In contrasto con le manovre di base di gestione delle vie aeree come l’inclinazione della testa o la spinta della mascella, la gestione avanzata delle vie aeree si basa sull’uso di attrezzature mediche. La gestione avanzata delle vie aeree può essere eseguita “alla cieca” o con la visualizzazione della glottide mediante un laringoscopio. La gestione avanzata delle vie aeree è frequentemente eseguita nei feriti critici, in quelli con malattie polmonari estese o nei pazienti anestetizzati per facilitare l’ossigenazione e la ventilazione meccanica. Inoltre, l’implementazione di un sistema di ammanettamento è utilizzato per prevenire la possibilità di asfissia o di ostruzione delle vie aeree.
Molti metodi sono utilizzati nella gestione avanzata delle vie aeree. Alcuni esempi, in ordine crescente di invasività, includono l’uso di dispositivi sopraglottici come le vie aeree orofaringee o nasofaringee, tecniche infraglottiche come l’intubazione tracheale e infine metodi chirurgici.
Rimozione di oggetti estraneiModifica
L’ingestione e l’aspirazione di oggetti estranei costituiscono un problema comune e pericoloso nei bambini piccoli. Rimane una delle principali cause di morte nei bambini sotto i 5 anni. Gli alimenti comuni (carote, arachidi, ecc.) e gli oggetti domestici (monete, metalli, ecc.) possono depositarsi a vari livelli delle vie aeree e causare un’ostruzione significativa delle vie aeree. L’ostruzione completa delle vie aeree rappresenta un’emergenza medica. Durante tale crisi, gli operatori sanitari possono tentare colpi alla schiena, spinte addominali o la manovra di Heimlich per rimuovere l’oggetto inalato e ristabilire il flusso d’aria nei polmoni.
Nell’ambiente ospedaliero, gli operatori sanitari faranno la diagnosi di aspirazione di corpo estraneo dalla storia medica e dai risultati dell’esame fisico. In alcuni casi, gli operatori ordinano una radiografia del torace, che può mostrare segni di intrappolamento dell’aria nel polmone interessato. Nella gestione avanzata delle vie aeree, i corpi estranei inalati, tuttavia, vengono rimossi utilizzando un semplice dispositivo di aspirazione in plastica (come una punta di aspirazione Yankauer) o sotto ispezione diretta delle vie aeree con un laringoscopio o un broncoscopio. Se la rimozione non è possibile, devono essere considerati altri metodi chirurgici.
Tecniche sopraglotticheModifica
Le tecniche sopraglottiche utilizzano dispositivi che sono progettati per avere la punta distale appoggiata sopra il livello della glottide quando nella sua posizione finale seduta. I dispositivi sopraglottici assicurano la pervietà delle vie respiratorie superiori senza entrare nella trachea facendo da ponte tra lo spazio orale e quello faringeo. Ci sono molti metodi per sottocategorizzare questa famiglia di dispositivi, tra cui la via di inserimento, l’assenza o la presenza di una cuffia e la posizione anatomica dell’estremità distale del dispositivo. I dispositivi più comunemente usati sono maschere laringee e tubi sopraglottici, come le vie aeree orofaringee (OPA) e nasofaringee (NPA). In generale, le caratteristiche di una via aerea sopraglottica ideale includono la capacità di bypassare le vie aeree superiori, produrre una bassa resistenza delle vie aeree, consentire sia la pressione positiva che la ventilazione spontanea, proteggere il tratto respiratorio dalle secrezioni gastriche e nasali, essere facilmente inserita anche da un non specialista, produrre un alto tasso di primo inserimento, rimanere in posizione una volta in posizione seduta, minimizzare il rischio di aspirazione e produrre effetti collaterali minimi.
Una via aerea nasofaringea è un tubo di gomma morbida o di plastica che viene fatto passare attraverso il naso e nella faringe posteriore. Le vie aeree nasofaringee sono prodotte in varie lunghezze e diametri per adattarsi al sesso e alle variazioni anatomiche. Funzionalmente, il dispositivo viene inserito delicatamente attraverso il naso del paziente dopo un’attenta lubrificazione con un gel viscoso di lidocaina. Un posizionamento riuscito faciliterà la ventilazione spontanea, la ventilazione mascherata o la ventilazione assistita dalla macchina con una via aerea nasofaringea modificata progettata con attacchi speciali all’estremità prossimale. I pazienti generalmente tollerano molto bene le NPA. Le NPA sono preferite alle OPA quando la mascella del paziente è serrata o se il paziente è semicosciente e non può tollerare una OPA. Le NPA, tuttavia, non sono generalmente raccomandate se c’è il sospetto di una frattura alla base del cranio. In queste circostanze, l’inserimento dell’NPA può causare danni neurologici entrando nel cranio durante il posizionamento. Non c’è consenso, tuttavia, per quanto riguarda il rischio di danni neurologici secondari a una frattura della base del cranio rispetto all’ipossia dovuta a una gestione insufficiente delle vie aeree. Altre complicazioni dell’uso delle vie aeree nasofaringee includono laringospasmo, epistassi, vomito e necrosi dei tessuti con un uso prolungato.
I dispositivi extraglottici sono un’altra famiglia di dispositivi sopraglottici che vengono inseriti attraverso la bocca per sedersi sopra la laringe. I dispositivi extraglottici sono utilizzati nella maggior parte delle procedure operative eseguite in anestesia generale. Rispetto a un tubo tracheale con manicotto, i dispositivi extraglottici offrono meno protezione contro l’aspirazione, ma sono più facili da inserire e causano meno traumi laringei. Le limitazioni dei dispositivi extraglottici sorgono nei pazienti morbosamente obesi, nelle procedure chirurgiche lunghe, negli interventi che coinvolgono le vie aeree, nelle procedure laparoscopiche e in altri casi a causa del design più ingombrante e della capacità inferiore di prevenire l’aspirazione. In queste circostanze, l’intubazione endotracheale è generalmente preferita. Il dispositivo extraglottico più comunemente usato è la maschera laringea (LMA). Una LMA è una maschera perilaringea a manicotto che viene inserita nella bocca e posizionata sopra la glottide. Una volta che è in posizione seduta, la cuffia viene gonfiata. Altre varianti includono dispositivi con porte di accesso esofageo, in modo che un tubo separato possa essere inserito dalla bocca allo stomaco per decomprimere i gas accumulati e drenare il contenuto liquido. Altre varianti del dispositivo possono avere un tubo endotracheale passato attraverso la LMA e nella trachea.
Tecniche infraglotticheModifica
In contrasto con i dispositivi sopraglotici, i dispositivi infraglottici creano un condotto tra la bocca, passando attraverso la glottide, e nella trachea. Ci sono molti metodi infraglottici disponibili e la tecnica scelta dipende dall’accessibilità dell’attrezzatura medica, dalla competenza del medico e dalla ferita o dalla malattia del paziente. L’intubazione tracheale, spesso chiamata semplicemente intubazione, è il posizionamento di un tubo flessibile di plastica o di gomma nella trachea per mantenere una via aerea aperta o per servire come condotto attraverso il quale somministrare alcuni farmaci. La via più utilizzata è quella orotracheale, in cui un tubo endotracheale viene fatto passare attraverso la bocca e l’apparato vocale nella trachea. In una procedura nasotracheale, un tubo endotracheale viene passato attraverso il naso e l’apparato vocale nella trachea. Le alternative ai tubi endotracheali standard includono il tubo laringeo e il combitube.
Metodi chirurgiciModifica
I metodi chirurgici per la gestione delle vie aeree si basano sulla realizzazione di un’incisione chirurgica sotto la glottide al fine di ottenere un accesso diretto al tratto respiratorio inferiore, bypassando il tratto respiratorio superiore. La gestione chirurgica delle vie aeree è spesso eseguita come ultima risorsa nei casi in cui l’intubazione orotracheale e nasotracheale è impossibile o controindicata. La gestione chirurgica delle vie aeree è anche usata quando una persona avrà bisogno di un ventilatore meccanico per un periodo più lungo. I metodi chirurgici per la gestione delle vie aeree includono la cricotiroidotomia e la tracheostomia.
La cricotiroidotomia è una procedura chirurgica d’emergenza in cui viene praticata un’incisione attraverso la membrana cricotiroidea per stabilire una via aerea brevettata durante alcune situazioni di pericolo di vita, come l’ostruzione delle vie aeree da parte di un corpo estraneo, un angioedema o un forte trauma facciale. La cricotirotomia è molto più facile e veloce da eseguire rispetto alla tracheotomia, non richiede la manipolazione della colonna cervicale ed è associata a meno complicazioni immediate. Alcune complicazioni della cricotiroidotomia includono emorragia, infezione e lesioni alla pelle circostante e alle strutture dei tessuti molli.
La tracheotomia è una procedura chirurgica in cui un chirurgo fa un’incisione nel collo e un tubo di respirazione viene inserito direttamente nella trachea. Una ragione comune per eseguire una tracheotomia include la necessità di essere messi su un ventilatore meccanico per un periodo più lungo. I vantaggi di una tracheotomia includono un minor rischio di infezione e danni alla trachea durante l’immediato periodo post-chirurgico. Anche se rare, alcune complicazioni a lungo termine delle tracheotomie includono stenosi tracheali e fistole tracheoinnominate.