Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Sangeetha Murugapandian, MD and Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, University of Arizona college of Medicine

Ottobre 2017

TIPS FOR TREATING HYPONATREMIA IN OLDER ADULTS

• Il passo iniziale nella gestione dell’iponatriemia comporta l’individuazione della causa, e l’inversione di tale causa se possibile.
• La soluzione salina isotonica e i diuretici devono essere usati con cautela negli adulti anziani; richiede un attento monitoraggio ospedaliero per evitare il sovraccarico di liquidi.
• La correzione del sodio sierico dipende da quanto tempo è stata presente l’iponatriemia. L’iponatriemia acuta con sintomi gravi di solito si è sviluppata rapidamente anche se l’iponatriemia è lieve, e richiede una correzione più rapida. L’iponatriemia di lunga durata senza sintomi gravi deve essere corretta più lentamente – non più di 6mEq/L in 24 ore per evitare la sindrome da demielinizzazione osmotica.

La valutazione diagnostica dell’iponatriemia negli adulti anziani è rivista in un’altra edizione di Elder Care – Hyponatremia in Older Adults: Diagnosi. Questa edizione si concentra sul trattamento.

I principi generali del trattamento sono mostrati nella tabella 1 e l’algoritmo sottostante delinea i passaggi chiave del trattamento. Vedi sotto per informazioni più dettagliate su questioni speciali nel trattamento dell’iponatriemia negli adulti più anziani.

Come indicato nella tabella 1, una parte importante del trattamento è invertire la condizione sottostante che causa l’iponatriemia. In molti casi, la condizione è causata da farmaci assunti dagli anziani, come i diuretici tiazidici, gli antipsicotici e gli antidepressivi che li mettono sotto un rischio maggiore. Un passo fondamentale nel trattamento dell’iponatriemia è quindi interrompere o ridurre la dose di questi farmaci, quando possibile.

Nota anche che alcuni dei trattamenti discussi di seguito comportano cambiamenti nelle abitudini alimentari o nel consumo di liquidi che possono essere difficili per gli anziani. Il riferimento a un dietologo può essere utile per questo aspetto del trattamento.

Tabella 1. Principi generali per il trattamento dell’iponatriemia

• L’iponatriemia indica una patologia sottostante che deve essere identificata e trattata.
• Quando l’iponatriemia si sviluppa lentamente ed è stata presente cronicamente, i pazienti anziani spesso hanno pochi o nessun sintomo. La correzione dei livelli sierici di sodio non deve essere aumentata più di 6mEQ/L per 24 ore a causa del rischio di demielinizzazione osmotica. Gli adulti anziani con iponatriemia cronica e/o malnutrizione sono a maggior rischio di questa complicazione.
• I pazienti con iponatriemia acuta sintomatica devono essere trattati in ospedale, indipendentemente dai livelli di sodio. Il trattamento comporta l’infusione di soluzione salina ipertonica, e richiede un attento monitoraggio.
• L’infusione di soluzione salina isotonica e l’uso di diuretici per trattare l’iponatriemia deve essere fatto con cautela negli adulti più anziani, in quanto sono inclini sia al sovraccarico di volume che alla deplezione di volume.

Trattare l’iponatriemia ipotonica con osmolalità delle urine <100 mOsm/kg

L’iponatriemia ipotonica con diminuita osmolalità delle urine è classicamente vista in pazienti con polidipsia psicogena e potomania della birra. Ma si verifica anche negli adulti più anziani che hanno difficoltà a preparare i cibi e riducono gradualmente la varietà degli alimenti fino a quando non mangiano una semplice dieta “tè e toast”, che contiene sodio inadeguato.

La restrizione dell’acqua libera è il pilastro del trattamento per tutte queste condizioni di bassa osmolalità, ma può essere difficile per gli anziani, i cui centri della sete sono attivati a livelli di osmolalità più bassi che negli individui più giovani. L’assunzione di sodio non dovrebbe essere limitata, ma piuttosto aumentata; i pazienti hanno bisogno di un alto soluto (assunzione di sodio) per aiutare l’escrezione di acqua libera.

L’osmosi reattiva è un’altra condizione osservata negli adulti anziani che hanno malattie polmonari in cui la regolazione dell’ormone antidiuretico avviene a una soglia osmolale più bassa del normale. Questi pazienti hanno livelli sierici di sodio normali più bassi che non possono essere aumentati.

Trattare l’iponatriemia ipotonica con osmolalità delle urine >100mOsm/kg e sodio delle urine <30 mEq/L

Se il paziente è ipovolemico all’esame, l’iponatriemia è in genere causata da perdite di liquidi gastrointestinali, pancreatite, terzo intervallo o perdite insensibili. La sostituzione dei fluidi per via endovenosa è il perno del trattamento, ma negli adulti anziani istituzionalizzati, dove l’accesso vascolare è un problema, possono essere utili le infusioni sottocutanee.

Se il paziente è ipervolemico all’esame, l’iponatriemia è probabilmente causata da una diminuzione del volume effettivo del sangue arterioso dovuta a cirrosi o insufficienza cardiaca o renale. I diuretici sono usati per correggere l’iponatriemia in questi casi, ma rischiano di causare una deplezione di volume negli adulti più anziani – quindi la dose di diuretici deve essere gestita attentamente in base alla risposta clinica.

Trattare l’iponatriemia quando il sodio nelle urine > 30mEq/L

Se il paziente è ipovolemico, l’iponatriemia è più spesso causata dai diuretici, quindi un’attenta revisione dei farmaci è importante. Lo spreco cerebrale di sale, la carenza di mineralocorticoidi e la diuresi osmotica sono altre condizioni che possono causare iponatriemia ipovolemica. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.

If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.

If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.

Table 2. Common Causes of SIAD
Drugs (examples)	Amiodarone Carbamazepine Cyclophosphamide Haloperidol Opioids Selective serotonin reuptake inhibitors
Malignancy	Small cell lung cancer Head and neck cancers
Central nervous system disorders	Hemorrhage Infection Stroke Trauma
Pulmonary disorders	Acute respiratory failure Atelectasis Pneumonia
Idiopathic

Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. I nuovi agenti come il tolvaptan e il conivaptan, che sono antagonisti del recettore della vasopressina, bloccano l’azione della vasopressina nei reni e aiutano ad espellere il carico d’acqua, migliorando così l’iponatriemia. Tuttavia la sicurezza e gli effetti a lungo termine di questi farmaci negli adulti anziani non sono stati ben stabiliti, e quindi devono essere usati con cautela.

Riferimenti e risorse

• Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Lesione renale acuta, disturbi del sodio e ipercalcemia nel rene che invecchia: strategie di gestione diagnostica e terapeutica in medicina d’urgenza Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
• Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Iponatriemia: considerazioni speciali nei pazienti anziani. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
• Berl T. Un paziente anziano con iponatriemia cronica. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
• Koch CA, Fulup T. Aspetti clinici dei cambiamenti nell’omeostasi di acqua e sodio negli anziani. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
• Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. In: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Il rene di Brenner e Rettore, 24, 727-751. 2016.
• Murugapandian S, Thajudeen B. Iponatriemia negli anziani: Diagnosis. Elder Care. 2017.

L’assistenza interprofessionale migliora i risultati degli adulti anziani con problemi di salute complessi

Elder Care Editors: Caporedattore: Barry D Weiss, MD; Deputy Editor: Mindy Fain, MD
Comitato editoriale nazionale: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessional Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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