Teorie del dolore
La comprensione medica delle basi fisiologiche del dolore è uno sviluppo relativamente recente, essendo emerso seriamente nel XIX secolo. A quel tempo, vari medici inglesi, tedeschi e francesi riconobbero il problema dei “dolori cronici senza lesione” e li attribuirono a un disordine funzionale o a un’irritazione persistente del sistema nervoso. Il concetto del fisiologo tedesco e anatomista comparato Johannes Peter Müller di Gemeingefühl, o “cenestesi”, la capacità di un individuo di percepire correttamente le sensazioni interne, fu un’altra delle eziologie creative proposte per il dolore. Il medico e autore americano S. Weir Mitchell osservò i soldati della guerra civile afflitti da causalgia (dolore bruciante costante; più tardi conosciuto come sindrome del dolore regionale complesso), dolore da arto fantasma e altre condizioni dolorose molto tempo dopo che le loro ferite originali erano guarite. Nonostante il comportamento strano e spesso ostile dei suoi pazienti, Mitchell era convinto della realtà della loro sofferenza fisica.
Dalla fine del 1800 lo sviluppo di test diagnostici specifici e l’identificazione di segni specifici di dolore stavano iniziando a ridefinire la pratica della neurologia, lasciando poco spazio ai dolori cronici che non potevano essere spiegati in assenza di altri sintomi fisiologici. Allo stesso tempo, i professionisti della psichiatria e il campo emergente della psicoanalisi trovarono che i dolori “isterici” offrivano potenziali intuizioni sulla malattia mentale ed emotiva. I contributi di persone come il fisiologo inglese Sir Charles Scott Sherrington sostennero il concetto di specificità, secondo il quale il “vero” dolore era una risposta diretta ad uno specifico stimolo nocivo. Sherrington introdusse il termine nocicezione per descrivere la risposta al dolore a tali stimoli. La teoria della specificità suggeriva che gli individui che riportavano il dolore in assenza di una causa evidente erano deliranti, ossessionati dalla nevrosi o malati di mente (spesso la conclusione dei chirurghi militari o di quelli che trattavano i casi di risarcimento degli operai). Un’altra teoria, che all’epoca era popolare tra gli psicologi, ma che fu presto abbandonata, era la teoria del dolore intensivo, in cui il dolore era considerato uno stato emotivo, incitato da stimoli insolitamente intensi.
Negli anni 1890 il neurologo tedesco Alfred Goldscheider appoggiò l’insistenza di Sherrington che il sistema nervoso centrale integra gli input dalla periferia. Goldscheider propose che il dolore è il risultato del riconoscimento da parte del cervello dei modelli spaziali e temporali delle sensazioni. Il chirurgo francese René Leriche, che ha lavorato con soldati feriti durante la prima guerra mondiale, ha suggerito che una lesione nervosa che danneggia la guaina mielinica che circonda i nervi simpatici (i nervi coinvolti nella risposta di lotta o fuga) potrebbe portare a sensazioni di dolore in risposta a stimoli normali e attività fisiologica interna. Il neurologo americano William K. Livingston, che ha lavorato con pazienti con lesioni industriali negli anni ’30, ha schematizzato un ciclo di feedback all’interno del sistema nervoso, che ha descritto come un “circolo vizioso”. Livingston teorizzò che il dolore grave e duraturo induce cambiamenti funzionali e organici nel sistema nervoso, producendo così uno stato di dolore cronico.
Le varie teorie sul dolore, tuttavia, furono largamente ignorate fino alla seconda guerra mondiale, quando gruppi organizzati di clinici iniziarono a osservare e trattare un gran numero di individui con lesioni simili. Negli anni ’50 l’anestesista americano Henry K. Beecher, utilizzando le sue esperienze di trattamento di pazienti civili e vittime di guerra, scoprì che i soldati con gravi ferite spesso sembravano provare molto meno dolore dei pazienti chirurgici civili. Beecher concluse che il dolore è il risultato di una fusione di sensazioni fisiche con una “componente di reazione” cognitiva ed emotiva. Quindi, il contesto mentale del dolore è importante. Il dolore per il paziente chirurgico significava un’interruzione della vita normale e la paura di una malattia grave, mentre il dolore per il soldato ferito significava la liberazione dal campo di battaglia e una maggiore possibilità di sopravvivenza. Pertanto, i presupposti della teoria della specificità, che si basavano su esperimenti di laboratorio in cui la componente di reazione era relativamente neutra, non potevano essere applicati alla comprensione del dolore clinico. Le conclusioni di Beecher furono supportate dal lavoro dell’anestesista americano John Bonica, che nel suo libro The Management of Pain (1953) considerò che il dolore clinico includesse sia componenti fisiologiche che psicologiche.
Il neurochirurgo olandese Willem Noordenbos estese la teoria del dolore come integrazione di molteplici input nel sistema nervoso nel suo breve ma classico libro, Pain (1959). Le idee di Noordenbos fecero appello allo psicologo canadese Ronald Melzack e al neuroscienziato britannico Patrick David Wall. Melzack e Wall combinarono le idee di Goldscheider, Livingston e Noordenbos con le prove di ricerca disponibili e nel 1965 proposero la cosiddetta teoria del controllo del cancello del dolore. Secondo la teoria del controllo del cancello, la percezione del dolore dipende da un meccanismo neurale nello strato della substantia gelatinosa del corno dorsale del midollo spinale. Il meccanismo agisce come una porta sinaptica che modula la sensazione di dolore dalle fibre nervose periferiche mielinizzate e non mielinizzate e l’attività dei neuroni inibitori. Così, la stimolazione delle terminazioni nervose vicine può inibire le fibre nervose che trasmettono i segnali di dolore, il che spiega il sollievo che può verificarsi quando una zona ferita viene stimolata con una pressione o uno sfregamento. Anche se la teoria stessa si rivelò errata, l’implicazione che le osservazioni di laboratorio e cliniche insieme potessero dimostrare la base fisiologica di un complesso meccanismo di integrazione neurale per la percezione del dolore ispirò e sfidò una giovane generazione di ricercatori.
Nel 1973, attingendo alla recrudescenza dell’interesse per il dolore generata da Wall e Melzack, Bonica organizzò un incontro tra ricercatori e clinici interdisciplinari sul dolore. Sotto la guida di Bonica, la conferenza, che si tenne negli Stati Uniti, diede vita a un’organizzazione interdisciplinare nota come International Association for the Study of Pain (IASP) e a una nuova rivista intitolata Pain, inizialmente curata da Wall. La formazione della IASP e il lancio della rivista segnarono l’emergere della scienza del dolore come campo professionale.
Nei decenni successivi, la ricerca sul problema del dolore si espanse significativamente. Da questo lavoro sono emerse due importanti scoperte. In primo luogo, si è scoperto che il dolore grave causato da una ferita o da un altro stimolo, se continuato per un certo periodo, altera la neurochimica del sistema nervoso centrale, sensibilizzandolo e dando origine a cambiamenti neuronali che perdurano anche dopo che lo stimolo iniziale è stato rimosso. Questo processo è percepito come dolore cronico dall’individuo colpito. Il coinvolgimento dei cambiamenti neuronali nel sistema nervoso centrale nello sviluppo del dolore cronico è stato dimostrato attraverso molteplici studi. Nel 1989, per esempio, l’anestesista americano Gary J. Bennett e lo scienziato cinese Xie Yikuan hanno dimostrato il meccanismo neurale alla base del fenomeno nei ratti con legature costrittive poste liberamente intorno al nervo sciatico. Nel 2002 il neuroscienziato cinese Min Zhuo e colleghi hanno riportato l’identificazione di due enzimi, l’adenilciclasi di tipo 1 e 8, nel proencefalo dei topi che giocano un ruolo importante nella sensibilizzazione del sistema nervoso centrale agli stimoli del dolore.
La seconda scoperta emersa è che la percezione e la risposta al dolore differiscono con il sesso e l’etnia e con l’apprendimento e l’esperienza. Le donne sembrano soffrire di dolore più spesso e con maggiore stress emotivo rispetto agli uomini, ma alcune prove mostrano che le donne possono affrontare il dolore grave più efficacemente degli uomini. Gli afroamericani mostrano una maggiore vulnerabilità al dolore cronico e un più alto livello di disabilità rispetto ai pazienti bianchi. Queste osservazioni sono state confermate dalla ricerca neurochimica. Per esempio, nel 1996 un team di ricercatori guidato dal neuroscienziato americano Jon D. Levine ha riportato che diversi tipi di farmaci oppioidi producono diversi livelli di sollievo dal dolore nelle donne e negli uomini. Altre ricerche condotte su animali hanno suggerito che le esperienze di dolore nei primi anni di vita possono produrre cambiamenti neuronali a livello molecolare che influenzano la risposta al dolore di un individuo da adulto. Una conclusione significativa di questi studi è che non ci sono due individui che sperimentano il dolore allo stesso modo.
Marcia L. Meldrum The Editors of Encyclopaedia Britannica