Considerazioni anatomiche
Le articolazioni zigapofisarie toraciche sono vere articolazioni sinoviali. Le articolazioni e le capsule hanno formazioni di plessi nervosi e alcune terminazioni nervose libere capaci di trasmissione nocicettiva. L’avventizia dei vasi sanguigni che riforniscono le articolazioni a Z e l’osso spugnoso dei corpi vertebrali contengono plessi di fibre nervose non mielinizzate che danno origine al dolore quando sono irritate da vari meccanismi. I meccanismi includono lo stress posturale anormale causato da cifosi e scoliosi, edema da trauma diretto o infiammazione, compressione diretta dei tessuti connettivi innervati da frammenti ossei, neoplasie, e risposta infiammatoria naturale acuta o risposte infiammatorie iatrogene secondarie a soluzioni saline ipertoniche iniettate.
Le fibre nervose convergono nel ramo mediale del ramo posteriore primario e relè nel ganglio radicolare dorsale prima di entrare nel midollo spinale. Poiché le connessioni intersegmentali nella colonna vertebrale toracica non sono così pronunciate come nelle sue controparti cervicali e lombari, il dolore che insorge in ogni particolare segmento della colonna vertebrale toracica è localizzato più precisamente di lesioni segmentarie comparabili nelle regioni superiori o inferiori della colonna vertebrale.14
Meccanocettori e nocicettori incapsulati nelle capsule articolari della colonna vertebrale toracica e lombare sono stati dimostrati istologicamente15 e immunoistochimicamente.16 Questi meccanocettori rispondono a diversi stati di escursione, forniscono un senso propriocettivo, modulano i riflessi muscolari protettivi e, tramite la nocicezione, segnalano potenziali danni ai tessuti nel caso in cui venga applicata una forza eccessiva. Coerentemente con la mobilità del collo, la necessità di posizionare accuratamente la testa nello spazio e la necessità di un controllo muscolare coordinato per la protezione e la postura, la colonna cervicale ha più meccanorecettori della colonna toracica.
Nello studio sperimentale su soggetti sani il dolore è stato provocato nel 72,5% delle 40 articolazioni zigapofisarie toraciche da T3-4 a T10-11 testate quando un mezzo di contrasto iniettato distendeva la capsula articolare.17 I modelli di dolore riferiti, sebbene si sovrapponessero tra i livelli segmentali, erano più localizzati rispetto ai modelli ottenuti con la stimolazione delle articolazioni lombari e cervicali. Il dolore più intenso è stato riportato un segmento sotto e lateralmente all’articolazione iniettata (Fig. 73.1). Non è stato possibile delineare confini precisi. Il più grande rinvio inferiore era di 2,5 segmenti, mentre il rinvio laterale non attraversava la linea ascellare posteriore. Due soggetti hanno riferito modelli di riferimento interessanti. In un caso l’iniezione T3-4 ha prodotto dolore nella schiena e il soggetto ha anche dichiarato che “il dolore è andato nel mio polmone dietro lo sterno”. In un altro caso l’iniezione T3-4 ha prodotto dolore nella schiena e il soggetto ha anche riferito che il dolore ‘come un cilindro grande un quarto è andato verso il mio osso del seno.’
I modelli di dolore riferito dalla stimolazione delle articolazioni zigapofisarie C7-T1 attraverso T2-3 e T11-12 sono stati descritti da Fukui et al. nel 1997 (Fig. 73.2).18 Un totale di 21 articolazioni sono state iniettate in 15 pazienti con dolore articolare zigapofisario precedentemente documentato. A C7-T1 tutti i pazienti hanno descritto un dolore nella regione paravertebrale che si estendeva verso l’angolo superiore della scapola, nella regione interscapolare e all’angolo inferiore della scapola. L’estensione laterale verso la spalla e la regione soprascapolare è stata descritta da due pazienti. La stimolazione T1-2 ha fatto riferimento alla regione interscapolare e all’angolo inferiore della scapola. In due soggetti è stato riportato il riferimento all’angolo superiore della scapola e alla regione soprascapolare. La stimolazione all’articolazione T2-3 ha provocato dolore lateralmente verso la zona interscapolare e caudalmente verso l’angolo inferiore della scapola. L’iniezione all’articolazione T11-12 ha rinviato il dolore nell’area localizzata intorno all’iniezione e un paziente ha descritto il dolore sulla cresta iliaca. Gli autori concludono che le mappe di riferimento dalla stimolazione delle articolazioni ai livelli di C7-T1 a T2-3 hanno fornito una sovrapposizione così ampia che la loro utilità clinica nel tracciare l’origine del dolore è limitata. La dissezione anatomica che conferma i rami mediali di C7 e C8 che viaggiano verso il livello T2 e T317 può spiegare questa osservazione.
Anche se la denervazione delle faccette lombari è stata introdotta nel 1974,19 la procedura non è stata eseguita correttamente fino a quando Bogduk20 ha descritto il percorso anatomico dei rami mediali lombari nel 1979.
La denervazione delle faccette per via ercutanea è stata riportata nelle articolazioni Z toraciche,3 ma lo studio non ha offerto dati sull’anatomia chirurgica dettagliata dei rami mediali toracici. I punti mirati per i rami mediali toracici erano in una posizione analoga a quella dei rami mediali lombari proposta in precedenza20 alla giunzione tra il processo articolare superiore e il processo trasverso. Nel 1994, Stolker et al. hanno pubblicato i dati dello studio anatomico di due spine toraciche cadaveriche, dove la cannula è stata posizionata sotto guida fluoroscopica in un punto di destinazione alla giunzione della base del processo articolare superiore e il processo trasverso.21 I campioni sono stati poi congelati e sezionati con il criomicrotomo pesante. È stato osservato che, sebbene le cannule fossero posizionate in modo riproducibile sui bersagli ossei, il “gambo” del ramo mediale non è mai stato trovato alla portata degli elettrodi. Gli autori hanno concluso che se il ‘tronco’ del ramo mediale deve essere il bersaglio, una posizione più anteriore, più craniale e più laterale sarebbe forse più efficace.
In contrasto con il corso dei rami mediali lombari, che sono alla giunzione del processo articolare superiore e del processo trasverso, il ramo mediale del ramo dorsale toracico ha una posizione anatomica diversa (Figg. 73.3, 73.4). La dissezione cadaverica di 84 rami mediali da parte di Chua e Bogduk ha rivelato che il ramo mediale toracico nasce dal ramo dorsale tipicamente 5 mm lateralmente al forame intervertebrale, attraversa lateralmente, dorsalmente e inferiormente, e rimane posteriore al legamento costotransverso superiore.22 Dopo aver lasciato lo spazio intertrasversale, il ramo mediale attraversava l’angolo superolaterale del processo trasverso sottostante (per esempio il ramo mediale di T3 e il processo trasverso di T4) e poi passava medialmente e inferiormente attraverso la superficie posteriore del processo trasverso. Nel suo percorso sull’aspetto dorsale del processo trasverso, il nervo era inserito tra il muscolo multifido anteriormente e il semispinalis thoracis posteriormente. Questo era il corso tipico ai livelli di T1-4 e T9-10. Il ramo mediale di T11 attraversava l’aspetto laterale della base del processo articolare superiore della vertebra T12, il cui processo trasversale è molto più corto degli altri processi trasversali. Il ramo mediale di T12 aveva un decorso analogo a quello dei rami mediali lombari alla giunzione dell’articolazione superiore e del processo trasverso di L1. Ai livelli mediotoracici (T5-8) il ramo mediale non sempre assumeva il contatto con il processo trasverso e spesso dimostrava uno spostamento cefalico. Il nervo, dopo aver fatto un giro medialmente nello spazio intertrasversale, scendeva solo leggermente inferiormente e rimaneva separato dal processo trasverso dai fascicoli del muscolo multifido.22
Due rami articolari sono stati notati nascere dai rami mediali. Un breve ramo ascendente si separava dal ramo mediale inferiormente all’articolazione Z e innervava la capsula inferiore dell’articolazione. Un ramo articolare discendente nasceva dal ramo mediale al bordo superolaterale del processo trasverso e nel suo percorso sinuoso attraverso il muscolo multifido raggiungeva e innervava la capsula superiore dell’articolazione sottostante.22
I rami mediali nei segmenti toracici superiori sono muscolocutanei, mentre quelli inferiori hanno solo distribuzione muscolare.7
In base a questi dati, il target appropriato per il blocco del ramo mediale toracico a livello di T1-3 e T9-10 è l’angolo superolaterale del processo trasverso dove il nervo si trova contro la struttura ossea. Per la denervazione a radiofrequenza la sonda, dopo aver toccato l’angolo superolaterale, dovrebbe essere passata sopra il bordo del processo trasverso per essere in contatto con il ramo mediale. Il targeting dei rami mediali mediotoracici, a causa delle loro diverse posizioni, sarebbe più impegnativo e meno affidabile. I rami mediali T11 e T12 sono bloccati nello stesso modo delle loro controparti lombari (giunzione del processo trasverso e del processo articolare superiore). È interessante notare che più libri di testo interventistici che sono stati pubblicati di recente descrivono ancora le tecniche dei blocchi delle branche mediali toraciche e la denervazione non coerenti con le attuali conoscenze di anatomia.