Disturbi legati all’alta quota (mal di montagna acuto, edema polmonare d’alta quota, edema cerebrale d’alta quota)

Cosa ogni medico deve sapere:

Milioni di persone viaggiano ad alta quota ogni anno per svago, esplorazione e lavoro. L’ascesa ad alta quota è associata a cambiamenti fisiologici che possono manifestarsi come malattie legate all’altitudine. Le malattie legate all’altitudine vanno dal mal di montagna acuto, che è comune e solitamente lieve, all’edema polmonare d’alta quota pericoloso per la vita e all’edema cerebrale d’alta quota.

Anche se la malattia legata all’altitudine è stata documentata ad altitudini fino a 2000 metri, la maggior parte dei casi si verifica ad altitudini superiori ai 2500 metri. L’incidenza aumenta con l’aumentare dell’altitudine.

Questa discussione si concentra sulla diagnosi, la classificazione, la prevenzione e il trattamento delle malattie legate all’altitudine. Il mezzo più efficace per affrontare questo gruppo di disturbi è attraverso una corretta educazione, prevenzione e profilassi. Un principio importante da tenere a mente quando si considera la gestione dei disturbi più gravi è che il trattamento più sicuro è la discesa a bassa quota.

Classificazione:

La triade di disturbi tipicamente associati all’ascesa in quota consiste in:

• Malattia acuta di montagna (AMS)

• Edema polmonare d’alta quota (HAPE)

• Edema cerebrale d’alta quota (HACE)

I viaggi in alta quota sono anche associati a una maggiore incidenza di eventi tromboembolici, compresi ictus e attacchi ischemici transitori (TIA), così come esacerbazioni di disturbi respiratori e cardiovascolari preesistenti.

Sei sicuro che il tuo paziente abbia una malattia da alta quota? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

Le linee guida del Lake Louise Consensus Group forniscono un insieme unificato di criteri diagnostici per il mal di montagna acuto (AMS). L’AMS è diagnosticata dalla presenza di mal di testa in una persona non acclimatata arrivata di recente a un’altitudine di oltre 2500 metri, quando il mal di testa si verifica in combinazione con uno o più dei seguenti sintomi:

• sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, anoressia)

• insonnia

• vertigini

• fatica o spossatezza

L’edema polmonare ad alta quota (HAPE) si presenta tipicamente con tosse secca, dispnea da sforzo e una diminuzione della tolleranza all’esercizio fisico che inizia da due a cinque giorni dopo l’arrivo in quota. Se non trattato, l’HAPE può progredire e portare a mancanza di respiro a riposo, ortopnea e sviluppo di tosse con espettorato rosa e schiumoso. Il paziente può essere cianotico, tachicardico e tachipneico; si possono sentire crepitii nei campi polmonari medi.

L’edema cerebrale ad alta quota (HACE) è un’encefalopatia che è spesso associata all’AMS o all’HAPE. I pazienti possono mostrare atassia e un livello di coscienza depresso, che può progredire fino allo stupor o al coma. I risultati clinici includono vomito ed esami di emorragie retiniche e papilledema. Le convulsioni e le paralisi dei nervi cranici derivanti dall’aumento della pressione intracranica sono rare.

Anche se diversi protocolli di valutazione possono essere impiegati per valutare l’AMS, le linee guida Lake Louise sono semplici, ampiamente utilizzate ed efficaci per valutare la malattia acuta da altitudine a vari livelli di altitudine (PUBMED:9856545).

Il Lake Louise Score è utile per classificare l’AMS e per seguire longitudinalmente il corso della malattia a una data altitudine.

Il punteggio dei sintomi varia da 0 a 15; 0-5 è considerato AMS lieve, mentre un punteggio di 6 o superiore è considerato AMS moderato o grave. Anche i risultati clinici, compresi i cambiamenti dello stato mentale e l’atassia, sono rilevanti e possono fornire informazioni supplementari.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = nessuna

1 = uso di manovre di equilibrio

2 = passi fuori dalla linea

3 = cade

4 = incapace di stare in piedi

Attenzione: Altre malattie possono simulare la malattia da altitudine:

Poiché molti dei risultati delle malattie da altitudine sono aspecifici, la diagnosi differenziale può essere ampia. La diagnosi di malattia legata all’altitudine dovrebbe essere messa in discussione se i sintomi si sviluppano più di tre giorni dopo l’arrivo a una data altitudine, se non rispondono alla discesa o alla somministrazione di ossigeno supplementare o desametasone, o se sono associati a risultati atipici, come il dolore toracico sternale o deficit neurologici focali.

L’AMS può essere confusa con disidratazione, esaurimento, chetoacidosi diabetica, “hangover” associati all’alcol, ipoglicemia, iponatriemia, ipotermia o malattie virali/batteriche. Molti dei sintomi associati a questi disturbi possono verificarsi in concomitanza con l’AMS, in particolare disidratazione, esaurimento e ipotermia, complicando ulteriormente la diagnosi definitiva.

L’encefalopatia da qualsiasi causa può simulare l’HACE. Psicosi acuta, malformazione vascolare intracranica, lesioni intracraniche di massa, avvelenamento da monossido di carbonio, infezione del sistema nervoso centrale, emicrania, convulsioni, ictus e attacchi ischemici transitori sono tutti potenziali disturbi confondenti e devono essere considerati nella diagnosi differenziale.

L’HAPE può essere confuso con asma, bronchite acuta, insufficienza cardiaca, otturazione di muco, infarto miocardico, polmonite ed embolo polmonare.

Come e/o perché il paziente ha sviluppato una malattia legata all’altitudine?

L’incidenza e la gravità delle malattie legate all’altitudine dipendono da diversi fattori: tasso di salita, altitudine massima raggiunta, altitudine alla quale il soggetto dorme, grado di sforzo fisico in altitudine e suscettibilità individuale.

Il tasso di salita sembra essere una componente critica nello sviluppo di AMS. Un’escursione ad alta quota, piuttosto che una rapida ascesa in automobile o in aereo, per esempio, riduce l’incidenza dell’AMS. L’incidenza di AMS aumenta anche con l’aumentare dell’altitudine. Per esempio, in uno studio (PUBMED:2282425), l’incidenza di AMS nelle Alpi era del 9% a 2.850 metri, del 13% a 3.050 metri e del 34% a 3.650 metri. L’incidenza riportata di HAPE varia ampiamente; notevoli differenze sono state attribuite al tasso di salita e all’altitudine massima raggiunta. Le stime vanno dallo 0,2 per cento nei soggetti in escursione a 4.550 metri (PUBMED:62991) al 15 per cento in quelli volati rapidamente a 3.500 metri (PUBMED:14301200). La maggior parte delle morti attribuibili a malattie legate all’alta quota sono secondarie alla HAPE. La bassa pressione atmosferica provoca ipossia, che causa vasocostrizione e venocostrizione polmonare eterogenea regionale ipossica, conseguente aumento della pressione microvascolare e rottura della membrana alveolo-capillare. Come risultato, c’è un accumulo di cellule e fluido nello spazio alveolare che si manifesta come edema polmonare. Anche se non completamente delineato, c’è una certa suscettibilità genetica coinvolta e la produzione di endotelina è maggiore nei pazienti suscettibili di HAPE con una minore produzione di ossido nitrico.

HACE è molto meno comune di AMS, che si verifica con un’incidenza di 1-2 per cento; in genere si osserva solo ad altitudini superiori a 4.000 metri. L’HAPE spesso, ma non sempre, precede lo sviluppo dell’HACE.

Nonostante decenni di studi, la patogenesi della malattia legata all’altitudine è incompletamente compresa.

Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare la malattia da alta quota?

Il fattore di rischio più significativo per prevedere lo sviluppo della malattia legata all’altitudine è una storia precedente di malattia legata all’altitudine. Gli individui che risiedono ad altitudini inferiori prima dell’ascesa, quelli con malattie cardiopolmonari preesistenti e gli obesi hanno tassi leggermente superiori di sviluppare AMS; l’aumento dell’età sembra fornire un piccolo grado di protezione. Tuttavia, la forma fisica aerobica a livello del mare non protegge dallo sviluppo di malattie legate all’altitudine.

Le linee guida proposte dalla Wilderness Medicine Society stratificano il rischio di AMS come basso, moderato o alto. I pazienti senza precedenti di mal di montagna e quelli che salgono a meno di 2800 metri sono considerati a basso rischio. I pazienti senza una storia di AMS ma che salgono a più di 2800 metri sono considerati a rischio moderato. I pazienti con una storia di AMS che salgono a meno di 2800 metri sono considerati a rischio moderato, e quelli che salgono a più di 2800 metri sono considerati ad alto rischio. Qualsiasi paziente con un’anamnesi di HACE o HAPE è considerato ad alto rischio.

Quali studi di laboratorio si devono ordinare per aiutare a fare la diagnosi, e come si devono interpretare i risultati?

I pazienti che soffrono di forme più gravi di malattie legate all’altitudine, come HAPE o HACE, sono spesso in ambienti austeri dove l’accesso agli studi diagnostici è limitato. In questi casi, una diagnosi di malattia legata all’altitudine deve essere fatta su base clinica e il trattamento iniziato senza il beneficio di test di laboratorio di conferma o di imaging diagnostico.

Attualmente, non esistono studi di laboratorio di conferma ampiamente accettati per la diagnosi di AMS, HACE o HAPE. Le anomalie di laboratorio possono essere secondarie alla disidratazione e allo stress che le accompagnano. I gas del sangue arterioso, in particolare nella HAPE, possono dimostrare una marcata ipossia.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di malattia da altitudine?

L’imaging diagnostico può non essere disponibile in ambienti in cui si osservano forme gravi di malattia da altitudine, come HAPE o HACE. Una diagnosi deve essere fatta su base clinica e il trattamento deve essere iniziato empiricamente. Quando le modalità di imaging sono disponibili, infiltrati irregolari e periferici che rappresentano l’edema polmonare sono visibili sulle radiografie del torace o sulla TAC nelle prime fasi della HAPE. Con il progredire del disturbo, l’edema diventa omogeneo e diffuso.

Nell’AMS, gli studi di risonanza magnetica possono mostrare un lieve aumento del volume cerebrale, che può riflettere un edema cerebrale minore. I risultati della risonanza magnetica cerebrale nell’HACE sono più consistenti e caratterizzati da un aumento dell’intensità del segnale T2 nel corpo calloso e nel centro semevale, così come da micro emorragie nel corpo calloso.

Quali studi diagnostici polmonari non invasivi saranno utili per fare o escludere la diagnosi di malattia da altitudine?

Nessuno studio diagnostico polmonare non invasivo attualmente disponibile è utile per identificare AMS, HAPE o HACE.

Quali procedure diagnostiche saranno utili per fare o escludere la diagnosi di malattia da altitudine?

La malattia da altitudine è una diagnosi clinica. Non sono disponibili procedure diagnostiche per confermare o escludere la diagnosi di AMS, HACE o HAPE.

Quali studi patologici/citologici/genetici sono utili per fare o escludere la diagnosi di malattia da altitudine?

Nessuno è utile nella diagnosi di malattia da altitudine. Tuttavia gli studi patologici in pazienti che sono morti per HACE hanno mostrato emorragie anulari diffuse e microemorragie nel corpo calloso.

Se si decide che il paziente ha il mal di montagna acuto, come deve essere gestito?

La migliore gestione della malattia da alta quota è la prevenzione. I profili di salita lenti possono aiutare a ridurre al minimo il rischio di sviluppare l’AMS. Al di sopra dei 3000 metri, la quota del sonno non dovrebbe essere aumentata di più di 500 metri al giorno; un giorno di riposo senza dislivello dovrebbe essere pianificato ogni 3-4 giorni.

Prevenzione della malattia legata all’altitudine

Per quelli a rischio moderato o alto di sviluppare AMS, secondo i criteri della Wilderness Mountain Society, la profilassi farmacologica può essere considerata:

• Acetazolamide è efficace con un basso rischio di effetti collaterali. Le dosi profilattiche di acetazolamide sono 125 mg due volte al giorno per gli adulti e 2,5 mg/kg due volte al giorno nella popolazione pediatrica.

• Anche se l’acetazolamide è l’agente preferito, il desametasone è efficace nella prevenzione dell’AMS alla dose di 2 mg ogni sei ore o 4 mg ogni dodici ore.

• In rare circostanze che dettano la necessità di una rapida ascesa ad altitudini molto elevate (oltre 3.500 metri) con sforzo, può essere preso in considerazione l’uso concomitante di acetazolamide e desametasone.

• La profilassi deve essere iniziata un giorno prima della salita e può essere interrotta dopo 2-3 giorni alla massima altitudine o all’inizio della discesa.

• Anche se diversi piccoli studi hanno trovato un effetto benefico dell’integratore a base di erbe gingko biloba, due studi randomizzati controllati non hanno trovato alcun beneficio rispetto al placebo.

• Ci sono stati dati recenti che suggeriscono che l’ibuprofene alla dose di 1800 mg al giorno può essere efficace nella prevenzione dell’AMS. Altri studi recenti hanno trovato un ruolo positivo per gli steroidi inalati come la budesonide per la prevenzione dell’AMS.

Per i pazienti con una storia di HAPE, si dovrebbe prendere in considerazione una profilassi specifica per l’HAPE:

• La stretta aderenza alle linee guida del profilo di salita raccomandato per la prevenzione dell’AMS è particolarmente importante in questa popolazione.

• Sia l’acetazolamide che il desametasone possono aiutare a ridurre il rischio di sviluppare l’HAPE, ma mancano buone prove a sostegno del loro uso.

• In uno studio controllato randomizzato, il calcioantagonista nifedipina ha dimostrato di ridurre l’incidenza dell’HAPE in individui suscettibili, causando vasodilatazione polmonare. La dose raccomandata è 60 mg della formulazione a rilascio prolungato al giorno in dosi divise. Il farmaco dovrebbe essere iniziato un giorno prima della salita e continuato fino alla discesa o dopo cinque giorni in altitudine.

• L’inibitore della fosfodiesterasi tadalafil sembra similmente efficace in un piccolo studio clinico anche se il farmaco ha meno supporto aneddotico rispetto alla nifedipina nella prevenzione delle HAPE. La dose raccomandata è di 10 mg due volte al giorno.

• Il salmeterolo, beta-2 agonista a lunga durata d’azione, ha anche dimostrato di essere efficace nella prevenzione della HAPE, ma deve essere usato come aggiunta ad altri trattamenti.

Trattamento delle malattie legate all’altitudine

• Il trattamento migliore e più efficace per l’HACE, l’HAPE o l’AMS grave è la discesa. La discesa dovrebbe essere di almeno 1000 metri o dovrebbe essere continuata fino al miglioramento dei sintomi. Se disponibile, l’ossigeno supplementare può essere titolato per raggiungere una saturazione di ossigeno del > 90 per cento.

• Camere iperbariche portatili, come la borsa di Gamow, possono essere utilizzate per il trattamento di HACE o HAPE. Anche se efficaci, questi dispositivi richiedono personale esperto per il funzionamento, e si deve usare cautela con i pazienti claustrofobici o che vomitano.

• Sebbene l’uso di acetazolamide a dosi più elevate di quelle usate per la profilassi sia stato impiegato nel trattamento dell’AMS grave, l’agente è usato principalmente nell’AMS lieve o moderata. Negli adulti, la dose di trattamento per l’acetazolamide è di 250 mg due volte al giorno.

• Il desametasone è usato per l’AMS moderata o grave o HACE e può essere somministrato per via orale, intramuscolare o endovenosa. La dose iniziale è di 8 mg, seguita da 4 mg ogni sei ore fino alla scomparsa dei sintomi.

• Mentre la letteratura è ricca di segnalazioni di altri coadiuvanti farmacologici nel trattamento della HAPE, la discesa e l’ossigeno supplementare rimangono i pilastri della gestione. La nifedipina ha dimostrato una certa efficacia nel trattamento dell’HAPE acuta con una dose raccomandata di 60 mg al giorno della preparazione a rilascio prolungato. Esistono rapporti sia per l’uso di inibitori della fosfodiesterasi-5 per il trattamento della HAPE sia per la terapia combinata con vasodilatatori polmonari, acetazolamide e beta-2 agonisti inalati. Anche l’utilizzo della ventilazione a pressione positiva e l’integrazione di ossigeno sono stati descritti con effetti benefici.

Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nei modi raccomandati?

Con un adeguato riposo e l’aderenza alle linee guida di trattamento, gli individui con AMS lieve o moderata generalmente si riprendono in pochi giorni.

HACE e HAPE sono spesso fatali se non trattati.

Le caratteristiche cliniche della HAPE spesso migliorano dopo diversi giorni ad una quota inferiore. I sintomi neurologici da HACE possono richiedere settimane o più tempo per risolversi. Si stanno accumulando prove di cambiamenti radiografici di lunga durata sulla risonanza magnetica del cervello dopo l’ascesa ad altitudini molto elevate. Il significato di questa scoperta richiede ulteriori indagini, in quanto nessuno studio di alta qualità ha affrontato le sequele cognitive a lungo termine della salita ad altitudini molto elevate.

Dopo un episodio di AMS, la salita può essere tentata nuovamente una volta che i sintomi si sono completamente risolti. Le misure profilattiche non farmacologiche, come il ritmo lento di salita e la profilassi farmacologica, dovrebbero essere intraprese. Nel caso dell’HAPE e dell’HACE, è più controverso, ma non ci sono linee guida che controindicano la risalita. Ancora una volta, le misure profilattiche devono essere fortemente considerate.

Quali altre considerazioni esistono per i pazienti che viaggiano ad alta quota?

Le emorragie retiniche sono relativamente comuni in quota, con incidenze riportate fino al 56% per cento. La maggior parte delle emorragie sono asintomatiche e transitorie. Il loro sviluppo non impone la discesa a meno che la macula sia coinvolta e l’acuità visiva sia compromessa.

L’esposizione acuta all’ipossia ipobarica dell’altitudine può esacerbare la malattia cronica sottostante. I viaggi ad alta quota sono controindicati nei pazienti con ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca congestizia non compensata, poiché l’ambiente ipossico aumenta la pressione media dell’arteria polmonare. I pazienti con malattia falciforme sono inclini a sviluppare infarti splenici e crisi falciformi ad alta quota e dovrebbero evitare tali ambienti.

I pazienti con BPCO grave non dovrebbero viaggiare in quota. Quelli con BPCO più lieve possono viaggiare, ma devono avere accesso alla pulsossimetria e all’ossigeno supplementare.

Le aritmie cardiache sono più comuni ad alta quota che a bassa quota. I pazienti con un’anamnesi di aritmie dovrebbero avere pronto accesso all’ossigeno supplementare e dovrebbero limitare lo sforzo fisico ad alta quota. I pazienti con un’anamnesi di malattia coronarica devono essere valutati da un cardiologo prima di salire in quota; un test da sforzo cardiaco può essere giustificato.

L’asma non è esacerbata dall’ascesa in alta quota; la gestione abituale dell’asma deve essere continuata.

Anche se lievi aumenti della pressione sanguigna accompagnano l’ascesa in quota, il regime antipertensivo a livello del mare del paziente non richiede solitamente modifiche.