Fattore V Leiden

Potresti essere stato testato per la condizione nota come fattore V Leiden (pronunciato fattore cinque lye/-den) perché tu o qualcuno nella tua famiglia ha avuto un coagulo di sangue in una delle vene profonde del corpo (chiamato anche trombosi venosa profonda, o DVT) o un coagulo di sangue che ha viaggiato verso il polmone (chiamato anche embolia polmonare, o PE). Trombofilia è il termine usato per descrivere la propensione di alcune persone a formare coaguli di sangue anormali, e può essere una condizione che si è sviluppata durante la tua vita o che hai ereditato attraverso la tua famiglia. Alcuni esempi di situazioni in cui si sviluppa la trombofilia includono cancro, diabete, obesità e chirurgia. Questa pagina del paziente di cardiologia si concentrerà sul fattore V Leiden, la causa più comune di trombofilia ereditaria.

Come fa il sangue a non coagulare quando scorre attraverso il flusso sanguigno?

Il lavoro del sangue è quello di fornire ossigeno e nutrienti a tutti i tessuti del corpo. Il sangue deve rimanere in forma fluida e lo fa attraverso una serie di complesse reazioni biochimiche. Il sangue ha anche un meccanismo per contrastare queste reazioni, se necessario, per fermare il sanguinamento in caso di lesioni ai vasi sanguigni. Questo è il processo di coagulazione, che consiste in enzimi che formano un coagulo per tappare le perdite nei vasi sanguigni mentre altri enzimi del sangue riparano il danno. C’è un delicato equilibrio al lavoro per assicurare che ci sia abbastanza – ma non troppo – potere di coagulazione nel sangue. Un potere di coagulazione insufficiente porta a problemi di sanguinamento, mentre un potere di coagulazione eccessivo (trombofilia) può portare alla formazione di pericolosi coaguli di sangue. Lo stato di questo normale equilibrio tra sanguinamento e coagulazione varia da persona a persona, e molte cose possono sconvolgere l’equilibrio (Figura).

Che cos’è il fattore V?

Il fattore V è una proteina del sangue necessaria per la normale coagulazione in risposta alle lesioni. Per capire come funziona il fattore V, è importante capire le basi della coagulazione del sangue (vedi box). Nel corso di una giornata normale, i vasi sanguigni subiscono molte scalfitture e graffi all’interno che non possiamo vedere. Il meccanismo di coagulazione del sangue viene quindi attivato molte volte durante il giorno per riparare i danni.

Come si coagula il sangue normale quando un vaso sanguigno è danneggiato

1. Le cellule della coagulazione del sangue (piastrine) vengono attirate nel sito della lesione sul vaso sanguigno, dove formano un tappo sciolto sull’area che perde.

2. Sulla superficie delle piastrine avvengono reazioni enzimatiche per generare fili di materiale fibroso chiamato fibrina. La fibrina agisce come un “cerotto” biologico per tenere le piastrine saldamente al sito ferito e impedire la fuoriuscita del sangue. Questa combinazione di piastrine e fibrina è chiamata coagulo. Il fattore V è un aiutante nelle reazioni enzimatiche che formano la fibrina nel coagulo.

3. Quando è stata fatta abbastanza fibrina, una sostanza chiamata proteina C attivata (APC) inattiva il fattore V, aiutando a fermare la crescita del coagulo più grande del necessario.

4. Il coagulo rimane al suo posto mentre altri enzimi riparano il vaso sanguigno danneggiato.

Che cos’è il fattore V Leiden?

Le persone con il fattore V Leiden hanno una mutazione nel gene del fattore V. Il fattore V Leiden è una versione anormale del fattore V che è resistente all’azione dell’APC. Così, l’APC non può facilmente fermare il fattore V Leiden dal produrre più fibrina. Una volta che il processo di coagulazione è acceso nelle persone con il fattore V Leiden, si spegne più lentamente che nelle persone con il fattore V normale. Avere il fattore V Leiden, quindi, si traduce in una condizione nota come resistenza APC.

Come ho avuto il fattore V Leiden?

Tutti i tuoi geni, compreso il fattore V Leiden, vengono ereditati dai tuoi genitori. Hai due copie di ogni gene, una da tua madre e una da tuo padre. Potresti aver ereditato una copia del gene del fattore V Leiden da un genitore e una copia del gene del fattore V normale dall’altro genitore, rendendoti eterozigote per la mutazione del gene del fattore V Leiden. Questo significa che hai circa il 50% di fattore V normale e circa il 50% di fattore V Leiden anormale nel tuo sangue. A volte entrambi i genitori passano il fattore V Leiden alla loro prole, rendendo possibile avere due geni anormali. Se questo è il tuo caso, allora sei omozigote per il fattore V Leiden, e il 100% del tuo fattore V è la variante Leiden anormale.

Come viene fatta la diagnosi?

La diagnosi del fattore V Leiden è fatta da un esame del sangue. Inizialmente, un test di screening può essere fatto per determinare se hai resistenza all’APC. Poiché il fattore V Leiden è solo una delle diverse cause di resistenza all’APC, si può avere un test del DNA (anche questo fatto sul sangue) per vedere se hai il fattore V Leiden se il tuo sangue mostra resistenza all’APC. Questo test determinerà anche se hai la forma eterozigote o omozigote. A volte il test di screening iniziale per la resistenza APC viene omesso e viene eseguito solo il test del DNA.

Quali sono le implicazioni di avere il fattore V Leiden?

Il fattore V Leiden eterozigote si trova in circa il 5% della popolazione bianca ed è più comune nelle persone di origine nord europea e in alcune popolazioni del Medio Oriente, mentre la forma omozigote si trova in meno dell’1%. Il fattore V Leiden è meno comune nelle popolazioni ispaniche ed è raro nelle popolazioni asiatiche, africane e dei nativi americani.

Il fattore V Leiden è associato a un rischio aumentato di sviluppare un episodio di TVP (con o senza un’EP). Circa 1 persona su 1000 svilupperà una TVP o un’EP ogni anno, e questo aumenta da circa 1 su 10 000 per i ventenni a circa 5 su 1000 per i settantenni. Il fattore V Leiden eterozigote aumenta il rischio di sviluppare una prima TVP da 5 a 7 volte (o da 5 a 7 su 1000 persone ogni anno). Così, anche se il rischio relativo di sviluppare una TVP sembra alto, il rischio assoluto di avere una TVP è ancora abbastanza basso con il fattore V Leiden. Il fattore V Leiden è quindi un debole fattore di rischio per sviluppare coaguli di sangue; infatti, la maggior parte delle persone che hanno il fattore V Leiden eterozigote non sviluppano mai coaguli di sangue. Il fattore V Leiden omozigote aumenta il rischio di sviluppare coaguli in misura maggiore, circa 25-50 volte. Se hai la forma eterozigote del fattore V Leiden, il rischio di sviluppare una TVP nel corso della vita è del 10% o meno, ma può essere maggiore se hai dei familiari stretti che hanno avuto una TVP. Molto spesso, le persone con il fattore V Leiden hanno ulteriori fattori di rischio che hanno contribuito allo sviluppo di coaguli di sangue (Tabella). Avere il fattore V Leiden da solo non sembra aumentare il rischio di sviluppare una trombosi arteriosa, cioè infarti e ictus.

Come viene trattato il fattore V Leiden?

Se hai avuto un DVT o un PE, allora molto probabilmente sei stato trattato con diluenti del sangue, o anticoagulanti. Gli anticoagulanti come il warfarin sono dati per quantità variabili di tempo a seconda della tua situazione. Di solito non è raccomandato che le persone con il fattore V Leiden siano trattate per tutta la vita con anticoagulanti se hanno avuto solo una TVP o un’EP, a meno che non siano presenti ulteriori fattori di rischio (tabella). Avere avuto una TVP o un’EP in passato aumenta il rischio di svilupparne un’altra in futuro, ma avere il fattore V Leiden non sembra aumentare il rischio di avere un secondo coagulo. Se hai il fattore V Leiden ma non hai mai avuto un coagulo di sangue, allora non sarai trattato di routine con un anticoagulante. Piuttosto, dovresti essere consigliato di ridurre o eliminare altri fattori che possono aumentare il tuo rischio di sviluppare un coagulo in futuro. Inoltre, si può richiedere un trattamento temporaneo con un anticoagulante durante i periodi di rischio particolarmente elevato, come un intervento chirurgico importante.

Quali sono le considerazioni speciali per le donne con Fattore V Leiden?

Uso di ormoni

L’uso di ormoni, come la pillola contraccettiva orale (OCPs) e la terapia ormonale sostitutiva (HRT, compresi estrogeni e farmaci simili agli estrogeni) presa dopo la menopausa, aumenta il rischio di sviluppare DVT e PE. Le donne sane che assumono OCP hanno un rischio da 3 a 4 volte maggiore di sviluppare una TVP o un’EP rispetto alle donne che non assumono OCP. Le donne con il fattore V Leiden che prendono gli OCP hanno un rischio circa 35 volte maggiore di sviluppare una TVP o un’EP rispetto alle donne senza fattore V Leiden e a quelle che non prendono gli OCP. Questo si tradurrebbe in circa 35 per 10 000 possibilità per anno di utilizzo in media per le donne ventenni con fattore V Leiden. Allo stesso modo, le donne in postmenopausa che assumono la TOS hanno un rischio da 2 a 3 volte maggiore di sviluppare una TVP o un’EP rispetto alle donne che non assumono la TOS, e le donne con il fattore V Leiden che assumono la TOS hanno un rischio 15 volte maggiore. Questo è circa un 15 a 40 per 1000 possibilità per anno di utilizzo, in media, per le donne nei loro cinquanta con fattore V Leiden. Le donne con fattore V Leiden eterozigote che stanno prendendo decisioni sull’uso di OCP o HRT dovrebbero prendere in considerazione queste statistiche quando pesano i rischi e i benefici del trattamento.

Gravidanza

Il fattore V Leiden aumenta il rischio di sviluppare una TVP durante la gravidanza di circa 7 volte. Le donne con il fattore V Leiden che stanno pianificando una gravidanza dovrebbero discuterne con il loro ostetrico e/o ematologo. La maggior parte delle donne con il fattore V Leiden hanno gravidanze normali e richiedono solo un attento follow-up durante la gravidanza. Per quelle con una storia di DVT o PE, il trattamento con un anticoagulante durante una successiva gravidanza può prevenire problemi ricorrenti.

Quali sono le implicazioni per i miei familiari? Chi dovrebbe essere sottoposto al test?

I pazienti che sviluppano una TVP o un’EP e provengono da una famiglia con una diagnosi confermata di fattore V Leiden dovrebbero essere sottoposti al test. Allo stesso modo, anche se non c’è una storia familiare di fattore V Leiden, chiunque abbia avuto una TVP o un’EP inspiegabile, ricorrente, avvenuta in giovane età (sotto i 50 anni), avvenuta durante la gravidanza, associata all’uso di ormoni, o sviluppata in un sito insolito (come le vene del cervello o dell’addome) può beneficiare del test per il fattore V Leiden e altre cause di trombofilia ereditaria.

Testare i familiari asintomatici di persone con fattore V Leiden è controverso. Un vantaggio del test è che trovare il fattore V Leiden permette una consulenza per ridurre altri fattori di rischio e per l’educazione sui segni e sintomi della TVP o dell’EP in modo che la diagnosi precoce e il trattamento possano essere istituiti. Lo svantaggio di testare i membri della famiglia è che trovare la mutazione del gene può portare ad ansia spiacevole, il rifiuto di alcuni trattamenti (come OCP), e possibilmente alla discriminazione nell’assicurazione o nel lavoro. Un test positivo, quindi, può avere conseguenze indesiderate e un test negativo può portare a un falso senso di sicurezza e indurre i familiari a ignorare altri fattori di rischio. I membri della famiglia di persone con il fattore V Leiden dovrebbero discutere le implicazioni di essere testati con il loro medico di famiglia o un ematologo prima di fare il test. I familiari asintomatici di una persona che ha avuto una TVP o un’EP dovrebbero sempre essere consigliati sulla riduzione dei fattori di rischio, indipendentemente dalla presenza o meno del fattore V Leiden o di altre trombofilia ereditarie. Le donne nelle famiglie con il fattore V Leiden potrebbero prendere in considerazione di essere testate se vengono prese decisioni su OCP o HRT.

Cosa posso fare per minimizzare il mio rischio causato dalla presenza del fattore V Leiden?

Il fattore V Leiden è solo uno dei molti fattori di rischio per lo sviluppo di TVP o PE. Di solito, l’effetto dei fattori di rischio è additivo: più fattori di rischio hai, più alto è il rischio. A volte, tuttavia, gli effetti di più fattori di rischio sono più che additivi. Una donna che ha il fattore V Leiden e assume OCP, per esempio, ha un rischio 35 volte maggiore di sviluppare una TVP, che è superiore all’aumento del rischio associato alla semplice somma del rischio del fattore V Leiden (rischio 5 volte maggiore) e dell’uso di OCP (rischio 4 volte maggiore). La tabella elenca ulteriori fattori di rischio per sviluppare una TVP. Alcuni fattori di rischio, come la genetica o l’età, non sono alterabili, ma molti fattori possono essere controllati da farmaci o modifiche dello stile di vita. Per esempio, l’obesità è probabilmente il fattore di rischio modificabile più comune per sviluppare coaguli di sangue, quindi perdere peso (se si è in sovrappeso) è un intervento importante per la riduzione del rischio. Si raccomanda di evitare lunghi periodi di immobilità. Per esempio, se state facendo un lungo viaggio in macchina (più di 2 ore), fermarsi ogni poche ore e camminare per qualche minuto è un buon modo per mantenere il sangue in circolazione. Nei lunghi viaggi in aereo, cammina nel corridoio ogni tanto e previeni la disidratazione bevendo molti liquidi ed evitando l’alcol. Se hai un lavoro d’ufficio, alzati e cammina per l’ufficio periodicamente. Se sei ricoverato in ospedale o hai bisogno di un intervento chirurgico, assicurati che il tuo medico sappia che hai il fattore V Leiden in modo che misure come la somministrazione temporanea di diluenti del sangue possano essere prese per prevenire la TVP. Infine, è importante riconoscere i sintomi di coaguli di sangue e cercare tempestivamente l’attenzione medica: dolore, gonfiore e/o arrossamento di un arto o inspiegabile mancanza di respiro e/o dolore al petto sono i sintomi più comuni di TVP ed EP.

Passi pratici per minimizzare il rischio

• Cercate di mantenere il peso corporeo ideale per il vostro sesso e la vostra altezza.

• Mantenetevi attivi e cercate di fare esercizio regolare attraverso attività come camminare, andare in bicicletta o nuotare.

• Evitare periodi prolungati di immobilità. Per esempio, ferma la macchina, scendi e cammina ogni poche ore durante un lungo viaggio. In aereo, bere molta acqua per evitare la disidratazione, camminare nei corridoi ed evitare l’alcol. Indossare calze elastiche con un livello moderato di compressione (15-20 mm Hg) può prevenire lo sviluppo di TVP su voli lunghi.

• Non fumare.

• Se hai altre condizioni mediche croniche, come il diabete, il colesterolo alto o l’insufficienza cardiaca congestizia, lavora con i tuoi medici per cercare di tenere questi problemi sotto controllo.

• Fate sapere ai vostri medici che avete il fattore V Leiden in modo che possano somministrare diluenti del sangue o fornirvi stivali di compressione meccanica per le gambe se siete ricoverati in ospedale o avete bisogno di un intervento chirurgico.

Footnotes