizione) che si generalizzerà ad ulteriori stimoli temuti.
Tuttavia, la situazione è complicata, poiché l’assuefazione e l’estinzione sembrano generalizzarsi meno rapidamente del condizionamento originale (McSweeney e Swindell, 2002). La discriminazione dello stimolo può essere incoraggiata allenando l’individuo a distinguere tra lo stimolo originale temuto e stimoli simili (ma diversi). Questo processo può aiutare a prevenire la generalizzazione della risposta di paura dopo l’evento di condizionamento originale. Il blocco potrebbe potenzialmente impedire che si verifichi un nuovo apprendimento, così che potrebbe essere più efficace condurre esposizioni a uno stimolo temuto alla volta; accoppiare uno stimolo ricondizionato con uno ancora temuto può rendere lo stimolo ancora temuto ridondante (cioè, non fornisce alcuna nuova informazione sulla situazione).
L’impatto dell’inibizione condizionata sulle tecniche psicoterapeutiche informate dal condizionamento classico può essere più complesso. Mentre la presenza di uno stimolo che è venuto a segnalare la sicurezza può proteggere l’individuo dal condizionamento della paura per cominciare, tali “segnali di sicurezza” possono anche impedire il processo di estinzione/abituazione durante l’esposizione. Si pensa che i segnali di sicurezza (come i flaconi di medicinali vuoti o l’essere accompagnati da un altro significativo durante gli esercizi di esposizione) impediscano all’individuo di entrare pienamente in contatto con lo stimolo temuto, così che quando viene esposto allo stimolo in assenza dei segnali di sicurezza, ogni apparente effetto positivo dell’esposizione scompare.