Dolore posteriore del ginocchio

Descrizione/ definizione

Il dolore al ginocchio posteriore è una lamentela comune dei pazienti. Il dolore al ginocchio è più comune nell’aspetto anteriore, mediale e laterale del ginocchio che nell’aspetto posteriore del ginocchio. Le diagnosi differenziali per il dolore al ginocchio posteriore includono la patologia delle ossa, delle strutture muscolo-tendinee, dei legamenti e/o delle borse. Meno comuni sono le lesioni neurologiche e vascolari. Anche i tumori, come un tumore iniziale che contiene sia osso che cartilagine e di solito si verifica vicino alla fine di un osso lungo (osteocondroma) o tumori ossei. La tenerezza alla palpazione sui tendini o sui muscoli nella parte posteriore del ginocchio può indicare una lesione muscolare o tendinea. Il dolore o il gonfiore nella zona poplitea suggerisce un versamento o una ciste. Una comprensione precisa dell’anatomia del ginocchio, dell’esame fisico e della diagnosi differenziale è necessaria per valutare accuratamente e trattare il dolore al ginocchio posteriore.

Anatomia clinicamente rilevante

L’anatomia del ginocchio è importante nella valutazione del dolore al ginocchio posteriore. C’è una rete complicata di muscoli, legamenti e altri tessuti molli intorno al ginocchio che contribuisce alla struttura e al supporto dell’articolazione. Questi includono sia stabilizzatori passivi che attivi. Esempi di stabilizzatori passivi includono il legamento collaterale mediale (MCL), il legamento collaterale laterale (LCL), il legamento crociato anteriore (ACL) e il legamento crociato posteriore (PCL), mentre esempi di stabilizzatori attivi sono i tendini del ginocchio, i meccanismi estensori e il muscolo popliteo. Il gastrocnemio e il complesso dei tendini del ginocchio sono due gruppi di muscoli importanti nell’anatomia posteriore del ginocchio. Il gruppo di muscoli del tendine del ginocchio è composto dal semimembranoso e dal semitendinoso situati medialmente e dal bicipite femorale situato lateralmente. È anche importante notare l’anatomia della fossa poplitea quando si valuta il dolore al ginocchio posteriore. La fossa poplitea è anche composta da nervi (cutaneo femorale posteriore, peroneo comune e tibiale), strutture vascolari (piccola safena, arteria poplitea e vena poplitea), borse, linfonodi e grasso. Le borse del ginocchio sono sacche rivestite di sinovia che diminuiscono l’attrito delle strutture in movimento. Il dolore e il gonfiore delle borse sono causati da infiammazione, pressione esterna o uso eccessivo.

SM
Il tendine semimembranoso è una parte della capsula articolare posteromediale, che è importante nel controllo dell’instabilità rotatoria anteromediale. (Insieme ai tendini del pes anserinus dà un rinforzo mediale e posteromediale). C’è una borsa a forma di U che circonda il tendine SM distale, separandolo dal piatto tibiale mediale, dal legamento collaterale mediale (tibiale) e dal tendine semitendinoso (strutture circostanti).

Eziologia

C’è una grande varietà di potenziali cause di dolore al ginocchio posteriore.

Tendinopatia e lesioni del complesso muscolare

Le lesioni tendinee sono associate a sollecitazioni meccaniche ripetitive che causano lesioni degenerative. I tendini degli hamstri, del gastrocnemio e del popliteo causano tipicamente dolore al ginocchio posteriore.

I tendini del ginocchio sono frequentemente feriti negli sport che richiedono lo sprint. La tendinopatia del semimembranoso di solito si presenta come un dolore doloroso localizzato al ginocchio posteromediale con tenerezza alla palpazione inferiore al giunto. Alcuni dei possibili fattori di rischio per la lesione del tendine del ginocchio includono la meccanica del corpo, la flessibilità, l’equilibrio, la forza del tendine, il riscaldamento improprio, la fatica, le attività specifiche, le tecniche di corsa e i fattori psicosociali.

La posizione superficiale del muscolo gastrocnemio e la sua azione attraverso il ginocchio e la caviglia lo rendono suscettibile di lesioni. Il dolore nel gastrocnemio si verifica durante la flessione del ginocchio con resistenza e durante i sollevamenti del polpaccio.

Il muscolo popliteo può anche essere una fonte significativa di dolore al ginocchio posteriore. Sia l’aspetto muscolare che quello tendineo del popliteo possono essere lesionati. Le lesioni al popliteo possono promuovere lesioni ad altre strutture del complesso postero-laterale e ai legamenti del ginocchio. Si pensa che il meccanismo di lesione si verifichi a causa di uno stiramento diretto o quando viene sovrautilizzato per mantenere la stabilità posterolaterale. Guha et al. hanno suggerito che un ginocchio stabile con dolore posterolaterale e emartrosi all’esame indica una rottura del tendine del popliteo.

Lesione del nervo

La lesione del nervo peroneo comune si vede con la lesione posterolaterale del ginocchio.

Lesione legamentosa

Le lesioni del complesso posterolaterale possono essere viste insieme alla lesione legamentosa (PCL) che porta a causare dolore.

Lesione meniscale

Una lacerazione meniscale mediale può causare una sensazione di presa nel ginocchio e raramente si presenta come dolore al ginocchio posteriore. Uno strappo nella parte posteriore del menisco può anche causare dolore dietro il ginocchio, in particolare quando si raddrizza il ginocchio, specialmente dopo essere stati seduti o accovacciati per un po’, perché la parte strappata del menisco può rimanere impigliata nell’articolazione.

Fortunità ossea

Il dolore osseo può raramente causare dolore al ginocchio posteriore.

Le patologie ossee includono malattie degenerative delle ossa, fratture tibiali da stress e tumori ossei. I tumori ossei sono una rara causa di dolore che può essere difficile da diagnosticare. Oltre ai tumori ossei del ginocchio, anche altri tumori possono causare dolore al ginocchio. Questi tumori includono osteocondromi, osteosarcomi, condroblastomi, endocondromi, condromatosi sinoviale e sinovite villonodulare pigmentata. Recentemente, un amartoma angiomiomatoso è stato descritto come causa di dolore al ginocchio posteriore. Questo amartoma angiomiomatoso si trovava in un singolo linfonodo popliteo che causava dolore al ginocchio posteriore.

Cisti del ginocchio e lesioni borsali

La lesione delle borse è solitamente il risultato di movimenti ripetitivi e provoca dolore e tenerezza. Le lesioni cistiche del ginocchio possono essere causate da un gruppo diverso di entità, da eziologie benigne a complicazioni di artrite, infezioni e malignità. La classica lesione cistica che causa dolore al ginocchio posteriore è la cisti di Baker (o poplitea). Una cisti di Baker è causata da un’erniazione della membrana sinoviale attraverso la capsula posteriore o da una fuga di liquido attraverso una borsa anatomica vicino al semimembranoso o al gastrocnemio. Il fluido penetra nella borsa poplitea, situata nella parte posteriore del ginocchio, provocandone il gonfiore. Spesso si sente come un’arancia schiacciata. Una cisti di Bakers causa tipicamente dolore dietro il ginocchio quando si piega il ginocchio perché la borsa viene schiacciata.

Altre lesioni neurologiche e vascolari

Queste includono la sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea, aneurismi e trombosi venosa profonda (DVT).

La letteratura disponibile sulle cause neurologiche del dolore al ginocchio posteriore è minima, dato che ci sono pochi case report, studi di controllo randomizzati o meta-analisi che discutono le cause neurologiche del dolore al ginocchio posteriore. Tuttavia, il dolore riferito è stato implicato come causa del dolore al ginocchio posteriore. L’articolazione femoro-rotulea e la colonna vertebrale lombare possono entrambe riferire il dolore al ginocchio posteriore. Il dolore può anche essere causato dall’intrappolamento dei nervi nella fossa poplitea.

Presentazione clinica/caratteristiche

Tendinopatia del semimembranoso (SMT)
Questa è una causa non comune di dolore cronico posteromediale al ginocchio che si verifica più spesso nei pazienti anziani. Può essere sottodiagnosticata o trattata in modo inadeguato a causa di una mancanza di comprensione della condizione. Ma la diagnosi tempestiva può portare a trattamenti efficaci.
Anche se la tendinopatia può verificarsi in qualsiasi tendine del ginocchio, il tendine semimembranoso è il più comunemente colpito. Può verificarsi come un fenomeno primario negli atleti di resistenza o come un secondario, l’uso eccessivo, condizione di compensazione da un’anomalia primaria del ginocchio, come i disturbi femoro-rotulei.
SMT di solito si presenta come un dolore doloroso localizzato al ginocchio posteromediale con tenerezza alla palpazione inferiore al giunto. Il dolore è grave nella sua forma acuta, ma i sintomi aumentano con attività che comportano una significativa attivazione del tendine del ginocchio: corsa, ciclismo, scendere le scale, arrampicata, o improvvisa flessione profonda del ginocchio.
– Hamstring Strain (HSS)
Caratteristiche dell’hamstring strain.
I sintomi principali sono, un improvviso dolore acuto durante le attività sportive, può anche essere descritto come un’impressione di strappo, e tensione, debolezza e compromissione del range di movimento.

Procedure diagnostiche

Gestione / interventi

Gestione della terapia medica
SMT
– Iniezione(i) di 3 mL di lidocaina al 2% e 10 mg di triamcinolone nel sito di inserimento può essere efficace per alleviare i sintomi.
– La chirurgia per reindirizzare e riattaccare il tendine è raramente necessaria ma può essere efficace.

Gestione della terapia fisica

– ¬SMT (Livello di prova: 5)
In più del 90% dei casi, questa condizione guarirà senza ulteriori interventi.

1. Il trattamento conservativo iniziale comprende il riposo relativo, il ghiaccio, le modalità per alleviare il dolore, un breve ciclo di FANS, e la terapia fisica che include esercizi di rafforzamento e allungamento del bicipite femorale.

2. La SMT può beneficiare di una corretta calzata delle scarpe per prevenire l’iperpronazione o un sollevamento mediale del tallone nei pazienti con genu valgum. Le scarpe adatte sono scarpe da corsa stabili e scarpe con tecnologia di controllo del movimento, che forniscono un supporto extra impedendo alla caviglia di rotolare estremamente verso l’interno. Indossare queste scarpe è ancora più importante quando si è in sovrappeso. Le principali caratteristiche di stabilità sono il post mediale, il tallone ingegnerizzato e il gambo di plastica sotto l’arco. (Livello di prova:5)

E.g. : Nike Zoom Structure Triax 15

Stiramento della coscia – Metodo RICE: riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione per accelerare il recupero. Dopo le fasi acute, si può usare il calore come impacchi caldi, idromassaggio o riscaldamento prima degli esercizi di stretching. Tutte le attività dovrebbero essere seguite da un trattamento con ghiaccio per diminuire l’infiammazione e il disagio.

-La prima fase (livello di prova:5): l’atleta inizia il rafforzamento isometrico submassimale indolore ad angoli multipli.

-Esercizio: L’atleta completa una serie di contrazioni isometriche a 30°, 60° e 90° di flessione del ginocchio mettendo l’arto infortunato sopra l’arto controlaterale e contraendo il bicipite femorale teso. Il bicipite femorale non dovrebbe essere stirato in un range doloroso in questo momento, ma il ROM dell’anca e del ginocchio dovrebbe essere mantenuto. Il movimento è buono anche per allineare le fibre e aumentare la forza dell’adesione laterale delle fibre, che protegge le fibre ferite dalla separazione del moncone. Gli obiettivi di questa fase sono la normalizzazione dell’andatura e l’ottenimento di una forza di flessione del ginocchio superiore al 50% della lunghezza non lesa al test muscolare manuale a 90 gradi di flessione del ginocchio.

-Flessione isometrica del ginocchio in posizione seduta. Si noti che questo verrebbe eseguito ad angoli multipli.

– La seconda fase (livello di prova:5): L’atleta recupera progressivamente la forza in tutto il ROM e migliora il controllo neuromuscolare delle anche e del bacino in preparazione ai movimenti specifici dello sport. L’allungamento di fine range dovrebbe essere evitato se doloroso in questa fase.

Esercizi: L’allenamento eccentrico può essere realizzato utilizzando un dinamometro isocinetico, se disponibile, ed eseguendo esercizi come il deadlift a gambe tese, i mulini a vento a gamba singola e l’esercizio nordico del bicipite femorale.

(Eccentrico) Mulini a vento per gamba singola

Il paziente sta in piedi con la gamba non ferita su una sedia o una superficie fissa e si abbassa su un piano diagonale mantenendo la gamba in posizione diritta e mantenendo la lordosi lombare.
Può essere eseguito senza pesi (all’inizio) e progredire utilizzando pesi manuali o kettlebells, come mostrato.

Esercizio nordico dei tendini del ginocchio

Facendo in modo che il clinico tenga i piedi del paziente, mentre è in ginocchio alto, esegue l’esercizio nordico dei tendini del ginocchio. Il paziente cade lentamente in avanti mantenendo la postura neutra dell’anca finché non riesce più a controllare la discesa e poi spinge indietro nella posizione di partenza con gli arti superiori.

Si può fare l’esercizio dei bicipiti nordici con assistenza elastica, il che significa che si può sostituire l’aiutante/clinico con un’assistenza elastica attaccata alla parete”.

Al completamento di questa fase, l’atleta dovrebbe avere piena forza al test muscolare manuale (5/5) o essere entro il 20% della gamba non ferita nel range da zero a 90° quando misurato con un dinamometro manuale o isocinetico per poter passare alla fase successiva. A questo punto l’atleta dovrebbe anche essere in grado di correre sia in avanti che all’indietro senza dolore ad una velocità moderata.

– La terza fase (livello di prova:5): L’attenzione si concentra sui movimenti funzionali e sul rafforzamento eccentrico in stato di allungamento. Possono essere iniziati allenamenti pliometrici e specifici per lo sport, così come esercizi avanzati di equilibrio. L’allenamento eccentrico alternativo in stato di allungamento può essere realizzato anche senza un dinamometro mantenendo la coscia coinvolta sul petto del soggetto mentre si resiste a una forza esterna con una resistenza elastica come una thera-band, una colonna di cavi o una resistenza manuale.

L’allenamento eccentrico allo stato allungato sul Biodex.

Utilizzando un setup, il Biodex può essere modificato in modo che il paziente sia in flessione dell’anca e poi passivamente estenda e fletta il ginocchio nella gamma finale del movimento. Il paziente resiste al movimento passivo mentre il ginocchio viene esteso.

Allenamento eccentrico in stato di allungamento su colonna di cavi.

Questo esercizio può essere eseguito facendo sdraiare il paziente in posizione supina, tirando il ginocchio al petto mentre è agganciato alla colonna di cavi o alla resistenza elastica. Il paziente poi usa le sue braccia per tirare il ginocchio in flessione e poi lentamente resiste eccentricamente al cavo o all’elastico mentre tira il ginocchio in estensione. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.